曹氏伤寒金匮发微 - 第 17 页/共 23 页

此营虚证也，营虚则虚阳浮于上而头面赤，浊阴滞于下，浮阳吠之，则为下得者，大便欲行而气滞也，此证当便脓血，但证由劳倦崦见，即属虚寒。当用桃花汤经温中去湿，或用四逆理中，而非实热之白头翁汤证，阳气浮于上，则心中热痛，自烦发热，浮阳吸肾邪上僭，则当脐跳动，此与发汗后欲作奔豚同，脉弦者，阴寒上僭之脉也，此尽心阳虚而卫气上冒之证，故曰为心藏所伤，法当用桂枝以扶心阳，甘草、大枣以培中气，桂枝加桂汤，茯苓桂枝甘草大枣汤，正不妨随证酌用也。 　　心死脉浮之实，如麻豆，按之益躁疾者死。 　　心脉之绝内经云，但钩无胃，谓如带钩之坚守，数急而不见柔和也，此云浮之实，如麻豆，即以坚实言之，按之益躁疾，即以数急而不见柔和言之也。 　　邪哭，使魂魄不安者，血气少也，血气少者属于心，心气虚者，其人则畏，合自欲眠，梦远行而精神离散。 　　魂魄妄行，阴气衰者为颠，阳气衰者为狂 　　邪哭，当从黄坤载作邪入，陈修园谓如邪所愚而哭，此望文生训之过也，表邪乘里，必从其虚气少则卫虚血少，则营虚，营卫两虚，则外邪从皮毛肌腠而入，一日使人魂魄不安者，不过言梦寐之不安，原不指肝肺二藏言之心为主，血之藏而主脉营气之环周应之，故血气少者属于心，心气虚，则中馁，故善畏，神魂不宁，故合日即梦远行而精神离散，魂魄妄行，譬之釜下薪火，将灭烟胜而烟飞，将一散而不要收也，此证正虚为重，外邪为轻，治此者朱砂以镇之，枣仁以敛之，熟地潞参当归以补之，而又加远志以化痰，半夏以降逆，秫米以和胃，或者十活四五，否则积之既久，虽不即死，为癫、为狂将成痼疾矣（太阴无阳气，则脾藏聚湿成疾，痰蒙心窍是为癫，阳明无阴气，则肠胃积燥生热，热犯心包是为狂） 　　脾中风，翕翕发热，形如醉人，腹中烦重，皮目润润而短气，始病尽即伤寒太阳篇系在太阴之证也，翕翕发热，形如醉人，此即太阳篇翕翕发热，鼻鸣干呕之桂枝汤证，腹为足太阴部分，风中脾藏，里湿应之，风湿相搏，故腹中烦重，风淫于上，吸水湿上行，肺气为之阻塞，故皮目润润而短气，此证湿邪不流关节而入于里，轻则为风湿，重则为风水，风邪吸于上，则湿邪壅于腹部而不行，非去其上之所吸，则下部之壅湿不去，寓意越婢加术汤亦可用也。 　　脾死脉,浮之大坚，按之如覆杯洁洁状如摇者死 　　脾脉之绝，内经言但代无胃，而不举其形状，此言浮之坚，按之如覆杯洁洁，即但代无胃之的解也，浮取似实，重按绝无，或如杯中酒空，覆之绝无涓滴，或忽然上出鱼际，忽然下入尺部，初如摇荡不宁，继乃卒然中绝，后人所谓雀啄脉也。 　　趺阳脉浮而啬，浮则胃气强，啬则小便数，浮啬相搏，大便则坚，其脾为约，麻仁丸主之（麻仁丸方，麻仁二升，芍药半斤，大黄去皮一斤，枳实半斤，厚朴一斤去皮，杏仁一升去皮尖熬别作脂，上六味，末之炼蜜和丸，桐子大，饮服十丸，日三服，渐加以知为度） 　　此条见伤寒阳明篇，趺阳脉在足背为胃脉之根，浮则胃气上盛，啬则阴液下消，胃热盛而小便数，乃见浮啬相搏之脉，搏之为言合也（搏，合也，义如搏沙为人之搏，书合两为一也，今本皆误搏，搏之为言掣也，义如搏而躏之之搏，按之交义，殊不可通，今订正之）胃液日涸，遂成脾约，此脾约麻仁丸方治，所以为阳明证也。 　　肾著之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷淫，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘草苓术汤主之 　　甘草干姜茯苓白术汤方（一名肾著汤） 　　甘草、白术各二两干姜、茯苓各四两 　　上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温 　　由肾达膀胱，为水道所自出，古人谓之下焦，西医谓之输尿管，故有谓三焦有名无形者，不特与内经不符，求之仲师意旨，亦然未合，此可见汉以后医家无通才也，即以肾著一证言之，仲师言其人身体重，腰中冷，如坐水中，反不渴，小便利，饮食如故，病属下焦，身体重，为水湿泛滥渗入肌肉，肌肉著湿，故体重，腰中冷，如坐水中，形如水肿，则寒湿壅阻，寒水之藏也，水气阻于腰下，则津不上承而当渴，小便当不利而反见口中不渴，小便自利，里藏无阳热，则小便色白，不言可知，日饮食如故，病在下焦者，明其病在水道，原其得病之始，则以身劳汗出，里衣冷湿，久久得之，尽上焦在胸中，西医谓之淋巴斡，为发抒气水作汗之枢机，汗出而里衣沾渍，则毛孔闭塞，而水气内积，下注寒水之藏，则腰以下冷痛，水道难通于下，而水之上源不能化气外出，则积日并僭于下，输尿管不能相容，水乃溢入腹部与湿并居，故黏滞不下利而腹重如带五千钱，师主以甘草干姜茯苓白术汤者，作用只在温脾去湿，尽以腹为足太阴部分，腹部之寒湿去，不待生附走水，而腰部当温也。 　　肾死脉之坚，按之乱如转丸，益下入尺中者死 　　肾脉之绝，内经云但石无胃，此云浮之坚，坚者实也，曰按之乱如转丸，益下入尺中，是躁疾坚硬，动至尺后而无柔和之象也。问曰，上焦寒，善噫，何谓也，师曰，上焦受中焦气，未和不能消杀，故能噫耳，下焦寒即遗溺失便，其气不和，不能自禁，制不须治久则愈。 　　此节发端，原有三焦竭部四字，当是编书旧标目，传抄者误入正文耳，但竭字亦不可解，上焦在胸中为发抒水气之统枢，上焦竭，则淋巴斡乳糜不足，胸中当热，不当云善噫，下焦水道涸，则大便当硬，不当云遗溺失便，经下节三焦热观之，竭字当为寒字之误，尽寒入胸中，胃底淬藏吸收小肠水液为上焦，寒气所压，不能发抒而留于中脘，胃寒不能消杀，故善噫，噫者，气从咽中出，哑哑有声，时兼有食臭，之谓下焦合肾与膀胱，下焦水寒，即遗溺失便不能自禁，此证正需四逆理中，然则仲师所谓不须治久则愈者，亦谓不须治上下二焦，非谓不治中焦也，善读书当自悟之。 　　师曰,热在上焦者因咳为肺痿，热在中焦者，则为坚，热在下焦者则尿血，亦令淋闷不通，大肠有寒者，多骛溏，有热者便肠垢，小肠有寒者，其人下重便血，有热者必痔。 　　胸中发抒水液之枢，不能自行发热，所谓上焦热者，要为大肠燥实而移热于肺，此所以因咳为肺痿也，故澡痿独取阳明热在中焦，中焦为脾与腑吸收水液之处，水液为胃热所夺，自汗过多，则胃以燥而便难，下焦由肾接膀胱，膀胱两旁为血海，热入胸中则尿血，热留精管，败精阻之，则淋闷不通，大肠寒则便溏，热伤血络，则便脓血，然亦有水寒血败，而便脓血者，桃核承气汤证，正不当与桃花汤证同治也，小肠之端为十二指肠，胆汁最燥，胆汁不足，则小肠寒而下重，便血，先言下重，后言便血，此即先便后血之黄土汤证也。 　　小肠有热，则湿热注于大肠，壅阻肛门，乃病痔疮，此证唯枯痔散最神效，方用白砒煅尽白烟，研末一钱，枯凡二钱，乌梅炭研末一钱，朱砂三分和研，手指蘸药敷痔头，然之，一日二次，五六日出臭水，水尽痔枯，重者不过半月，可以全愈。 　　问曰病者积有聚，有杀气，何谓也，师曰，积者，藏病也，终不移聚者，腑病也，发作有时，展转痛移，为可治，杀气者胁下痛，按之则愈，复发为杀气。 　　腹中阻滞之病，大概有三，积为藏病云者，心积伏梁，肾积奔豚，肝积肥气，肺积息贲，脾积痞，气是也。然师以为终不移，似不可以概奔豚，奔豚之病，有痞块从少腹上冲心下，但痛定后仍在少腹，是终不移也，然奔豚一证，得自惊恐，要为肝肾两经病，正不当以肾积名之，心下之伏梁为予所亲见。至如中脘之痞气，左胁之肥气，在胁之息贲，皆未寓目，大抵久留不去之病，必非可以急攻者，加味平胃散，至为平稳（苍术、陈皮、厚朴、甘草、扁豆、小麦炒、大麦芽、川芎各五钱，沉香、木香各一钱，大黄二两）每服药末三钱，尽汤送下，须于黄昏时不进晚餐服之，明早大便，必见恶物，一月可愈，一切加减法，在陈修园时方妙用中，聚有血，有痰，有气，有水，一时凝闭不通，则聚而为痞，发则展转痛移，痰则痛在心下，血则痛达少腹，随其实而泻之，则其病易愈，故曰可治杀气为食滞，食滞者当在脐下，此云胁下痛者，误也，按之则小愈，更发则仍痛，此证服饭灰即愈，陈修园不知馨为杀字之误，乃以为馨香之馨，亦可笑已。 　　诸积大法，脉来细而附骨者乃积也，寸口积在胸中，微出寸口积在喉中，关上积在脐旁，上关上积在心下，微下关积在少腹，尺中积在气卫，脉出左积在左，脉出右积在右，两出积在中央，各以其部处之。 　　积为阴寒之证，故脉细而沉，曰在寸口，积在胸中者则寸口脉沉迟之胸痹证也，曰微出寸口积在喉中者，则妇人咽中如炙，衡之半夏厚朴汤证也，曰关上积在脐旁者，则绕脐痛，脉沉紧之寒疝证也，曰上关上积在心下者，则心积伏梁之证也。曰微下关积在少腹者，自非肾积奔豚证，即瘀血在少腹不去也，曰尺中积在气卫者则妇人经候不匀，气卫急痛之证也，曰脉出左积在左，脉出右积在右，脉两出积在中央者，谓所病部分不同，而脉之部分处之，即内经上附上中附中下附下之义也。 　　痰饮咳嗽病脉证治第十二 　　问曰，夫饮有四，何谓也，师曰，有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。 　　问曰，四饮何以为异，师曰，其人素盛，今瘦，水走肠间，涩涩有声，谓之痰饮，饮后水流在齐下，咳唾引痛，谓之悬饮，饮有水流行归于四肢，当汗出而不汗出，身体重，谓之溢饮，咳逆倚息，不得卧，其形如肿，谓之支饮。 　　首节先辨四饮之名，次节进求四饮之义，水与津液并居，则为痰饮，痰粘肠膈，水湿流入痰囊，倒悬肠间，则为悬饮，水溢四肢，则为溢饮，水痰为卫气上激支撑胸膈则为支饮，是为四饮定名，夫所谓痰饮者，太阳寒水，失于开泄，外不达于皮毛，内不行于下焦，于是留积成痰，人体水分与血分平均则盛，水气不达于皮毛肌腠，血肉中水分不充则瘦，故病痰饮者，往往系盛而今瘦，水痰下注大肠，则漉漉有声，此肺病延入大肠之证也，所谓悬饮者，水至中焦，阳气不足，不能直达下焦，于是结于胁下而病支满，咳则痛引胸胁，此下焦不通之证也，所谓溢饮者表汗不泄，与太阴之湿混杂，即身体为之疼重者，脾阳不运，肌肉为水气所痹也，水流四肢，则四肢肿，谓水从中道外溢也。所谓支饮者，卫气从下上逆，支撑无已，故咳逆倚息不得卧，表里水气壅塞，故形如肿，此则四饮之义也。 　　水在心，心下坚紧，硬短气，恶水不欲饮，水在肺，吐涎沫，欲饮水，水在脾，少气身重，水在肝，胁下支满，嚏而痛，水在肾，心下悸。 　　心为君主之官，居清阳之位，诸藏可以有水，而心藏不当有水，所谓水在心者，直以水气凌心言之，水气不能作汗外泄，内陷中脘，则心下坚硬而短气，恶水不欲饮者，心阳被遏而中气寒也，肺主皮毛，卫气充则太阳寒水，外泄皮毛而为汗，卫气虚，则太阳之气留于胸中为水，胸中阳气蒸化乃一变而成似痰非痰之涎沫，吐之不已，津液日耗，乃欲饮水，水入不化，涎沫益多，脾主一身肌肉，而为湿藏，水湿混杂，伤及中气，故少气而身重，肝脉布胁，胁水在胁下，故曰水在肝，太阳之脉夹脊抵腰中，与三焦水道并行，中焦水道瘀积，则胁下支满，胁下为寒水之藏，水道痞结，故嚏而痛，其实病不在肝也，肾水上泛，水气凌心，故心下悸，是谓五藏饮。 　　夫心下有留饮，其人背寒，冷如掌大，留饮者，胁下痛引缺盆，咳嗽则辄已，胸中留饮，其人短气而渴，四肢历节痛，脉沉者有留饮。留饮之来源不同，证情则往往相类，阳气痹于外，则水邪停于里，此其握要之区，不可不察也，大抵病之所由成，莫不起于形，寒饮冷，形寒者当发汗，汗出太过，内藏燥实，是病阳明，汗出不澈，即为留饮，饮冷者，中气先病，水陷于胃与大肠，转为濡泻，是病太阴，水气停蓄上膈，亦为留饮，以手入冷水浣濯，亦多病此，为其阳气痹也，以上二端，病根皆中于太阳，太阳阳气微，则汗溺俱少，始则水停心下，当胃之上口，久留不去，寒气遏其心阳，甚则为心痛澈背，背痛澈心之乌头赤石脂丸证，轻则背冷如掌大，而为小青龙汤证，夫饮入于胃之水液，由脾阳从小肠吸收（此脾藏，西医谓之淬，胰液所出）上输胸中是为中焦，由胸中散布皮毛是为上焦（二焦皆上行，散布不尽之水液，还入内藏，伤寒所谓津液还入胃中）由肾走膀胱，是为下焦，下焦不通，则留积胁下，水停腰部，而痛引缺盆（缺盆，俗名琵琶骨，在肩骨齐颈处）咳嗽则痛不可忍，故欲咳而辄，短气，水在胸中，津液不得上承，故渴（必喜热饮）水不循三焦，故道下行，乃流溢四肢，而历节痛，此为当发汗之溢饮证，于麻黄加术为宜，水寒不得阳热之化，其脉沉弦，故曰脉沉者，有留饮，若脉不见沉而浮，则犹为风湿证耳。 　　膈上病，痰满，喘咳吐发则寒热背痛，腰疼，目泣自出，其人振振身润剧，心有伏饮。 　　伏饮之证，以痰满喘咳为见端，一触外寒，即突然呕吐涎沫，寒热交作，背痛腰疼，呕吐剧时，目泪并出，全身润动，所以见寒热者，伏饮本起于太阳，加以新寒，则太阳标本同病，太阳之脉在背，夹脊抵腰，以呕吐牵动经脉，故疼痛，气并于头，故目泣自出，阳衰气弱，故全身振振润动，今之医家，动以润动为肝风，殆不然也（按此证仲师不出方治，似真武汤加五味干姜细辛，未知然否） 　　夫病人饮水多，必暴喘满，凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气，脉双弦者，寒也，皆大下后，里虚，脉偏弦者，饮也，但中阳本虚，饮水过多，未易消解，于是停积心下，卒然而病喘满，此不惟病人为然，凡胃气素虚者，皆是水在心下，甚则目眩而心悸，譬之履危崖而俯百尺之深渊，即懔然，而怵惕其或未甚，肺中吸入之气，亦必因有所格而见促，譬之当炎暑而处无风之密室，必变然而不怡惟见象，如此尤当辨之于脉，脉双弦为寒，即为大下后里虚，附子理中汤证，偏弦为饮，为小青龙及苓甘五味姜辛半夏汤证，但此节特举崖略言之，当见纳杀少而饮酒多者，往往病此，尽酒标热而本寒，酒性一过，悉成寒水，故病停饮，又有身弱多眠者，亦往往病此，尽卧者，阳气停太阳之气内伏，必聚而为湿，久久成痰，亦病停饮，固知治病者当观其通，幸无泥仲师之言而不为隅反也。 　　肺饮不弦，但苦喘短气，支饮亦喘而不能卧加短气，其脉平也。 　　肺饮支饮，一在胸中，一在膈间，心下留饮在胸，未及中下二焦，故曰肺饮，上有湿痰之凝互，下有太阳标热之支撑，故曰支饮，惟仲师俱谓其脉不弦，所以不弦之故，前人未有议及之者，陈修圆黄坤载并谓金能制木，此术家之言，非必为仲师意也。尽肺为水之上源，水气积而不降，但见吸入气短，寒湿犹未甚也，肾藏虚寒，寒水上逆，乃见弦脉，肺饮在上而不在下，故其脉不弦，此苓桂术甘汤及肾气丸之证，但利小便而即愈者也，而支饮胸胁支满视此矣，凡支饮眩冒之宜，泽泻呕吐不渴之宜小半夏汤，卒呕吐，膈间有水，眩悸者，宜小半夏加茯苓汤，一切导水下行者视此矣，尽二证初起，皆在阳位，未涉阴寒，故其脉不弦者，特为始病而言，未可据为成例，若执此而求之，则后文咳家脉弦为有水，十枣汤矣，设谓支饮不涉阴寒，则后文之咳而胸满者，与冒而呕者，不当用苓甘五味姜辛汤及苓甘五味姜辛半夏汤矣，要知凡饮皆始于肺，以失治而寝成支饮，支饮失治，由胸下胁，转为悬饮，胁下固厥阴脉络所在，而实为少阴之藏，水道出焉，水结胁下，肾藏乃寒，下焦寒甚，生附子亦当加入，然后欢仲师温药和之之训，为大有深意也，独怪今日市医，遇当用姜辛之证不过五六分而止，曾亦念烧薰条之无以洁水而宣防之功不立乎。 　　病痰饮者，当以温药和之 　　近日市医，动以不凉不热为温药，是不然，仲师云，病痰饮者，当以温药和之，究为何等药味，此不可不辨也，据本篇云，加干姜细辛以治咳满，又云，细辛干姜为热药，服之当遂渴，渴反止者，支饮也，可知此节所谓温药，即后文所谓热药，又按太阳篇真武汤后所列加减法，咳者加五味细辛干姜，益可信温药之为细辛干姜矣。 　　心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主这（苓桂术甘汤方，茯苓、桂枝、白术各三两，甘草二两，上四味以水六升，煮取一三升，分温三服，小便则利） 　　夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之（肾气丸方见妇人杂病） 　　此二节为支饮，脉平，肺饮，不弦者，出其方治也，夫胸胁支满，属手少阳三焦，三焦水道不通，乃病支饮，目眩者，水饮上冒而眩晕不定也，起于心下由胸达胁，卫气上逆，喘不能卧，故曰支饮，下焦水道不通，肺藏吸入之气不能顺受而痛短气，故曰肺饮，仲师所出方治，皆用苓桂术甘汤者，则以饮邪初起，水气仅在三焦而不及水藏，故但扶脾藏以通阳气，使上焦气散，无吸水之力而水道自通，水道通而饮邪去矣，但苦短气之肺饮亦主以肾气丸者，或病在寒水之藏，不能纳气，如妇人杂病篇不得卧而反倚息之证，故同一利小便而方治固自不同也（按此二方，但可治痰饮之初病，若饮邪既盛，往往失效） 　　病者脉估，其人欲自利，利反快，虽利心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之 　　甘遂半夏汤方 　　甘遂(大者三枚，)半夏(十二枚以水一升煮取半升去滓，)芍药(五枚，)甘草(如指大一枚矣.) 　　上四味以水二升，煮取半升，去渣，以蜜半升，和药汁煎取八合，顿服之 　　卒病宿疾之不同，一辨于脉，一辨于证，如本条所云其人欲自利，利反快，此为留饮欲去，其与紧在太阴之暴烦下利，日十余行，脾家实，腐积当去者何异，然何以下利之太阴证，不治而自止。何以虽利而心下续坚满，且太阴自利之证，其脉浮缓，此证何以脉伏，要不可不辨也，尽湿本黏滞之物，太阳寒水与太阴寒湿并居，虽为痰饮所同，而太阳伤寒，内传太阴为日未久，其病根浅，故脉见浮缓，痰饮之病，以积日而后成，其病根深，故其脉见伏，伏之言沉也，病根浅者，但见下利，水湿已并入大肠，故不治而自愈，病根深者，当下利而水湿之留于膈上者，复僭心下，故心下续见坚满，而必待甘遂半夏汤以因势而利导之，方中甘遂三枚，半夏十二枚，炙甘草一枚，所以疏通血络而起沉伏之脉，尽脉浮者，水胜而血负也，药去滓而蜜者，欲其缓以留中，使药力无微不达，并取其润下之性，使内藏积垢易去也，此甘遂半夏汤之义也（陈修园谓甘遂与甘草相反，所以同用者，欲其交战于胃中，使病根剧除，未确） 　　脉浮而细滑，伤饮，脉弦数有寒饮，冬夏难治，脉沉而弦者，悬饮内痛，病悬饮者，十枣汤主之（十枣汤方，芫花熬，甘遂、大戟各等分，上三味，捣筛，以水一升五合，先煮肥大枣十枚，取八合，去滓，纳药末，强人服一钱匕，赢人服半钱匕，平旦温服之，不下者，明日更加半钱匕，得怏利后，糜粥自养） 　　此节发明悬饮之积，渐欲学者明辨而施治也，其始由太阳传入太阴，故脉浮而并见细滑，滑者湿象也，太阳失表，汗液不泄，水气乃内陷胸膈，与湿并居，即为伤饮，水邪不去，由胸及齐，乃见弦胀，是为寒饮，饮邪内陷，阳气蛰伏，脉转弦数。寒饮则须温药，伏热尤须凉剂，二者不可兼故，冬夏难治，若夫脉沉而弦，沉则为水，弦则为痛，故悬饮而内痛，悬饮者，痰囊系于内藏，水饮蓄焉，故非破囊抉水，病必不愈此芫花甘遂大戟所以为救死之方治也。 　　病溢饮者当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之（大青龙汤方，麻黄六两，桂枝、甘草各二两，生姜三两，杏仁四十个，大枣十二枚，石膏如雉子大一枚，上七味，以水九升，先煮麻黄减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，取微似汗，沔多者，温粉扑之，小青龙汤方，麻黄去节，芍药，干姜，甘草炙，细辛、桂枝各三两，五味子、半夏各半升，上八味，以水一斗，先煮麻黄减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。 　　溢饮一证，以水气旁溢四肢而作识其病之所从来，便可知病之所由去，所谓解铃须问系铃人也，尽肺主皮毛，肺藏呼吸，即周身毛孔为之张驰，殆有登高一呼，群山皆应之之意，皮毛闭塞于外，即内藏之呼吸不灵，发为喘咳，皮毛一日不从汗解，即咳逆一日不平，水气流溢于四肢者，一日不去，此病溢饮者，所以宜大小青龙汤也，但大青龙汤方治，为表汗里热而设，即安在，尽脾主四肢，胃亦主四肢，中脘有热，逼内藏之水旁溢四肢者，故主以大青龙汤，水饮太甚，内藏不能相容，自行流溢四肢者，故主以小青龙汤，要其为发汗则一也。 　　膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黎黑，其脉沉紧。得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之，虚者即愈，实者三日，复发，与不愈者宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之 　　木防己汤方 　　木防己、桂枝各三两，人参四两，石膏如雉子大二枚一本十二枚 　　上四味，以水六升，煮取二升，分温再服 　　木防己去石膏加茯苓芒硝汤方 　　木防己、桂枝各三两，茯苓四两，人参四两，芒硝三合 　　上五味，以水六升，煮取二升，去滓，内芒硝，再微煎，分温再服，微利则愈。 　　饮邪留于膈间，支撑无已，肺气伤于水，太阳阳气不得外达，则喘，胸中阳痹，水液内停则满，由胸及于心下，则心下痞坚，寒湿在上，阻遏三阳之络，血色不荣于面，故其色黎黑，此与湿家身色如薰黄同，水盛于上，血分热度愈低，故其脉沉紧，得之数十日，病根渐深，医以为水在上也，而用瓜蒂散以吐之，吐之不愈，又民心下痞坚，而用泻心汤以下之，若仍不愈，医者之术穷也，不知寒湿久留，则生里热，胃热合胆火上抗，因病喘逆，饮邪留积不去，则上满而下痞坚，故宜苦寒之防己以泄下焦，甘寒体重之石膏以清胃热，又以心阳之不达也，用桂枝以通之，以津液之伤于吐下也，用人参以益之，此仲师用木防己汤意也，但此证，胃中无宿垢，但有胃热上冲，阻水饮下行之路而喘满痞坚者为虚，故但于方剂中用石膏以清胃热，中脘已无阻疑，尽即阳明虚热用白虎汤之义也，若胃中有宿垢，虽经石膏清热，上卫之气稍平，但一经复发，此方即无效力，故必去清虚热之石膏加茯苓民利水道，芒硝以通腑滞，膈间支饮乃得由胃中下走小肠，大肠而一泄无余，即阳明实热用大承气汤之义也。此虚实之辨也。 　　心上有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之 　　泽泻汤方 　　泽泻五两白术二两 　　上二味，以水二升，煮取一升，分温再服 　　支饮胸满者，厚朴大黄汤主之 　　厚朴大黄汤方 　　厚朴一只，大黄六两，枳实四枚 　　上三味，以水五升，煮取二升，分温再服 　　此承上加茯苓芒硝而别出其方治也，水在心下，静则为心悸，动则为冒弦，欲遏水邪之上泛为木防已汤加茯苓所不能治。泽泻汤，所以抉泛滥之水而厚其堤防也，胃中燥热，逼水上逆，则病胸满，木防已汤加芒硝所不能治，仲师因别出厚朴大黄汤方，所以破中脘之阻隔，开水饮下行之路也，支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之（葶苈大枣泻肺汤方见肺壅） 　　肺为主气之藏，为全身呼吸出入之门户，凡肺藏有所壅阻，而全体能张而不能驰也，是故风热伤其血络，则肺藏壅塞而气闭，湿痰阻其空窍则肺藏亦寒而气闭，是非立破其壅塞，则呼吸不调，尽无论肺痈之喘不得卧及本条支饮不得息，莫不以葶苈大枣泻肺汤主之，要其作用只在扶去所壅令肺气能张能驰，初无分于血分水分也。 　　呕家本渴者，为欲解，今反不渴，心下有支饮，故也，小半夏汤主之. 　　小半夏汤方 　　半夏一升一本五钱生姜半斤一本四钱 　　上二味，以水七升，煮取一升半，分温再服 　　本书之例，呕而不吐者为干呕，凡言呕皆兼吐言之，故吐水及痰涎，皆谓之呕，胃底胆汁不能容水，胆汁苦燥，与膈上水气相拒，则为呕吐，少阳所以善呕也，但既呕之后，胃中转燥，因而病渴，渴则水邪已去，故为欲解，今反不渴，则以心下支饮方盛，胃底胆火不炀，故以生半夏以去水，生姜以散寒，而心下之支饮当去，此证水停心下，阻其胃之上口，势必不能纳杀，呕吐哕下利篇云，诸呕吐，杀不得下者，小半夏汤主之，即此证也。 　　腹满，口舌干燥，此阳间有水气，已椒苈黄丸主之 　　已椒苈黄丸方 　　防已、椒目、葶苈、大黄各一两 　　上四味，末之蜜丸，如梧子大，先食饮服一丸，日三服，稍增，口中有津液，渴者加芒硝半两 　　腹满一证，以时减为太阴虚寒，不减为阳明实热，虚寒当温，实热当泻，此其易知者也，若绕脐剧痛之寒疝，当用大乌头煎者，已易与大实满之大承气证淆混，若夫水在肠间之腹满，抑又难为辨别，师但言腹满，口舌干燥，又不言脉之何似，几令人疑为阳明燥实，要知太阳水气，不能由肺外出皮毛，留于膈间，心下，久乃与太阴之湿混杂，湿本粘腻，与水相杂，遂变水痰，肺与大肠为表里，由表入里，水痰并走肠间，因病腹满，且腹未满之时，肠中先漉漉有声，权其巅末，即可知口舌干燥，为里寒不能化气与液，其脉必见沉弦，仲师以已椒苈黄丸者，防已椒目以行水，葶苈、大黄兼泄肺与大肠也，所以先食饭而服者，则以水邪在下部故也。 　　卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之 　　小半夏加茯苓汤方 　　半夏(一)生姜(半升)茯苓(四两) 　　上三味，以水七升，煮取一升五合，分温再服 　　假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而颠眩，此水也，五苓散主之，（五苓散方，泽泻一两六钱，茯苓、白术各十八钱，桂枝半两，上五味为末，白饮服方寸匕，日三服，多服浆水，汗出愈） 　　痰饮之未成者，始于水，水因寒而停，则为饮，水与膏液混杂，则为痰，水盛则痰浮，而上阻胸膈，胆胃被樊，与水冲激则卒，然呕吐痰在膈间，则心下痞痛，水气冲脑，则眩，水气凌心则悸，生半夏能去至高之水，生姜能散膈上之寒，加茯苓能决排水道，此可知仲师出小半夏加茯苓方治，正所以抑在上之水以逆而折之也（茯苓和面为造，云产固不易得，浙产亦不出省，似不如改用猪苓）语云，肥人多痰，瘦人似不当有痰，为其肌肉皮毛中所含水分少也，水分多者，心下有水，则心下悸，水分少者，水在脐下，则脐下亦悸，水气微薄，虽不至卒然呕吐，然引动上焦亦必吐涎沫而头目眩晕，此可见仲师出五苓散方治，正所以泄在下之水以顺而导之也，此上下之辨也（同一心下悸，而发汗后之欲得按者，但用桂枝甘草汤，而不更用去水之生半夏，同一脐下悸，而发汗后之欲作奔豚，惟桂枝茯苓同五苓散，而重用大枣、甘草以实脾，皆为正虚邪轻而设，故病同而方异也）又见本篇 　　咳家其脉弦，为有水，十枣汤主之（十枣汤方见伤寒论太阳篇） 　　水为至强，体柔而性刚，滴石则石穿，冲堤则堤坏，故病水者，其脉多弦，弦者沉紧而搏指也，水胜则血负，血分热度日减则蒸化力弱，而卫阳虚澈，故仲师以弦为减，谓阳气减也，但水势下越，似不应上逆为咳，不知痰湿粘滞下游，水道不通，则高原泛滥日甚，是非破东南之壅塞，则西北之洚洞无归，此十枣汤一方所以尽扶排疏沦之能也。予每见病痰饮者，大小便往往不通，此即下游壅塞之明证，所以用十枣者，一因药力猛峻，恐伤脾胃，一因痰涎未易瀚濯，用甘味之十枣以缓芫花、大戟、甘遂之力，使如针皂之去油垢，在渐渍不在冲激也。 　　夫有支饮家，咳烦胸中痛者，不卒死，至一百日，或一岁.宜以十枣汤 　　水气支撑胸膈，故名支饮，此证大便不通，上湿下燥，肠胃之热上攻，则咳而心烦，痰积胸中，故胸中痛，不卒死者，谓不猝然而死也，然死机已伏，故有百日而死者，有经一载而死者，当见大小便不通，气喘不得卧，卧即咳逆不得息，叠被而倚之，此一月十五日而死者也，亦有大小便时通，发时则三五日不通，咳则目睛突出，气出不续，过即如故，但膈间留饮，愈积愈厚，愈发愈勒，此一岁而死者也，知死之所由去，即知生之所从来，尽非猛峻之十枣汤，驱水入大肠，以扶荡肠中燥气，病不必治，予先慈邪太安人病支饮，有年矣，丙寅春，忽然昏迷，若癫状，延医诊治，皆曰危在旦夕，予不得已，制十枣汤进之，夜半而利，下痰算，明旦清醒如平人矣，后至上海恽禹九家，其孙祥官，同乡张尔常门人也，本无病，尔常以其累逃塾，使予诊其脉，左脉弦，问所苦，则曰胸中痛，予曰真病也，以十枣汤方付之，明旦大下痰涎，冷甚，以为愈矣，翌日来诊，脉如故，仍令服前方，下痰更多，继以姜辛五味而愈，不更病矣，丙辰冬无锡强鸿培病（此人开饭作）人皆目为肺劳，咳而上气，胸中满痛，无大小便，叠被而倚息，喘声达户外，予诊其脉，沉伏而弦急，因令服十枣汤，每服六分，日一服，每进一服，其痛渐移而下，服至四剂，卫气乃平，又能治不儿痰饮，俗称马脾风，七日见血即死，予当治其寿至时方三岁，又治潘姓小儿，名阿煦者，皆以泻痰得愈，沉石顽自治痰饮，每服药末一钱半，两服而瘥，可见猛峻之药，益人甚于参苓也。 　　久咳数岁，其脉弱者可治，实大数者死，其虚者，必苦冒，其人本有支饮在胸中故也，治属饮家。 　　痰饮为病，有咳烦胸中痛，或百日或一岁而死者，此期日之至促者也，至于咳数岁，庶几恒不死之贞疾矣，然水性至刚，病之进退，皆当决之于脉，脉弱不弦，则内藏水气未甚，故其病可治，实大而数，则水邪充于内藏，故其病当死，至如脉由弱而虚，则水气当微，然久咳不已，引动卫气，心若变冒，所以然者，则以病人久咳，胸中原有支饮也，按此证脉虚不弦，既非十枣汤证，脉不沉紧，又非木防已汤证方治之中，惟泽泻汤为近之，尽泽泻蠲饮，而白术补虚也。 　　咳逆倚息，不得卧，小青龙汤主之（小青龙汤方见伤寒论太阳篇，又见本篇） 　　咳逆则气邮不续，倚息不得卧，则终夜叠被而倚之，不得平卧也，寒气变于表，饮邪补遏，则激而上冲，固应解表温里，俾外寒与里水双解，此小青龙汤方治，所以为蠲饮之主方也。 　　青龙汤下气，多唾口燥，寸脉沉尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痛，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气卫。 　　苓桂五味甘草汤方 　　桂枝、茯苓(各四两)五味(半升)甘草(三两炙) 　　上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服 　　阳气张于上，则卫气动于下，小青龙汤发其阳气太甚，则口多浊唾而燥，寸脉沉为有水，尺脉微为阴虚，手足厥逆者，中阳痹也，气从小腹上冲胸咽者，以麻黄细辛之开泄太甚，少阴水气，被吸而上僭也，中阳既痹，故手足不仁，虚阳上浮，故其面翕热如醉状，且浮阳之上冒也，复下流，阴股而吸其水道，致小水不利，阳不归根，故时上冒颠顶，方用苓桂五味甘草汤，与伤寒太阳篇发汗后欲作奔豚之苓桂大枣甘草汤略同，但彼为阳因汗后而虚，不能厚中道之堤妨，故用大枣，此为肾气被热药牵引，不能摄下焦之浮阳，故用五味，要其为降卫逆则一也 　　卫逆即低，而反更咳，胸满者，用苓桂五味甘草汤去桂加干姜细辛，以治其咳满。