读医随笔 - 第 10 页/共 14 页

新病兼补久病专攻 　　凡病皆宜攻也，而有时兼补者，以其内虚也。内虚之义有二：一为内之正气自虚也；一为邪气在表，其表为实，邪未入里，其内尚虚也。新病邪浅，加补气血药于攻病剂中，故病去而无余患；若久病正气受伤，邪已内陷，一加补药，便与邪值，而攻药不能尽其所长矣。故华元化、张仲景、孙真人书中，治久病诸方，反重用攻击，不佐以补者，为邪气在里故也。 　　此法率以丸而不以汤者，急药缓服也。待至攻去其邪，里邪势杀，而后以补药尽其余焰，故效捷而亦无余患也。后人识力不及，每谓风寒初起，正气未亏，无庸兼补，更有谓邪气在表，兼补即引邪入里者，往往攻药不得补药之力，邪气纠缠不尽，或攻伤正气，邪转内陷者，其弊由于不识古人急补之义也。及治久病，邪气胶固，反夹杂补药，更有专补不攻，谓正气充足，病自渐瘳者，殊不知邪气盘踞于里，补药性力皆走里而守中，其气正与邪气相值，不能与正气相接也，往往使邪气根株愈牢，坚不可拔，迁延不救者，其弊由于不识古人急攻之义也。大凡攻补兼施者，须详虚处有邪无邪，为第一要义；虚处有邪，则补虚之药，不免固邪矣。此施治之最棘手者。古人补母泻子之法，殆起于此。如肺气既虚，而又有风热或痰饮之实邪，此宜补脾而攻肺，不得补肺与攻肺并用也。 　　卷四　证治类 　　欲不可遏法宜疏肝健脾 　　肾主志，肝主怒，脾主思。凡肝热郁勃之人，于欲事每迫不可遏，必待一泄，始得舒快。此肝阳不得宣达，下陷于肾，是怒气激其志气，使志不得静也。肝以疏泄为性，既不得疏于上，而陷于下，遂不得不泄于下，泄之不止，肾精为肝风煽尽，而气脱矣。治法：酸凉、辛凉清肝之燥，疏肝之郁而升发之，使不下陷；若不应者，是脾虚不能升载肝气也，加健脾以托之。若以苦寒清心，心肝木火之邪一齐下溜，搏于肾阴，愈令勃勃欲出矣。大抵兼升、兼开、兼滋、兼敛，而不可清降也。此证男妇皆有，若湿热盛者，可加苦寒、咸寒以坚之。 　　卷五　方药类 　　石膏性用 　　石膏性寒，理直体重而气清，最清肺胃气分之热。而自仲景青龙、越婢方中用之，后世释本草者，遂谓力能发表。其说谓石膏理直，故能疏表，穿凿极矣。窃尝深体此物必能利湿，仲景方意，盖取其清热利小便也。后读《洄溪医案》又谓石膏能降胃中逆气，吴鞠通又以石膏、半夏治痰喘。其性用不皎然乎!但生用则清热之力胜，熟用则利湿之力胜。洁古增损柴胡汤，用石膏治产后中风，是又培土镇风之药矣。陈修园《金匮歌括》中，水气篇杏子汤方下，亦极论石膏质重性寒，只能清肺胃，镇逆气，去内蕴之热，不能发外感之汗，即或温病有时热气亢逆，肺叶焦满，不得运转，以石膏清之、降之，而肺气遂滋润而汗出者，此亦非发散之功，乃清滋之效也。又疗小儿急惊，用生石膏十两，加辰砂五钱，研极细末，每服一岁至三岁一钱，四岁至七岁一钱五分，是石膏确为重镇清痰之品，少加辰砂，借引导以达于心也。 　　又仲景薯蓣丸下云：欲肥者，加炖煌石膏。是又能令人肥壮也。何者?以其合山药、大枣，能清养脾胃故也。 　　卷五　方药类 　　丹皮不凉(并桔梗) 　　张石顽曰：牡丹皮虽凉，不碍发散也。窃尝丹皮辛膻异常，能通行血分，非性凉之药。 　　盖平而近温者，功用在归、芎之间，而其气沉降，不致不僭，故为良品。 　　王孟英曰：丹皮虽凉血，而气香走泄，能发汗，惟血热有瘀者宜之。又善动呕，胃弱者勿用。此论已略能不 于旧说矣。动呕一层，亦实有之，但物性终非上升者。 　　丹皮之苦，不敌其辛；桔梗之辛，不敌其苦。故二药皆以降为用，而敛散不同矣。 　　卷五　方药类 　　论远志石菖蒲秦艽柴胡 　　昔人谓：读书须从对面看。此语最有意味。远志、菖蒲，书谓开心气，世遂凡于心虚之证，皆避之如砒毒矣。殊不知书谓开心气者，以其味微辛而力缓，止能内开心气，不能外通肤表也。不然，如麻黄、细辛、桂枝者，岂不大开心气，而何以书绝不言之?以其力不止于此也。若以此开心气，是病在心，而药力直致之肤表矣，是不可也。惟远志、菖蒲驯静力缓者，足当开心气耳!且心虚之病，又各不同。如阴虚心燥，是心气已不得阴以养之，其开散已不可支，岂可复以此开之?如阳虚心气为痰水所凌，以致怔忡恍惚者，非以此开散痰水，心气何由得舒?若亦以枣仁、五味滋之，不益之闭乎?秦艽、柴胡退无汗之骨蒸。此语出于东垣，本不足据。然揆其义，亦不过以其苦能入骨，辛凉微散能清泄郁热耳!世遂谓其能发骨中之汗。夫发骨中之汗者，惟细辛、独活可以任之。 　　麻黄、桂枝力迅气浮，尚且不能沉搜入骨，而谓秦艽、柴胡之苦辛凉降，能透发骨气，致之于表而为汗，其谁欺乎? 　　卷五　方药类 　　敛降并用 　　凡治痢疾，用白芍、槟榔、木香、黄连者，此数药皆味极苦涩，性极沉降者也。因痢疾是湿热邪毒，旁渍肠胃细络夹膜之中，苦涩之味能吸而出之，随渣滓而俱下矣。故里急后重用此等药，攻下秽涎而病愈者，肠胃络膜之浊气泄尽也。若用大黄、芒硝，伤正留邪，每至不救；若用粟壳、乌梅，固脱留邪，多成休息，得其一而遗其一也。钱仲阳治小儿惊痫，轻粉、巴豆牵牛并用，一敛一泄，即摄取痰涎而驱下之也。古方此类甚多。 　　卷五　方药类 　　敛散并用 　　凡欲发汗，须养汗源，非但虑其伤阴，亦以津液不充，则邪无所载，仍不得出也。故桂枝汤中用芍药，或更加黄芩；麻黄汤中用杏仁，或更加石膏：匪但意清内热，以为胃汁充盈，邪乃有所附而聚，聚乃可驱之使尽耳!故《伤寒论》有发热自汗而病不愈，以桂枝汤先其时发汗则愈者，充其荣，则卫不能藏奸也。张石顽曰：凡患温热，烦渴不解，往往得水，或服黄芩、石膏等寒药，浃然汗出而解者，肠胃燥热，力不胜邪，寒清助胃生津故也。凡辛散之剂，佐用甘酸，皆此义也。小青龙之五味子，大青龙之石膏，桂枝汤之白芍，最可玩味。 　　卷五　方药类 　　桂枝正治吐血 　　桂枝是温通血脉之为寒闭者。吐血病中，有一种肾寒而元阳虚者，胃寒而中气怯者，皆令血脉不能通畅，遂旁溢而妄行。《内经》所谓血泄者，是脉急血无所行也。其证得节即动，迟速有定期。如妇人月信者，脉既不畅，血盈即倾之而出也。每以桂枝为君治之，应手辄效，章虚谷亦盛称桂枝能通血脉之寒闭也。若咳嗽见血，不因吐出者，尤属寒闭无疑。而世人每谓桂能动血，一见血证，辄循例概禁用桂。误哉! 　　卷五　方药类 　　暴病忌术 　　《伤寒论》霍乱条理中丸后，有脐上筑筑有动气者，去术，加桂。《金匮》水气篇苓桂术甘汤下，有少腹有气上冲胸者，去术，加五味子。世谓动气忌术，以术能闭气也。盖动气上冲者，气之不能四达也。寒水四塞，肾中真气不得旁敷，而逼使直上，故气动也。桂枝、细辛所以散水而通络，使气旁达也。五味子所以敛肺而降逆，使气归根也。若白术，能利腰脐结气，似于证无甚相违，而不知腰脐无结，而忽利之，是欲虚其地以受邪，邪将固结腰脐，上下格拒，肾阳因之扑灭矣。且甘苦能坚能升，津液不得流通，气机为之升提，即有碍于桂枝、细辛之功用也。故吾以为凡遇上吐、下泻，以及以腹急痛、痧胀转筋、晕眩颠仆之急病，又或干呕、噎隔、哕呃之危病，皆以慎用白术为宜。前人谓：动气难诊于脉，当问而知之，亦不尽然。其脉当是圆疾如豆，丸丸不去，时上驰如矢也。 　　按：动气皆因气行有阻，冲激而然。其动有微有甚，总是中热下寒，肾寒肝热，加以上有寒闭，其情更急。凡痰饮停积，以及素患疝瘕，时时冲动者，只是升气相碍也。若误汗、误下、误吐，致气从少腹上冲者，则防暴脱矣。若久病阳微，肾气上越者，其势更难挽回。前人指为肝肾气绝，阴邪上犯，故动气之暴发而危者，总由肾阳骤熄，水精不能四布，寒极化燥，如水成冰，其气上逆，直欲凌犯君火之位故也。人身亦如六合，此时地与四维，气皆闭塞，只得一线直上。辛能开腠理，通气，致津液，故重用桂枝、细辛以开之。白术之忌，盖恶其涩津升气也；汗、吐、下之禁，盖恶其伤津损气也。又按：齿暴长，为髓溢，浓饮术汁即消。魏玉横谓：此即术消肾气之证。非也。齿暴长者，肝肾湿热太盛，火郁风生，故静者动也。术能收摄湿邪，培土镇风，风定，故齿复其坚静之本体矣。是镇肝也，非消肾也。 　　卷五　方药类 　　调经安胎同药之误 　　世传佛手散一方，即当归、川芎二味，谓专治胎动不安，生胎能安，死胎能下，将产又能催生，妊妇常服，可免半产。余十年前，即疑其理，无如世医莫不信用，即名医如陈修园书中，亦盛称之，且间有用之得效者。然余究只敢用以催生，屡施有验，未尝肯用以安胎也。嗣读某名家书，极论世以调经之药安胎之谬，为祸甚烈，乃私幸先得我心矣。近日目睹其祸，爰取而论之。夫安胎本无定药，亦视其妇之体质而已。既孕之后，体质无非血气之寒热虚实两途，故丹溪谓：白术、黄芩为安胎之圣药者，亦举此以明虚寒、实热之两大端耳!然寒亦有实，热亦有虚，总须辨明气血为要。若气寒血实，附子、桂枝可并用，以温气而行血气；气寒血虚，当归、川芎可并用，以行气而补血也。若气热血实，则不免有胀满冲激之虞矣，而可复以芎、归助热而增实乎?气虚血热，更不免腾沸躁扰，缓纵不任而下堕矣，而可复以芎、归耗气而温血乎?故气虚血热胎动下漏者，急用甘寒、苦寒，助以补气生津，使血定而筋坚，力能兜举，其势渐缓；再看有无凝血，于补气清热剂中，略佐行瘀，便万全矣。盖人之子宫，万筋所细结也；筋热则纵弛，寒则坚强。太寒则筋急，而兜裹不密，气散血漏；太热则筋弛而兜裹无力，亦气散血漏。今人之体，虚热居多，故孕后脉多洪滑数疾；若太滑或按之即芤者，多堕，以其气热而血虚也。余于妇科经产，深佩孙真人之训，颇切讲求，用药不拘成例，总从气血、寒热、虚实六字上着想，而于脉象上定其真假，故病无遁情，治未或误也。古人以桂枝汤为妊娠主方，今人以四物汤为妊娠主方，真古今人识力不相及也。至谓胎产百病，均以四物加味，极谬之谈，而百口称述，殊不可解。余见妊妇、产妇外感，致成劳损者，皆此方加味之所致也。 　　卷五　方药类 　　桔梗不能升散 　　李东垣谓：桔梗为药中舟楫，能载诸药上浮于至高之分。当时未曾分明甘、苦，而推其功用，则当属于甘者；若苦梗泄肺，是能泄至高之气，不能升气于至高也。近日着本草者，列其说于苦桔梗条内，谬矣。甜桔梗味甘而静，能升发胃气，故能解百药毒，与葛根相近。后人又谓桔梗能开肺发表。此则甘、苦皆无此功。且诸书并明言咳嗽以苦梗开之，何也?彼盖见苦梗中挟辛膻之气也，而孰知其辛不敌苦耶!故徐灵胎谓：外感作咳，用桔梗、麦冬清肺，便成劳损。可称伟论! 　　卷五　方药类 　　仲景抵当汤丸大黄虫丸 　　时医无术，不议病而议药，无问病之轻重，但见药力之稍峻者，遂避之如虎，而不察其所为峻者，果何在也?故病之当用攻者，轻则桃仁、桑皮，重则大黄、芒硝，再重则宁用牵牛、巴豆，而所谓 虫，虻虫、水蛭、蛴螬，则断断乎不敢一试。何者?其认病、认药皆不真，故但取轻者以模棱了事也。误人性命，岂浅鲜耶!夫牵牛、巴豆等药，直行而破气，能推荡肠胃有形之渣滓，而不能从容旁渗于经络曲折之区，以疏其瘀塞也。 　　故血痹之在经络脏腑深曲之处者，非抵当辈断不为功，而误用硝、黄、牵牛、巴豆，直行破气，是诛伐无过矣。且血痹而破其气，气虚而血不愈痹耶?世之乐彼而恶此者，亦曰虻虫、水蛭有毒耳?牵牛、巴豆独无毒耶?窃以狂夫一得，为天下正告之曰：牵牛、巴豆破气而兼能破血者也，其行直而速，病在肠胃直道之中，而未及四渗，则以此下之愈矣；若血络屈曲，俱有瘀滞，非虻、蛭之横行而缓者不能达也。虻、蛭止攻血，略无伤于气，且其体为蠕动之物，是本具天地之生气者，当更能略有益于人气也，有气则灵，故能屈曲而旁达也。海藏云：妊娠蓄血，忌抵当、桃仁，只以大黄合四物服之，则母子俱可无损而病愈。以胎倚血养，故不得以虻、蛭破血太急也。然胎亦借大气举之，若气虚者，又不如抵当、桃仁加补气药之为稳矣。 　　卷五　方药类 　　大黄泻心汤是实则泻子法 　　《难经》云：虚则补母，实则泻子。此亦互文见义，以明补泻有活法，不必专执本脏也。故常有实泻母而虚补子者。仲景泻心汤中用大黄，却确是实则泻子之义。是火为土壅，湿热菀结胸中，致火气不能遂其升降之用，发为喘满痞结者也。补泻母子，是因本脏不可直补直泻，而委曲求全之法也。凡病须补泻兼到者，不能一脏而两施补泻也，则权母子而分施之。 　　卷五　方药类 　　燥屎与宿食用药不同 　　燥屎为津液耗虚，肠胃枯结，而屎不得下，是阳之有余、阴之不足也；宿食为胃有寒湿，水谷久停不化，是阴之有余、阳之不足也。故仲景用承气治燥屎，以芒硝清热，大黄润燥，而以枳、朴推其气使之下行。若宿食不得熟腐，必以干姜、豆蔻、山楂、麦芽温而化之矣。近医燥屎、宿食不分，每以山楂、麦芽治燥屎，致愈坚而不得下；以大黄，芒硝下宿食，每致洞泄完谷，阳脱而死。此等浅证，尚不能辨治，何以医为?东垣以大便秘结，为血中伏火。此指常秘者言。又有卒秘于春分前后者，亦多因肝阳初升，伏火乍动所致。若卒秘于秋分前后，或夏月久旱暑盛之时，则多属肺气虚燥之故。暑燥既已开泄肺气，而汗多又伤津液，加以口鼻呼吸亢气，遂致肺气不足以下降，津液不足以濡润大肠，是为肺移燥于大肠，与血中伏火无涉。吾每以沙参、蒌根各用两许投之，其效甚捷，不待用血药也。 　　卷五　方药类