读医随笔 - 第 11 页/共 14 页

小儿乳食停滞 　　小儿乳滞，或夹食，或夹风寒。乳为血质，非寻常药力所能攻。古人用 砂、巴豆，其意深矣。今人不敢用，吾每重用桃仁、山楂于剂中，取效甚捷；甚者加槟榔、牵牛，无不应手。 　　乃有不但不敢用槟榔、牵牛，并讥山楂、桃仁之峻，非小儿弱质所能胜者。然则吾以山楂、桃仁杀人之小儿，不亦多矣乎?有面滞者，加杏仁。且吾家小儿，一遇夹食，即用京都万应散，此乃钱氏方，内有牵牛、巴豆、轻粉、朱砂，每用辄效，未见有损。呜呼!小儿元气几何，若不认证真切，峻药急治，而畏怯尝试，迁延日久，元气漓矣，即神丹其能救耶?人谓小儿脏腑弱，不堪峻药之攻刷，吾亦谓小儿脏腑弱，不堪久病之蹂躏也。只在认证真而已，认证不真，无论峻药平药，皆能杀人。 　　卷五　方药类 　　金银薄荷汤下、金银花薄荷汤下、金银箔 　　钱仲阳《小儿直诀》方中，凉惊丸、五色丸后，有金银薄荷汤下之文。他书引此，每于金银下加“花”字。《绛雪园古方选注》真珍圆下，有金银花薄荷汤下。此方出许叔微《本事方》，原书并无“花”字，是“花”字之为妄增无疑矣。凡此等方，皆治小儿惊痫，与大人痰厥诸病，金银之气，能镇肝逆，薄荷之气，辛散通络，义本昭然，于“花”何与耶?又《颅囟经》治惊牛黄丸方下有云：加金银箔五片。考“箔”“薄”古通用，故败脉之象，有如悬薄，即谓宽散如帘箔之悬也。况金银箔更因其形体之薄而立名，其通用更不仅音之相近矣。 　　窃恐钱、许方中，不但“花”字衍文，即“荷”字亦恐后人附会妄增耳!第相沿已久，不敢定斥为误，姑论而存之。 　　后阅一年，得读《全幼心鉴》，书中极论金银入药之误，谓薄荷家园叶小者，名金银薄荷，“银”字误也。此说虽异，而用意正与予同，是读书细心者也。存以参考。 　　卷五　方药类 　　娑罗果 　　近有以娑罗果治心胃痛甚效。其形如栗，外有粗皮，故俗或名天师栗。此物来自西域，古方少用，本草不载，惟近人赵恕轩《本草纲目拾遗》载之，亦仅言治胃痛心疾而已。嗣读《肘后方》药子一物方，所言形象、制法、主治，一一皆与娑罗果合，且言婆罗门，胡名那疏树子，是字音正相近矣。其主治于心腹痛外，更治宿食不消，痈疽疔肿，毒箭蛇螫、射工诸毒入腹，难产及恶露不止、不下，带下，龋齿各证，外敷内服，均无不效。中国谓之药子，去外粗皮，取中仁，研细末用。《千金方》第九卷，治瘟疫，以药子二枚，研末，水服。是皆前人之所未考也。娑罗树，今京都西山卧佛寺有之。 　　卷五　方药类 　　小柴胡非治疟正方 　　世莫不以柴胡为治疟正药者，以小柴胡汤能治寒热往来之证也。予尝深思此方，乃治寒热往来之方，非治疟之正方也。《金匮》以此方去半夏，加栝蒌，以治疟发而渴者。又曰：亦治劳疟。其大旨可见矣。盖疟之正病，乃寒湿伤于太阳，暑热伤于太阴，二气交争于脊膂膜原之间而发也，其治宜九味羌活加味。又有瘅疟，经谓阴气独绝，阳气孤行，此暑盛于内，微寒束于外，津液耗竭而作也，治宜白虎汤加味。二者一寒一热，皆邪盛之正疟也。小柴胡方中药味，是滋荣以举卫，必荣气不足，卫气内陷，荣卫不和，寒热往来之虚证，始得用之。 　　人参、甘草、黄芩，以益荣清热；柴胡、半夏，以提卫出荣；姜、枣以两和之。故人之劳倦伤气，中气内陷，津液耗竭，卫气滞于荣分而不得达者，得之其效如神，故曰治劳疟也。若近日正疟，皆是寒湿下受，随太阳之经，上入脊膂，内犯心包，暑气上受，入太阴之脏，而内伏膜原，外再新感微寒，暑气益下，寒气益上，遂交争而病作矣。小柴胡虑其助寒，不可用也；若用于瘅疟，又嫌其助燥矣。近有见柴胡无效，或病转增剧，不得其故，妄谓用之太早，引邪入里；又谓升散太过，有伤正气，皆未得柴胡之性者也。《神农本经》柴胡功用，等于大黄，是清解之品，其疏散之力甚微，性情当在秦艽、桔梗之间，能泄肝中逆气，清胆中热气浊气。自唐以前，无用柴胡作散剂者，宋以后乃升、柴并称矣。伤寒邪至少阳，是大气横结而渐化热矣，故以此兼开兼降之剂缓疏之，岂发散之谓耶? 　　卷五　方药类 　　仲景方当分四派 　　昔人谓仲景伤寒方分三大纲：曰桂枝，曰麻黄，曰青龙是也。然此三方，皆隶太阳，何得以该全书之旨耶?窃尝反复《伤寒》一部，其方当分四派：桂枝、麻黄、葛根、青龙、细辛为一派，是发表之法也；理中、四逆、白通、真武为一派，是温里之法也；柴胡、泻心、白虎、栀鼓为一派，是清气分无形虚热之法也；承气、陷胸、抵当、化瘀为一派，是攻血分有形实邪之法也。其中参伍错综，发表之剂，有兼温中，有兼清气，有兼攻血；清里之剂，有兼攻血，有兼发表，更有夹有温里者。变化无方，万法具备。故学人但熟读《伤寒》、《金匮》方而深思之，有得于心，如自己出，自能动中规矩，肆应无穷矣。 　　卷五　方药类 　　阿片体性 　　阿片味苦性敛，苦属火而燥，走骨走血，敛属金而急，行肺行肤，清中含浊，能束人之气，缩人之血。气初得束则势激而鼓动有力，血初得缩则脉松而周运无滞，筋节亦借其束力、缩力，顿觉坚强，故为之神清气爽而体健也。其能止痛，亦以其能束气而缩血故也。其性阴险，中有所伏。其毒力能变化人之血性，使血脉骨髓脏腑之中，化生一种怪气，其形如虫，能使人之性情俱变。盖性情随气血而变者也，虫即血中之灵气也，气血久束久缩，反被困而乏生机，故日久则气短而音粗，血变而色坏，其常苦燥结者，以血气之势力，为烟力所束缩不得宣发，而内积也。脱瘾则气驰而汗出，血散而身寒，筋骨亦为之缓纵而不收，甚至喘咳不止者，以气血惯受束缩，一经松懈，遂涣散颓唐，无以温里而卫表也。治之必用苦燥敛急之品，合行血固气之品，并能搜入骨脉深隐之处，抉其伏气，使其伏气遂渐外泄，正气日渐内充，吐故纳新，渐复常度，乃真断瘾也。常须谨慎，稍有忽略，即易生病，而瘾象复见矣。若气血本虚，瘾又深久，更难断戒，是终身之苦也。 　　卷五　方药类 　　当归 　　当归，辛甘，香膻，大温，入肝，通行气血，开结散郁，壮肝胆阳气，化血脉寒痹。凡寒湿凝滞，筋骨疼痛、拘急，不能得汗者，以此温通之。性虽能润，而血分虚燥、肝胃火冲、晕眩、呕吐、多汗者忌与，以其温升开散也。秦产甘润，川产辛劣。亦能通督脉，达巅顶，以升阳气而辟阴邪鬼魅。 　　卷五　方药类 　　青蒿桔梗柴胡泽泻龙骨 　　青蒿，苦微辛，微寒，清而能散，入肝胆，清湿热，开结气，宣气之滞于血分者。凡芳香而寒者，皆能疏化湿盛气壅之浊热，及血滞气虚之郁热，不宜血虚气亢之燥热也。即茵陈、夏枯、苦梗、柴胡、秦艽之属，皆是。 　　苦桔梗，大苦甘辛而凉，能降能开，入肺，清热，散风，风火菀亢于上焦。故神农主两胁胀痛，本草主咽痛，化斑疹，止咳，解温毒，痈疽排脓，皆火邪菀结之病，宜用苦者。甜梗生津益气，攻近黄 ，而力较薄。 　　柴胡，苦寒清降之品也，入肝胆，清结热，降逆气，疏理肠胃湿热，止晕眩、呕吐，除胁胀，坚痿缓，并无宣发升腾之性。但气清，能燥不能润，燥则近于升散，故温热菀结者宜之，阴虚火亢未合也。其主寒热往来，是疏理湿热结气之功能，清疏营分之结热，不能开发卫分之表邪。而世以治寒湿疟，失之。 　　泽泻，辛麻苦寒，入三焦、膀胱，迅逐水邪。其辛麻能使三焦、膀胱之细络为之开疏，而水得畅下，故渗窍之力甚猛。若无水邪，即伤津液，尤能泄命门真火、下焦元气。夫阳虚水蓄，合桂、附用；阴虚火炽，合地黄用。而桂、附、地黄，不能敌其渗泄之力，每用一钱，且合山萸、五味、木瓜之酸收，至三四剂，即中气不续，下焦如开，古谓过服损目，正以肾津竭而肝气陷也。暂用少许，以为导水、导火之引子。 　　龙骨，土也，而形色象木，其味甘涩，能收敛木气，清利土气，故主肝气犯胃，木土相激，气逆不和诸证。其镇水邪，安心气，皆平肝逆之功也。健脾，涩大肠，皆益土制水之功也。 　　燥涩无润，大致水湿上泛者宜之。 　　卷六　评释类 　　读《伤寒论》杂记 　　三阴三阳者，阳经为阳，阴经为阴，此以外言之也；五脏为阴，六腑为阳，此以内言之也。 　　在外者，又以寒伤营，在脉中者为阴；风伤卫，在脉外者为阳。在内者，六腑又以胃为阳，大肠为阴，膀胱为阳，小肠为阴，胆为更阴也；五脏又以肺为阳，心、脾为阴，肝、肾为至阴也。《内经》以脾为至阴。 　　三阳亦有里证，三阴亦有表证。在表者，无论阴阳，多在足经见证，在里则手足俱有矣。阳明承气，攻大肠非攻胃也，岂有燥屎而在胃耶?太阳抵当，攻小肠，非攻膀胱也；膀胱果有蓄血，当如血淋，而小便不利矣，何得小便利而反大便黑耶?且其证兼见昏昧、谵妄如狂者，心证也；心与小肠脉络相通，故气相通也。 　　陶节庵谓：伤寒至沉脉，如分阴阳。意谓邪在三阳之经者，脉皆浮也。至脉沉，则有三阳之里，与三阴之经矣。然浮而无力无神，乃阴虚之极，比邪陷于里，以致里实者，更属危险。张景岳重论此义，最为有功，正不得谓阴脉皆沉，而浮必无阴也。 　　三阴皆有吐利、四肢逆冷证。盖邪入三阴，非遽入脏也，必先动于腑。寒邪在腑，故变见诸证，若动脏，即死矣。《灵枢》曰：邪中于阴，则溜于腑，是也。且吐属胃，利属大肠，四肢属脾，故邪入三阴，最重脾胃，脾胃不败，邪虽入里，易治也。 　　胆为清净之腑，无出无人，故禁三法。然所谓足少阳证者，以其经也，经气岂无出入耶?若入里，则不必在胆，而在三焦矣。三焦属气，虽不似抵当、承气之有形可攻，而升降调气之法，于胆犹远，于三焦最切，故大柴胡亦加入攻药者，为三焦设也。故丹溪《脉因证治》谓少阳禁三法，亦宜三法。 　　三阴下利，与阳明之燥实对看。三阴大便寒实，即为阴结，三阳下利，即为协热。然则岂无寒利耶?曰：寒利即三阴也。 　　外淫有六，而仲景以伤寒名论。方中行、张隐庵必以三阴三阳属于六气，大谬。谓讲明此书之理，即通于治六气则可耳!然自古及今，未见有此通人也。 　　伤寒邪在表，则分六经；入里，则亦分三焦。吴鞠通谓温病分三焦，伤寒亦何独不分三焦?是矣。而不言在表在里，语欠分晓。 　　少阴一经，赅左右肾，为水火同居。寒邪与水合气，而火为所抑，故脉沉细，但欲寐，阳抑而不得伸也；火抑而又常欲伸，故常有心烦欲吐之象也。或曰少阴入里，即通于心，其心烦者，非即心证耶?不知寒邪果入心，必至昏迷不寤矣，何得尚有烦也?其心烦者，乃下元真火为寒邪所抑，不得抒发，但能一线直上，以扰包络之气也。 　　心不受邪，惟少阴一经不入手，以手厥阴心包络代之。包络者，心之外宫城也。妇人热入血室之证，即男子热入心包之证，验之屡矣。仲景于热入血室，治以小柴胡。叶天士于此证，独忌柴胡，非无见也。徐灵胎讥之，未免孟浪。细思此证，与小柴胡何涉?仲景此方，盖治少阳之热感于心包者，热入心包，身静不欲动，神昏谵语，其邪气实者，亦或躁扰如狂，皆热证也。何以无寒入心包络证也?盖心包虽代心君受邪，究为纯火之脏，与神明之主只隔一间，若寒水贼邪上犯，必是火衰神去，其窜入心脏，致人于死，顷刻间事。故中寒伤心之证，其死极速，不及施救。伤寒之邪，不及中寒之猛，不得遽入心包，必待化热而后熏蒸渐渍，同气相召矣。故有热入血室，无寒入血室；有热入心包，无寒入心包也。非无也，有之则死。如吐利、恶寒、身蜷、四逆、烦躁，即心阳之渐熄也，而况其卒中者耶!大便闭结，亦有潮热、谵语、神昏不识人之证，全与热犯心包无异者，以其皆是热在血分也。当以脉辨之：心包热者，左寸脉必缓而滑；大便闭者，右尺脉必长而实也。又少阴病，咳而下利，谵语者，以火劫汗故也，小便必难；又伤寒脉浮，以火劫汗，惊狂，起卧不安者，救逆汤主之。此二者，皆强汗亡阳之证。汗为心液，心液虚，不能养神故也。大抵谵语，总属于心神迷乱之所致，但有邪气正在包络者，有邪气感动包络者，邪之虚实不同，病之微甚有别。即如肝乘脾，腹满，谵语，寸口脉沉而紧，名曰纵，刺期门，亦以邪气有与心相感者也。 　　伤寒传经，有此经之邪延及彼经者，有前经之邪移及后经者。合病、并病，皆邪气实至于其经也。更有邪在此经，而兼见彼经之证者；邪在阳经，而兼见阴经之证者。邪气未入，证何由见?盖人身经络相通，一气相感，虽有界畔，终难板分。如少阳病，脉浮大，上关上，但欲眠睡，合目则汗，此少阴心证也，心气不任少阳之疏泄而然也。此气之所感，非邪由少阳已入心也。他经此类甚多。气相感者，大抵寒从寒、热从热，寒多感于肺、肾，热多感于心、肝，所谓同气相求也。其与传经证候，虚实微甚之间，自有辨别。有先感而邪因传之者，有先感而邪亦终不传之者，前人于传经之说，刺刺不休，皆未发明及此，岂以浅不足道耶?王勋臣极诋分经之谬，是又但知气之相感，而未知有形之邪气，固各有界畔也。 　　《伤寒》、《金匮》中，每为死证立方，此义最可思。 　　伤寒有证异而治同，如自利不渴属太阴，自利而渴属少阴，皆用四逆温之；有证同而治异，如阳明自利，腹痛者，此内实也，宜下之；太阴为病，下之则胸下结硬矣。究竟同者必有其所以同，少阴渴而用四逆者，以其小便色白，下焦虚寒，太阴不渴，亦以其脏寒也；异者必有其所以异，腹痛宜下不宜下，一能食，一不能食也。读书须从此等处，用心参校，自有会悟，然必先逐条熟读，方可如此；否则抛荒本义，彼此错综，徒乱人意。 　　尝读《至真要论》所谓胜至，报气屈伏而未发也。因思凡治胜气，必宜顾忌复气，不可太过，反助伏气为患也。不然，复已而胜，宁有止期耶?伤寒诸方，有寒热合用、咸辛酸苦并投者，虽曰对证施治，亦未始非顾虑复气之微意也。六经复气，少阳、厥阴二经最甚。《内经》所谓火燥热也。又曰木发无时，水随火也。汗则伤阳，阴盛者寒起矣；下则伤阴，阳盛者热生矣。且或汗之而阳愈炽，下之而阴愈深，以汗药多热，下药多寒也。大法：如火胜治以咸，必佐以甘酸，咸者正治，甘为子气，导其去路，所谓泻之，酸为母法，护其根基，防本气受制之太过也；火之复为水，甘以制水，而酸又泄水矣，故火淫所胜，以酸复之。王注云：不复其气，则淫气空虚，招其损矣。厥旨精微，读《伤寒》者，必须透此。 　　治病必求其本。所谓本者，有万病之公本，有各病之专本。治病者当求各病专本，而对治之，方称精切。薛立斋一流，专讲真水、真火，特治公本者耳!《伤寒》、《金匮》乃真能见病治病，故药味增损，确切不移。读者每于一方药味，须一一从本证来源去路、本经虚实、子母本气、标本胜复上，委曲搜求，确有见地，如自己出，他日自能独出手眼，无俟扶墙摸壁，岂非快事!凡读成方，须先揣摹方前所列之证，再看方中药味主对，如有不协于心，尽可拟改旁注，以俟异日考正。《伤寒》、《金匮》中，有许多今人不能遵用之方，向来注者，皆循例解说，甚或穿凿，求深反浅；惟舒驰远能不讳所疑，然不自任不知，而必诋古人传误，未免讪上。