皇汉医学 - 第 4 页/共 77 页

能了解伤寒之诊断疗法，悟其真髓，则万病之治，如示诸掌，学者不可泥于章句之末，宜开眼透视，以探其精神也。具体论之，则此书是阐明同一伤寒病侵入，因各人禀赋体质有差，病毒所在之异，发现症状不相等之理由，同时设适应之治法，不损及其体力，使可胜药而驱逐病毒之方术也。其法分太阳、少阳、阳明之三阳，太阴、少阴、厥阴之三阴。其曰阳、曰阴，与后世医家之空言阴阳五行不同。仲景曰：「病有发热恶寒者，发于阳也。无热恶寒者，发于阴也。」所谓阳证者，新陈代谢机能之病的亢进也；阴证者，此机能衰减之病的沉衰也。故阳证者概为实证而易治，阴证者多属虚证而难疗。而太阳者，谓此机能亢进发于体表；少阳者，发于胸腹间；阳明者，发于腹内也。三阴者，皆此机能衰减现于腹内之名称也。太阴为其最轻微者，厥阴为最严重者，而少阴则介乎二者之间也。 　　《伤寒论》依其病势、病位，大别为三阳、三阴之六编，而论列各种病型之肠伤寒，更于各编细论种种之证治，其用意极为周到，证之大小轻重与其治法，网罗无遗。以下顺次讲述之。 　　太阳病篇 　　太阳病之注释 　　太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。(《伤寒论》) 　　【注】 　　吉益南涯氏释曰：「太者，大甚也。阳气盛于表位，谓之太阳。脉浮，头项强痛，此其候也。气盛而血不通畅，故致强痛。发表则不项强、不恶寒、发热、汗出矣。经过日时则传于内。盖表位，气之末也，末气常不足。今气盛甚于其末者，阳气大之状也，因名之曰太阳。」 　　张璐曰：「脉浮者，邪气并于肌表也。」 　　程应旄曰：「太阳经之见证以头痛、恶寒为最确，故首揭之。」 　　成无己曰：「恶寒者，啬啬然而憎恶也，虽不当风仍自然觉寒。恶风者，见风之至则恶，若得居于密室之内、帏帐之中，则坦然自舒也。」 　　丹波元坚氏曰：「太阳病者，表热证是也。盖邪之初感，必先犯表，则正气不畅，并而为热矣。」 　　由此等注释皆可得其一端，然一言蔽之，意谓不论何种病证，若脉浮、头项强痛而恶寒时，得以之为太阳病，而实示太阳病之大纲也。脉浮者，为血液充盈于浅在动脉之候。头项强痛者，头部、项部比于其它体部血液充盈之度强，而为凝滞之所致。恶寒者，将欲发热，而不能发热之征也。是以太阳病者，为病毒集中于上半身之体表，则治之者，用发汗解热药而自汗腺排除之，然病者之体质，各不相同，则处方亦随之而各异也。大凡人之体质，千差万别，若穷极之，则为二大别，其一皮肤粗疏而弛缓，有此禀赋之人，若患太阳病则为脉浮弱、自汗等之症状，以桂枝为主药之桂枝汤治之可也。其一为皮肤致密紧张者，有此体质，若患太阳病则现脉浮紧、无汗等之征候，故以麻黄为主药之麻黄汤疗之可也。太阳病既有此二大别，故今先就桂枝汤及其所从出之诸方讲述之，次及于麻黄汤及其所属诸剂。 　　桂枝汤之注释 　　太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者热自发；阴弱者汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。(《伤寒论》) 　　【注】 　　太阳者，为太阳病之略称。中风者，中于风之意，即现今之感冒也。故所谓太阳中风者，为脉浮、头项强痛而恶寒，感冒之谓也。阳浮而阴弱之阳为外之意，阴为内之意。阳浮而阴弱者，谓脉有浮于外而弱于内之状。「阳浮者热自发；阴弱者汗自出」二句，由脉状而预断热与汗出之词也。啬啬恶寒者，缩缩然怕冷也。淅淅恶风者，淅淅然如沃冷水而恶风之来袭也。翕翕发热者，翕翕然热出也。鼻鸣干呕者，鼻有声而呕恶也。 　　太阳病，头痛，发热，汗出，恶风者，桂枝汤主之。(《伤寒论》) 　　太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤。若不上冲中者，不可与之。(《伤寒论》) 　　【注】 　　太阳病者，可专发表，不可下也。医误下之，因反动而致气上冲者，可与桂枝汤降其上冲之气，非其候者不可与之。气者，触于五官而无形，然有活动力，此所谓气，即神经作用之意。上冲者，《方机》中云：「凡上冲者，非上逆之谓，气自少腹上冲胸者是也。」 　　如是，则气上冲者即发作的上走性神经证之谓，此是上冲之剧者。其有缓者，非必自少腹而上冲于胸，只为上冲之应，而但现头痛耳。前条之头痛即是也。 　　太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。(《伤寒论》) 　　【注】 　　三日云者，自患太阳病经过三日许之意。发汗者，桂枝汤证而误以麻黄剂发汗也。吐者，太阳病不可吐，复误吐之也。下者，为不可下而下也。温针者，太阳病当汗解，古代民间疗法烧针加于体表而劫热也。以上诸疗法，因均为误治，故病仍不解也。此为坏病，谓因上之误治而使病证颓废之意。所谓与桂枝不中与者，如此病证，既然颓废，已无桂枝汤证之理，则不宜再与此方也。知犯何逆者，应研究是否汗剂之逆治、吐剂之逆治、下剂之逆治、抑温针之逆治，须审其误治之经过也。「随证治之」与「随证而治」二语似同而实异，不可不辨。「随证而治」者，以每一独立症状为目的而施治。「随证治之」者，以各证相关连者为目的，而行治疗者也，二者不可不辨。例如脉浮弱、头痛、发热、汗出、恶风、鼻鸣、干呕之际，以脉浮弱，或头痛，或发热，或汗出，或恶风，或鼻鸣，或干呕，每一症状为目的而治之者，即为随证而治者也。以脉浮弱、头痛、发热、汗出、恶风、鼻鸣、干呕之所有症状为目的而施治者，即随证治之也。二者之间，大相径庭。 　　桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热，汗不出者，不可与也。当须识此，勿令误也。(《伤寒论》) 　　【注】 　　解肌者，和解肌肤之意。桂枝本为解肌，谓桂枝汤为本来和解肌肤之方，暗示与麻黄汤纯为发汗之剂功效不完全相同也。故于次句脉浮紧，发热，汗不出，即当用麻黄剂而使发汗者，断言不可与此方。此为桂枝、麻黄应用上之重要鉴别点，故复申言，当须识此，勿令误也。大书特书，以示警告。尾台榕堂氏云：「若其人脉浮紧，发热不汗出，则宜用麻黄汤。是证而烦躁，或渴者，宜用大青龙汤。」可谓有识矣。 　　太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。(《伤寒论》) 　　【注】 　　当太阳病之有桂枝汤证，与适方桂枝汤，其烦当即可解，而反不解者，先刺风池、风府，再与桂枝汤即可愈矣。所谓风池、风府者，《甲乙经》云：「风池之两穴，在颞颥之后，发际之陷中。风府一穴，在项之发际之上一寸，大筋宛宛中。」故可知风池在颞颥后头缝合部，风府在左右僧帽肌停止部之中央。然何故必刺此三穴？乃因本条之病证为太阳病，则本为脉浮，头项强痛，恶寒之证，而头项所以强痛，既如前述，头项部比他部充血为甚。若其充血更达于高度时，虽与桂枝汤，因阻止药力而烦不解，故刺此三穴，使郁滞之血液流通，除却阻止药力之原因，然后药力可奏效也。 　　太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。(《伤寒论》) 　　【注】 　　外证未解者，头项强痛、恶寒等症状未全去之谓也。 　　太阳病，外证未解者，不可下也，下之为逆，欲解外者，宜桂枝汤。(《伤寒论》) 　　【注】 　　为逆者，为逆治之意，而明非正治也。欲解外者，欲治外证之义也。 　　太阳病，先发汗不解而复下之，脉浮者不愈。浮为在外而反下之，故令不愈。今脉浮，故知在外，当须解外则愈，宜桂枝汤。(《伤寒论》) 　　【注】 　　「太阳病，先发汗不解」一句，意谓此太阳病宜用桂枝汤，误以麻黄剂发汗，故不愈。而复下之者，不宜泻下之太阳病而以泻下，一再误治，故特加「复」字也。脉浮者不愈云者，凡呈浮脉者，病在外，即在表之候，宜发表为正当，而反与以泻下，以致不愈之意也。今脉浮，更经再三之误治，仍见脉浮，可知病尚在外，即在表，故当用发表剂治其外证，即可愈也。其发表剂，宜用桂枝汤也。 　　病人藏无他病，时发热，自汗出。不愈者，先其时发汗则愈，宜桂枝汤。(《伤寒论》) 　　【注】 　　藏即内脏，诊病者内脏无病，则其病必在表。有此表病而时时发热，自汗出，久不愈者，于其发热、自汗出以前发汗即愈，宜用桂枝汤。 　　伤寒不大便六七日，头痛有热，小便反赤者，与承气汤。其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗。若头痛者，必衄，宜桂枝汤。(《伤寒论》) 　　【注】 　　本条之前半，论桂枝汤证与大承气汤证之鉴别法，甚重要也。盖大承气汤证与桂枝证俱有头痛、有热，大相疑似也。大承气汤证者，里证，即于消化管有急性炎证，影响于头脑而头痛，走于外表而发热，则其小便必为赤浊。反之，桂枝汤证者，表证，即病专在体表，主证为头痛、发热，内脏无变化，则决不呈尿变，常澄清也。又后半云若头痛者，谓头痛有热，小便清，其头痛若剧者，必衄血。此证宜用桂枝汤也。今推究其理，既如前述，此头痛为太阳病本来之病势，上于头项部，充血颇甚，血液难以畅流，若此充血达于极度时，血压亦随之亢进，突破抵抗力最薄弱之筛骨蜂窝部而外走，则为衄血。故既衄血后，血压降低，血液比较的得以流畅，对于头痛与其它症状反有良好之影响。此际与桂枝汤，恰如刺风池、风府后，除去阻止药力之原因，则桂枝汤能尽量发挥其能力，故头痛、衄血等皆得治之也。 　　伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。(《伤寒论》) 　　【注】 　　伤寒，医下之者，谓医误与下剂，续得下利者。下剂之药力虽尽，下利尚不止也。清谷，谓完谷下利之无粪臭者。当救里者，宜止泻之意也。清便自调者，谓便通如平常。当救表者，当发表之意也。 　　伤寒大下后，复发汗，心下痞。恶寒者，表未解也，不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。(《伤寒论》) 　　【注】 　　伤寒有桂枝汤证时，用大泻下或以麻黄剂发汗，均为误治。于此误治之后，成心下痞、头痛、发热、身疼痛、恶寒者，虽有心下痞，表证未去者，不可先攻其痞，须先发表去其表证，而后可攻痞。发表宜用桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤也。 　　前条是述四逆汤证与桂枝汤证之合并，常法则宜先表而后里。然有下利清谷，里证亦不可忽视，故宜先用四逆汤而后用桂枝汤也。本条为桂枝汤证与大黄黄连泻心汤证之合并，而心下痞非如下利清谷之危急证，则循常法先用桂枝汤，而后用大黄黄连泻心汤也。 　　阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。(《伤寒论》) 　　【注】 　　本条为阳明病与太阳病之合并证。脉迟为阳明病之脉证，汗出多者，为二者共有之证。然微恶寒者，非阳明证而为表证也。因此知表证尚存，所以用桂枝汤也。虽然，此病证本来为阳明病，而兼太阳病者则用桂枝汤者，为一时之处置。若表证全去，仍宜以大承气汤治阳明证也。 　　病人烦热，汗出则解。又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者宜下之，脉浮虚者宜发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤。(《伤寒论》) 　　【注】 　　病者烦热，即为热烦闷，因汗出一旦轻快，后又发作如疟，于日暮时发热者，自表证直转属于阳明也。若脉实者，可与大承气汤下之。脉虚浮者，宜以桂枝汤发其汗也。尾台氏曰：「病人烦热云云。此证虽脉虚浮，恐用桂枝二麻黄一汤为佳。」此见甚是，处方之际宜留意之。 　　太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。(《伤寒论》) 　　【注】 　　仲景曰：「太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。」则太阴病者为呕吐、下利、腹痛病证之名称也。本条之意，谓以下利病而脉浮者，发汗则愈，其发汗宜用桂枝汤也。 　　下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。(《伤寒论》) 　　【注】 　　本条是述阴证之四逆汤证与阳证之桂枝汤证合并处，即下利腹胀满者，四逆汤证也；身体疼痛者，桂枝汤证也。而下利腹胀满者，重证，故先用四逆汤治之；身体疼痛者，轻证，故后以桂枝汤治之也。 　　吐利止，而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之。 　　下利后，身疼痛，清便自调者，急当救表，宜桂枝汤以发汗。(《伤寒论》) 　　【注】 　　二条虽俱说以桂枝汤治下利后身疼痛，然不独限于下利后也。不拘任何之身疼痛，其证存在，悉以桂枝汤为主治可知矣。 　　产后中风，续数十日不解。头微痛，恶寒，时时有热，心下闷，干呕，汗出，虽久，阳旦证续在者。(《金匮要略》) 　　求真按：「阳旦者，桂枝之别名也。」 　　【注】 　　产后患感冒，虽经过数十日未愈，头微痛，恶寒，时时发热，胃部苦闷，干呕者，虽感冒后经过颇久时日，桂枝汤证依然存在者，则宜仍用此方也。 　　桂枝汤方 　　桂枝、芍药、生姜、大枣各9克，甘草6克。 　　上锉细，以水二合五勺，煎成一合。去滓，一日分三回，温服。 　　桂枝加桔梗汤方 　　于桂枝汤中加桔梗6～9克。煎法用法同前。 　　【主治】 　　桂枝汤证而有咽喉痛，或有黏痰，难以咯出者，或有化脓证者。 　　本方虽为吉益东洞翁之创方，实合仲景之桂枝汤、桔梗汤、排脓汤三方而成者也。 　　桂枝加半夏汤方 　　于桂枝汤中加半夏6克。煎法用法同前。 　　【主治】 　　治桂枝汤证中有咽喉痛或咳嗽者。本方本于仲景之桂枝汤、半夏散及汤之方意，合此二方而成者也。 　　桂枝汤之腹证 　　由余之经验，芍药、大枣、甘草之证，必诊得肌肉之挛急，而就中成游离状态之腹直肌最能明确触知之。故若认为此肌肉挛急时，以之为三药应用之目标，以此肌之挛急称为三药之腹证。然含此三药之桂枝汤证亦有腹直肌挛急之现象，则此三药之腹证即不能不谓为此方之腹证也。但如桂枝汤证，非瘀血性之腹直肌挛急，必现于右侧，而左侧不全挛急，即或挛急，亦较右侧为轻，而于气上冲之际，亦必沿右侧而发而左侧不见矣。 　　上说纯属理论，于实际上本方似当遵仲景所论，以脉证、外证为依据而应用之，不问腹证亦可，然不可先有成见也。 　　先辈之论说治验 　　《方机》本方条曰：「头痛、发热、汗出、恶风者，正证也。头痛一证，亦当投以此方。若由咳嗽呕逆而头痛者，非此方所治也。恶寒、鼻鸣、干呕者，外邪之候也，此方主之。脉浮弱，或浮数而恶寒者，证虽不具，亦当用此方。浮数、浮弱者，盖桂枝汤之脉状也。」 　　汗、吐、下之后更增一证。发热、汗出、身疼痛者，犹当用此方。若脉浮紧而疼痛者，则非此方所治也。 　　《成绩录》曰：「一小儿外袭衄血，门人某与麻黄汤，衄益多。先生诊之，与以桂枝加桔梗汤，兼用黄连解毒散而愈。」 　　求真按：「用桂枝加桔梗汤，恐桂枝汤证之外，尚有咽喉痛也。用黄连解毒散者，恐单用桂枝加桔梗汤之治衄血之作用，犹感不足故也。」 　　《方舆輗》曰：「痢疾初起，脉浮而有表证者宜发汗。《论》曰：『太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。太阴病，脉浮者，当发汗，宜桂枝汤。』当以此二条为治利之准则。…吾国近来古医方流行，痢疾专用葛根汤，可谓医道阐明矣。虽然，此说一起，时医遇痢疾初起，辄不详察其脉证，概用葛根汤者，亦未必对也。盖此证初起，有当发汗者，有不当发汗者。其当发汗者，有桂枝证、葛根证，岂宜一律固定乎？当发汗者，宜从太阴病脉浮云云条。又当下者，本少阴病自利清水云云条而治之。」 　　《生生堂治验》曰：「一妇人患下利数年，不进食，形体羸瘦，肌肤甲错，不能起卧。医时以参、附、诃、罂之类治之。先生诊之曰：「《百合篇》所谓见于阴者，以阳法拯之者也。」乃与大剂之桂枝汤，使覆而取汗，下利止。更与百合知母汤，以谷食调理之，渐渐复原。」 　　《类聚方广义》曰：「桂枝汤者，盖经方之权舆也。《伤寒论》资始于桂枝汤，杂病论发端于瓜蒌桂枝汤，必非偶然也。此书亦列以桂枝汤，为众方之嚆矢。仲景之方凡二百余首，其用桂枝者，殆六十方，其中以桂枝为主药者，垂三十方，可见是方亦比其它诸方变化为最多也。」 　　桂枝之医治效用 　　《肘后百一方》曰：「治卒心痛方。」 　　桂末或干姜末，并二药，亦可独用。以温酒服方寸匕，须臾六七服则瘥。 　　心腹胀痛，短气欲死，或治已绝之方 　　桂三两，水一升二合，合煎八合，顿服之。