景岳全书 - 第 44 页/共 321 页

王节斋曰：人若色欲过度，伤损精血，必生阴虚火动之病。睡中盗汗，午后发热，咯咯咳嗽，倦怠无力，饮食少进，甚则痰涎带血，或咳血，吐血，衄血，身热脉沉数，肌肉消瘦，此名劳瘵，最为难治，轻者用药数十服，重者期以岁年。然必须病患惜命，坚心定志，绝房室，息妄想，戒恼怒，节饮食，以自培其根，此谓内外交治，庶可保全。 　　薛立斋曰：劳瘵之证，大抵属足三阴亏损，虚热无火之证，故昼发夜止，夜发昼止，不时而作。当用六味地黄丸为主，以补中益气汤调补脾胃。若脾胃先损者，当以补中益气汤为主，以六味地黄温存肝肾，多有得生者。若误用黄柏、知母之类，则复伤脾胃，饮食日少，诸脏愈虚，元气下陷，腹痞作泻，则不可救矣。夫衄血吐血之类，因虚火妄动，血随火而泛行，或阳气虚，不能摄血归经而妄行，其脉弦洪，乃无根之火浮于外也。大抵此证多因火土太旺，金水衰涸之际，不行保养，及三冬火气潜藏，不远帏幕，戕贼真元，故至春末夏初，患头疼脚软，食少体热，而为注夏之病。或少有老态，不耐寒暑，不胜劳役，四时迭病，此因气血方长而劳心亏损，精血未满而早为斫丧，故其见证难以名状。若左尺脉虚弱或细数，是左肾之真阴不足也，用六味丸。右尺脉迟软，或沉细而数欲绝，是命门之相火不足也，用八味丸。至于两尺微弱，是阴阳俱虚也，用十补丸。此皆滋其化源也，仍须参前后发热、咳嗽诸证治之。 　　卷之十六理集·杂证谟　虚损 　　附按 　　立斋治韩州同色欲过度，烦热作渴，饮水不绝，小便淋沥，大便闭结，唾痰如涌，面目俱赤，满舌生刺，唇裂身热，或身如芒刺而无定处，两足心如烙，左三部脉洪而无伦，此肾阴虚，阳无所附而发于外。盖大热而甚，寒之不寒，是无水也，当峻补其阴。遂以加减八味丸料一斤，用肉桂一两，以水顿煎六碗，冰冷与服，半饷熟睡，至晚又温饮一碗，诸证悉退。翼日，畏寒足冷诸证仍至，是无火也，当补其阳，急与八味丸四剂，诸证俱退。 　　又治府庠王以道元气素弱，复以科场岁考，积劳致疾。至十二月，病大作，大热，泪出随凝，目赤露胸，气息沉沉欲绝，脉洪大鼓指，按之如无，舌干如刺，此内真寒而外假热也。遂先服十全大补汤。余曰：服此药，其脉当收敛为善。少顷，熟睡，觉而恶寒增衣，脉顿微细如丝，此虚寒之真象也。余以人参一两，加熟附三钱，水煎顿服而安。夜间脉复脱，乃以参二两，熟附五钱仍愈。后以大剂参、术、归身、灸甘草等药调理而愈。 　　又治一童子，年十四岁，发热吐血，余谓宜补中益气以滋化源，不信，乃用寒凉降火，前证愈甚。或谓曰：童子未室，何肾虚之有？参术补气，奚为用之？余述丹溪先生曰：肾主闭藏，肝主疏泄，二脏俱有相火，而其系上属于心。心为君火，为物所感，则相火翕然而起，虽不交会，而精已暗耗矣。又褚氏《精血篇》曰：男子精未满而御女以通其精，则五脏有不满之处，异日有难状之疾，正此谓也。遂用补中益气汤及地黄丸而痊。 　　卷之十六理集·杂证谟　虚损 　　虚损论列方 　　大补元煎（新补一）五福饮（新补六）十全大补汤（补二十）左归饮（新补二）左归丸（新补四）补中益气汤（补三十）右归饮（新补三）右归丸（新补五）四味回阳饮（新热一） 　　一阴煎（新补八）二阴煎（新补十）六味回阳饮（新热二）四阴煎（新补十二）五阴煎（新补十三）六味地黄汤（补百二十）理中汤（热一）理阴煎（新热三）八味地黄汤（补一二一）五物煎（新因三）六气煎（新因二一）加减八味丸（补一二二）温胃饮（新热五）小营煎（新补十五）金水六君煎（新和一）镇阴煎（新热十三）保阴煎（新寒一）加减一阴煎（新补九）一气丹（新补二二）十补丸（热一七三）八珍汤（补十九）抽薪饮（新寒三）徙薪饮（新寒四）柴陈煎（新散九）贝母丸（新和十八）正柴胡饮（新散六）诸柴胡饮（新散一、二、三、四、五） 　　卷之十六理集·杂证谟　虚损 　　论外备用方 　　附子理中汤（热二阳虚）安肾丸（热一六七下元虚冷）小安肾丸（热一六七下元虚冷）黑锡丹（热一八九下元阳虚）黄鳖甲煎（寒九十虚劳烦热）大菟丝子丸（固三六）鳖甲地黄汤（寒八九虚劳烦热）地黄膏（寒九一滋阴退热）人参平肺汤（因一八七肾虚声哑）退热汤（寒九三急劳大热）加味虎潜丸（寒一六四补虚滋阴）人参五味子汤（外一五三）劫劳散（妇一二四）三才封髓丹（寒一六六滋阴降火方）麦门冬汤（寒四五气热血焦）大补地黄丸（寒一五九精枯血热） 　　凡补阵所载古方新方俱宜酌用。 　　卷之十六理集·杂证谟　劳倦内伤 　　经义 　　《调经论》帝曰：阴虚生内热奈何？岐伯曰：有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故内热。夫邪之生也，或生于阴，或生于阳。其生于阳者，得之风雨寒暑；其生于阴者，得之饮食居处，阴阳喜怒。 　　《太阴阳明论》曰：故犯贼风虚邪者，阳受之；饮食不节，起居不时者，阴受之。阳受之则入六腑，阴受之则入五脏。入六腑则身热不时卧，上为喘呼；入五脏，则满闭塞，下为飧泄，久为肠。 　　《举痛论》曰：劳则气耗。劳则喘息汗出，外内皆越，故气耗矣。 　　《痹论》曰：阴气者，静则神藏，躁则消亡。饮食自倍，肠胃乃伤。 　　《本病论》曰：饮食劳倦即伤脾。 　　卷之十六理集·杂证谟　劳倦内伤 　　论证（共五条） 　　劳倦一证，即东垣所谓内伤证也。凡疾病在人，有不因外感而受病于内者，则无非内伤。而东垣乃独以饮食失节，劳役不足之病为内伤，其故何也？盖外感内伤，俱有恶寒发热等证，外感寒热者，即伤寒也；内伤寒热者，即劳倦也。伤寒以外邪有余，多宜攻散；劳倦以内伤不足，多宜温补。然此二者，病多相类，最易惑乱，故东垣特用内伤二字，以为外感之别，盖恐以劳倦之伤，作伤寒之治，则必致杀人矣。此其大义，所当先辨。 　　一、内伤之证，东垣以饮食劳倦为言。然饮食之伤有二，而劳倦之伤亦有二，当辨如下。 　　一、饮食内伤之证，凡饥饱失时者，太饥则仓廪空虚，必伤胃气；太饱则运化不及，必伤脾气。然时饥时饱而致病者，其伤在饥，故当以调补为主，是即东垣之所谓也。其有不因饥饱，而惟以纵肆口腹，遂致留滞不化者，当以化滞消食为主，方治当从饮食门。以上饮食二证，一以伤饥不足，一以留滞有余，治当知辨也。 　　一、劳倦内伤之证，有因困倦而忽然发热，或怠惰嗜卧，懒于言语，其脉缓而大，或浮或细，而无外邪者，此实时人之所谓劳发也，单宜温补为主。有因积劳饥饱，致伤脾肾，则最易感邪，而病为发热头痛，脉紧恶寒，类伤寒等证，此内伤外感兼而有之，是即所谓劳力感寒证也。若以此为真伤寒，则既由劳伤，已因不足，是伤寒正治之法不可用也。若以此为非伤寒，则甚至发斑发狂，结胸谵语等证无不有之，而不曰伤寒，则人不服也。观东垣云：大梁受围之后，死者多人，岂俱感风寒者？诚至言也。第为兵革所困者明，为利名所困者暗，故今人多以劳倦而患伤寒者，无非此类。昧者不知，而妄治殃人，岂其天年之果尽耶？诚可悯也。以上劳倦二证，皆为内伤，而一以无邪，一以有邪，当辨而治也。 　　一、凡饥饱劳倦，皆能伤人。盖人以饮食为生，饮食以脾胃为主，今饥饱不时，则胃气伤矣。又脾主四肢，而劳倦过度，则脾气伤矣。夫人以脾胃为养生之本，根本既伤，焉有不病？而人不知慎，病斯及矣。故有以劳倦致动虚火而病者，有以饥馁致伤中气而病者，或以劳倦之后，加之忍饥，或以忍饥之后，加之劳倦。然而两者之中，则尤以受饥为甚，所以饥时不可临病，饥时不可劳形，饥时不可受寒，饥时不可任性，饥时不可伤精，饥时不可酬应，知此数者，是即却病养生之道也。凡犯此者，岂惟贫贱者为然，而富贵者尤多有之，盖有势不容已，则未免劳心竭力，而邪得乘虚而入者，皆内伤不足之证也。奈时医不能察，无论虚实，悉曰伤寒，但知泻火逐邪及汗吐下三法，不知忘食忘劳，既困于己，再攻再削，又困于医，标本俱竭，其能生乎？余目睹受此害者多矣，恨不一时救正，其如沿习成风，释疑未易，故特演东垣大意，嘱笔于此，用效长夜之灯也，观者其三思焉。 　　卷之十六理集·杂证谟　劳倦内伤 　　论治（共四条） 　　凡因劳倦而无外感者，或身虽微热，而脉见缓大无力，全不紧数，或懒言嗜卧，或身常有汗，此即劳发之证，自与外感之头疼，脉紧，筋骨酸痛者不同，治宜以补养为主，气复则愈。虚在阳分者，宜四君子汤、五君子煎。虚在阴分者，三阴煎、五阴煎，或大小营煎。若脾胃中气受伤者，理中汤、养中煎。若血气俱虚者，五福饮、八珍汤，或十全大补汤。 　　一、劳倦饥饱不时，而致寒热往来者，以饥时脏气馁，劳时腠理开，腠理开则邪易感，脏气馁则邪易入，所以饥饱劳倦不慎者，多令人为头痛发热恶寒等证。虽曰此由内伤，而实有外感，虽有外感，而实以内伤。故东垣制补中益气汤，以参、、归、术，而加之升、柴，以助生长之气，使胃气上升，则气复于中，而阳达于外，此实和解之良法也。第今人以劳倦伤阴，而精血受病者为尤多，则、术之属，亦有不相宜者。兹余复制补阴益气煎，凡阳虚于下，水亏不能作汗，而邪有不解者，此方尤胜之。愚有治脾三方并补中益气汤论，在后饮食门，当参阅之。 　　一、劳倦感邪，以致伤寒，发热，头痛身痛，凡脉紧邪盛者，不得不从解散治之。若虚本不甚，而表邪不解者，宜正柴胡饮。若外邪兼火者，一柴胡饮。外邪兼寒者，二柴胡饮。 　　若气血微虚者，三柴胡饮，或四柴胡饮。其有虚甚而邪不易解者，宜理阴煎，或大温中饮，所不可缓也。 　　一、夏日暑热之时，或于道途，或于田野，过于劳倦，而身体薄弱者，最易伤暑，此亦劳倦之属，论治详暑证门阳暑条中。 　　卷之十六理集·杂证谟　劳倦内伤 　　辨脉 　　东垣曰：古人以脉上辨内外伤于人迎气口，人迎脉大于气口为外伤，气口脉大于人迎为内伤，此辨固是，但其说有所未尽耳。外感风寒皆有余之证，是从前客邪来也，其病必见于左手，左手主表，乃行阳二十五度。内伤饮食及饮食不节，劳役所伤，皆不足之病也，必见于右手，右手主里，乃行阴二十五度。故外感寒邪，则独左手人迎脉浮紧，按之洪大。紧者，后甚于弦，是足太阳寒水之脉；按之洪大而有力，中见手少阴心火之脉；丁与壬合，内显洪大，乃伤寒脉也。若外感风邪，则人迎脉缓，而大于气口一倍，或两倍、三倍。内伤饮食，则右寸气口脉大于人迎一倍；伤之重者，过在少阴则两倍，太阴则三倍，此内伤饮食之脉。 　　愚谓东垣发明内伤一证，其功诚为不小，凡其所论，有的确不易者，兹俱详述于后，或稍有疑似者，姑已置之。至若辨脉一条，则有不容不辨者，乃以左为人迎主表，右为气口主里；外感则左手人迎浮紧，内伤则右手气口脉大，此其长中之短也。夫人迎本阳明胃脉，在结喉两旁，气口本太阴肺脉，两手所同称也。迨晋之王叔和不知何所取义，突谓左为人迎，右为气口，左以候表，右以候里，而东垣宗之，故亦以为言，则大谬矣。且内伤外感之分，乃一表一里，不容紊也。如肝肾在左，岂无里乎？肠胃在右，岂非表乎？即如仲景之论伤寒，亦但以浮大为表，沉细为里。历溯仲景之前，以至仓、扁、轩、岐，初未闻有以左右言表里者。迨自叔和之后，则悉宗其谬，而传始讹矣。 　　即无论六经之表里，而但以亲历所见者言之，如脉见紧数，此寒邪外感也，然未有左数而右不数者。又如所云左大者为风邪，右大者为饮食，则尤其不然。夫人生禀赋之常，凡右脉大者，十居八九，左脉大者，十居一二。若果阳邪在表，则大者更大，岂以右脉本大，而可认为食乎？若饮食在脏，则强者愈强，岂以左脉本强，而可认为寒乎？不知此之大而紧，则彼之小者亦必紧，彼之小而缓，则此之大者亦必缓，若因其偏强而即起偏见，则忘其本体者多矣。故以大小言，则脉体有不同，可以左右分也；若以迟疾言，则息数本相应，不可以左右分也。矧左表右里之说，既非经旨，亦非病征，乌足信哉！或曰：然则内伤外感何以辨之？曰：六脉俱有表里，左右各有阴阳。外感者，两手俱紧数，但当以有力无力分阴证阳证。内伤者，左右俱缓大，又必以有神无神辨虚邪实邪。然必察左右之常体，以参久暂之病因，斯可得脉证之真。不然，则表里误认，攻补倒施。自叔和至今，凡阴受其殃者，不知几多人矣，此不得不为辨正，以为东垣之一助也。此别有辨，在《类经·藏象类》第十一篇，所当互证。 　　卷之十六理集·杂证谟　劳倦内伤 　　述古（共三条） 　　李东垣曰：古之至人，穷阴阳之造化，究乎生死之际，所着《内经》，悉言人以胃气为本。盖人受水谷之气以生，所谓元气、谷气、营气、卫气、清气、春升生发之气，此六者以谷气上行，皆胃气之别称也。使谷气不得升浮，生长之令不行，则无阳以护其营卫，不任风寒，乃生寒热，皆脾胃之气不足所致也。然而与外感风寒之证颇同而理异。内伤脾胃，乃伤其气；外伤风寒，乃伤其形。伤外为有余，有余者泻之；伤内为不足，不足者补之。汗之、下之、吐之、克之，皆泻也；温之、和之、调之、养之，皆补也。内伤不足之病，苟误认作外感有余之病而反泻之，则虚其虚也。《难经》曰：实实虚虚，损不足而益有余，如此死者，医杀之耳。然则奈何？曰：惟当以甘温之剂，补其中，升其阳，甘寒以泻其火则愈。《内经》曰：劳者温之，损者温之。盖温能除大热，大忌苦寒之剂泻胃土耳。今立补中益气汤。 　　又曰：夫喜怒不节，起居不时，有所劳伤，皆损其气，气衰则火旺，火旺则乘其脾土。 　　脾主四肢，故困热无气以动，懒于言语，动作喘乏，表热自汗，心烦不安。当病之时，宜安心静坐以养其气，以甘寒泻其热火，以酸味收其散气，以甘温补其中气。经言劳者温之，损者温之是也。《金匮要略》曰：平人脉大为劳，虚极亦为劳。夫劳之为病，其脉浮大，手足烦热，春夏剧，秋冬火差，以黄建中汤治之，此亦温之之意也。 　　又曰：脾胃受劳役之疾，饮食又复失节，耽病日久，事息心安，饱食太甚，病乃大作。 　　故内伤饮食，则亦恶风寒，是营卫失守，皮肤间无阳以滋养，不能任风寒也。皮毛之绝，则心肺之本亦绝矣。盖胃气不升，元气不至，无以滋养心肺，乃不足之证也。计受病不一，饮食失节，劳役所伤，因而饱食，内伤者极多，外伤者间而有之。举世医者，往往将元气不足之证，便作外伤风寒表实之证，而反治心肺，是重绝其表也，安得不死乎？若曰不然，请以众人之耳闻目见者证之。向者壬辰改元，京师戒严，迨三月下旬，受敌者凡半月，解围之后，都人之不受病者，万无一二，既病而死者，继踵而不绝，都门十有二所，每日各门所送，多者二千，少者不下一千，似此者几三月。此百万人岂俱感风寒外伤者耶？大都人在围城中，饮食失节，劳役所伤，不待言而知。由其朝饥暮饱，起居不时，寒温失所，动经三两月，胃气亏之久矣，一旦饱食太过，感而伤人，而又调治失宜，其死也无疑矣。非惟大梁为然，远在真佑、兴定间，如东平，如太原，如凤翔，解围之后，病伤而死，无不皆然。余在大梁，凡所亲见，有发表者，有以巴豆推之者，有以承气汤下之者，俄而变结胸发黄，又以陷胸汤丸及茵陈汤下之，无不死者。盖初非伤寒，以调治差误，变而似真伤寒之证，皆药之罪也。往者不可追，来者犹可及，辄以生平已试之效，着《内外伤辨论》一篇，推明前哲之余论，历举近事之变故，庶几同志者，审其或中，触类而长之，免后人之横夭耳。 　　东垣辨气少气盛曰：外伤风寒者，其气壅盛而有余；内伤饮食劳役者，其口鼻中气皆短促不足以息。何以分之？盖外伤风寒者，心肺元气初无减损，又添邪气助之，使鼻气壅塞不利，面赤，其鼻中气不能出，并从口出，但发一言，必前轻后重，其声壮厉而有力者，乃有余之验也。伤风则决然鼻流清涕，其声嗄，其言响如从瓮中出，亦前轻而后重，高揭而有力，皆气盛有余之验也。内伤饮食劳役者，心肺之气先损，为热所伤，热既伤气，四肢无力以动，故口鼻中皆短气少气，上喘懒语，人有所问，十不欲对其一，纵勉强答之，其气亦怯，其声亦低，是其气短少不足之验也。明白如此，虽妇人女子亦能辨之，岂有医者反不能辨之乎？东垣辨头痛曰：内证头痛，有时而作，有时而止，外证头痛，常常有之，直须传入里实方罢，此内外证之不同也。 　　卷之十六理集·杂证谟　劳倦内伤