御纂医宗金鉴 - 第 13 页/共 401 页
【集注】方有执曰虚烦不得眠者大邪乍退正气暴虚余热闷乱胃中不和也剧极也反覆颠倒心中懊憹者胸膈壅滞不得舒快也所以用栀子豉汤高者因而越之之法也
程应旄曰发汗若吐若下或胸中窒或虚烦不得眠或反覆颠倒心中懊憹皆属三法后遗热壅遏在上客于心胸是以扰乱不宁也并非汗不出之烦躁大青龙无所用诸法亦无所用惟宜以栀子豉汤主之盖栀子气味轻越合以香豉能化浊为清但使涌去客邪则气升液化而郁闷得舒矣汪琥曰虚烦证奚堪再吐不知虚者正气之虚烦者邪气之实邪热郁于胸中是为邪实吐证仍在理宜更用吐法所以虚烦二字不可作真虚看作汗吐下后暴虚看
栀子甘草豉汤方
于栀子豉汤方内加入甘草二两余依前法得吐止后服
栀子生姜豉汤方
于栀子豉汤方内加生姜五两余依前法得吐止后服
伤寒下后心烦腹满卧起不安者栀子厚朴汤主之【注】论中下后满而不烦者有二一热气入胃之实满以承气汤下之一寒气上逆之虚满以厚朴生姜甘草半夏人参汤温之其烦而不满者亦有二一热邪入胸之虚烦以竹叶石膏汤清之一懊憹欲吐之心烦以栀子豉汤吐之今既烦且满满甚则不能坐烦甚则不能卧故卧起不安也然既无三阳之实证又非三阴之虚证惟热与气结壅于胸腹之间故宜栀子枳朴涌其热气则胸腹和而烦自去满自消矣此亦吐中寓和之意也
【集注】程应旄曰凡邪客胸便上下不交此与结胸心下痞相等虽吐下和解各不同法其为交通阴阳则一也
沈明宗曰下后微邪内陷而无痰饮搏结故无结胸下利但邪防胸膈扰乱于上则心烦邪入腹中在下则腹满两邪逼凑胸腹所以心烦腹满用此一涌一泻亦表里两解法也
栀子厚朴汤方
栀子【十四枚擘】 厚朴【四两姜炙】
枳实【四两去穰炒】
已上三味以水三升半煮取一升半去滓分三服温进一服得吐止后服
伤寒医以丸药大下之身热不去微烦者栀子干姜汤主之
【按】栀子干姜汤当是栀子豉汤栀子防汤当是栀子干姜汤断无烦热用干姜结痛用香豉之理
【注】伤寒表邪未解医以丸药大下之不至结胸痞鞕犹未成逆也然身热不去表仍未罢也微烦者热防于胸也表热之在胸者既轻且微故不可下亦不可清惟宜以栀子豉汤微涌其热则微烦可除而吐中有发散之意身热亦可解矣
【集注】汪琥曰丸药误下邪热不除所以身热不去邪气乗虚客于胸中故令微烦也
栀子干姜汤方
栀子【十四枚擘】 干姜【二两】
右二味以水三升半煮取一升半去滓分二服温进一服得吐者止后服
【按】此方干姜当是香豉余义详前经文下正误文内
伤寒五六日大下之后身热不去心中结痛者未欲解也栀子豉汤主之
【按】此方香豉当是干姜余义亦详前经文下正误文内
【注】伤寒五六日邪气在里之时也大下之后若身热去心胸和是为欲解矣今身热不去邪仍在表也心中结痛过下寒里也故曰未欲解也但此表热里寒之证欲温其里既碍表热欲解其表又碍里寒故惟以栀子之寒干姜之热并举而涌之则解表温里两得之矣岂尚有身热结痛而不尽除者哉此仲景立两难治法其妙如此余可类推矣
【集注】王肯堂曰身热不去四字宜玩结胸身不热知热不在表也今身热不去惟宜越之而已
程应旄曰痛而云结殊类结胸但结胸身无大热知热已尽归于里为实邪此则身热不去则所结者因下而结客邪仍在于表故云未欲解也
凡用栀子汤病人旧微溏者不可与服之
【注】若汗吐下后懊憹少气呕逆烦满心中结痛者皆宜以栀子等汤吐之以其邪留连于胸胃之间或与热与虚与饮与气与寒相结而不实则病势向上即经所谓在上者因而越之之意也若未经汗吐下而有是证则为实邪非栀子汤轻剂所能治矣又当以蒂散重剂主之也若病人旧微溏者虽有是证但里既久虚不可与服若与之即使客邪尽去亦必正困难支盖病势向下涌之必生他变也本草不言栀子为吐剂仲景用之以为吐者何也栀子本非吐药以其味苦能吐故用之以涌其热也
【按】吐药不止栀子也诸药皆可为之惟要确审胸胃之邪是寒是热是食是水是痰是气因何阻滞使胸胃阳气不伸遂以当用之药而吐涌之自可愈也如欲吐寒则以干姜桂皮之类吐热则以栀子苦茶之类吐食平胃食盐之类吐水五苓生姜之类吐痰稀涎橘皮之类吐气流气枳朴之类但形气弱者药宜少仍当佐以补中益气等升药为妥形气壮者药宜多更佐以蒂藜芦等猛药更效凡煎吐药汤及调散或用酸米汤或用白汤或用稀米粥须备十余钟令病者顿服一钟即用指探吐药出再服一钟亦随用指探吐药出再服再吐以顺溜快吐为度则头额身上自有微汗所有病证轻减即为中病不必尽服余药若过吐之即使病尽除恐损胸中阳气也近世之医以吐为古法不可用久矣皆因仲景之道不彰其法失传无怪乎其不敢用也夫不知其妙而不敢用犹之可也若竟委之曰古法不可用则不可也盖邪之在上者非吐不愈若如俗工所云使病者畏不敢服因循生变致轻者重重者死夫谁之咎与抑知汗吐下三法用之诚当其证无不立时取效后之业医者又安可只言汗下两法而置吐法于不用致使古法沦亡也耶
【集注】程知曰此言服栀子亦有禁忌也病人旧微溏里虚也又服苦寒则不能上涌而反下泄故禁之张志聪曰此言栀子而不言豉者申明栀子之苦能下泄故病人旧微溏不可与服之也
太阳病衇浮无汗发热身疼痛八九日不解表证仍在此当发其汗服药已微除其人发烦目瞑剧者必衂衂乃解所以然者阳气重故也麻黄汤主之
【按】张兼善曰麻黄汤主之五字不当在阳气重之下岂有衂乃解之后而用麻黄汤之理乎其説甚是况服药已之上并无所服何药之文宜将此五字移于其上始合
【注】太阳病衇浮无汗发热身疼痛八九日不解谓伤寒表证仍在当以麻黄汤发其汗也服药已微除者谓已发汗邪虽微除犹未尽除也仍当汗之若因循失汗则阳邪久郁荣中不得宣泄致热并于阳而发烦热郁于阴而目瞑剧者谓热极也热极于荣势必逼衇中之血妄行为衂衂则热随血去而解矣所以然者阳气重故也
【集注】程知曰衇见浮表证仍在虽八九日仍当以麻黄汗解服汤已其病微除至于烦瞑剧衂乃热郁于荣阳气重盛表散之药与之相搏而然然至于逼血上衂则热随血解矣此言发汗当主以麻黄汤非衂解之后仍用麻黄汤也
张璐曰服药已微除复发烦者余邪未尽也目瞑烦剧者热盛于经也故廹血妄行而为衂衂则余热随血而解也以汗后复衂故为阳气重也或言汗后复衂而热邪仍未尽重以麻黄汤散其未尽之邪非也若果邪热不尽则衂乃解三字从何着落
太阳病衇浮发热身无汗自衂者愈
【注】太阳病衇浮发热无汗此伤寒衇证也当发其汗若当汗不汗则为失汗失汗则寒闭于卫热郁于荣初若不从卫分汗出而解久则必从荣分衂血而愈也故太阳病凡从外解者惟汗与衂二者而已今既失汗于荣则荣中血热妄行自衂热随衂解必自愈矣
【集注】方有执曰此承上条复以其证之较轻者言以见亦有不治而自愈者所以晓人勿妄治以致误之意太阳病衇浮发热身无汗与上条同而无疼痛则比之上条较轻可知矣所以不待攻治得衂自愈也汗本血之液北人谓衂为红汗即此説耳程知曰言得衂虽无汗必自愈也人之伤于寒而为热者得衂发越故愈
张璐曰衂血成流则邪热随血而散夺血则无汗也设不自衂当以麻黄汤发之发之而邪解则不衂矣发之而余邪未尽必仍衂而解
伤寒衇浮不发汗因致衂者麻黄汤主之
【注】此承上条以出其治也伤寒衇浮法当发汗若不发汗是失汗也失汗则热郁于荣因而致衂者宜麻黄汤主之若能于未衂之先早用麻黄汤汗之汗出则解必不致衂其或如上条之自衂而解亦无须乎药也
【按】凡伤寒初起但不甚恶寒便知夹热后多得衂其热多寒少者则热随衂去继而汗出表与热均解也其热少寒多者纵热随衂去继必不汗出表仍不解诚能用青龙麻黄汤于未衂之先发之则汗衂两解矣若已经衂后而汗不出表不解即用麻桂之药以和荣卫亦须少兼芩连犀地清阴凉血之品佐之以防及阴血可也然大衂之后麻黄青龙不可轻用若用之不当则犯衂家不可汗之戒矣
【集注】活人书云衂后衇浮者宜麻黄汤衂后衇微者不可行麻黄汤宜黄芩芍药汤盖衂后衇浮表未解也衇微表已解也于此见仲景用麻黄汤于衂后之大防
方有执曰伤寒衇浮者寒多风少之谓也上二条皆风多寒少前条以服药已微除汗发不透而致衂上条以较轻得自衂此以寒多不发汗而致衂三条之所以辨差分也盖寒多则于法当发汗而不发汗热郁血乱所以衂也衂则阳邪之风散麻黄汤者发其尚未散之寒也
程知曰此言寒邪不发之衂仍宜温散也不发汗而致衂是入荣之寒不得泄越而然也寒不尽则衂不止故仍用麻黄不必待其衂也此与上条有寒热之别
程应旄曰大抵伤寒见衂者由其荣分素热一被寒闭荣不受遏从而上升矣
伤寒不大便六七日头痛有热者与承气汤其小便清者知不在里仍在表也当须发汗若头痛者必衂宜桂枝汤
【按】若头痛之若字当是苦字苦头痛方为必衂之证若是若字则凡头痛皆能致衂矣
【注】伤寒不大便六七日里已实似可下也头痛热未已表未罢可汗也然欲下则有头痛发热之表欲汗则有不大便之里值此两难之时惟当以小便辨之其小便浑赤是热已在里即有头痛发热之表亦属里热与承气汤下之可也若小便清白是热尚在表也即有不大便之里仍属表邪宜以桂枝汤解之然伤寒头痛不论表里若苦头痛者是热剧于荣故必作衂衂则荣热解矣方其未衂之时无汗宜麻黄汤有汗宜桂枝汤汗之则不衂而解矣
【集注】汪琥曰头痛不已者为风寒之邪上壅热甚于经势必致衂须乘其未衂之时酌用麻黄汤或桂枝汤以汗解之而验小便实为仲景妙法
魏荔彤曰此条之衂乃意料之辞非已见之证也
太阳病不解热结膀胱其人如狂血自下下者愈其外不解者尚未可攻当先解其外外解已但少腹急结者乃可攻之宜核承气汤
【注】太阳病不解当传阳明若不传阳明而邪热随经瘀于膀胱荣分则其人必如狂如狂者瘀热内结心为所扰有似于狂也当此之时血若自下下者自愈若不自下或下而未尽则热与瘀血下蓄膀胱必少腹急结也设外证不解者尚未可攻当先以麻黄汤解外外解已但少腹急结痛者乃可攻之宜桃核承气汤即调胃承气加桃核所以攻热逐血也盖邪随太阳经来故又加桂枝以解外而通荣也先食服者谓空腹则药力下行防也
【按】太阳病不解不传阳明邪热随经入里谓之犯本犯本者谓犯膀胱之府也膀胱府之卫为气分膀胱府之荣为血分热入而犯气分气化不行热与水结者谓之犯卫分之里五苓散证也热入而犯血分血蓄不行热与血结者谓之犯荣分之里桃核承气汤证也二者虽皆为犯本之证二方虽皆治犯本之药而一从前利一从后攻水与血主治各不同也
【集注】喻昌曰桃核承气汤用桂枝解外与大柴胡汤解外相似益见太阳随经之热非桂枝不解也程知曰太阳病不解随经入府故热结膀胱其人如狂者瘀热内结心不安宁有似于狂也若血自下下则热随瘀解矣然必外证已解乃可直攻少腹急结之邪于调胃承气中加桃核者欲其直达血所也加桂枝以通血衇兼以解太阳随经之邪耳
汪琥曰膀胱乃小腹中之物膀胱热结在卫则尿不利在荣则血不流故作急结之形为下焦畜血之证谛也所以用桃核承气汤乃攻下焦畜血治少腹急结之药实非通膀胱热结之药也
桃核承气汤方
桃核【五十个去皮尖】 桂枝【三两】
大黄【四两】 芒硝【二两】
甘草【二两炙】
右五味以水七升煮取二升半去滓内芒硝更上火微沸下火先食温服五合日三服当微利
太阳病六七日表证仍在衇微而沉反不结胸其人发狂者以热在下焦少腹当鞕满而小便自利者下血乃愈所以然者以太阳随经瘀热在里故也宜下之以抵当汤
【注】太阳病六七日表证仍在者衇当浮大若衇微而沉则是外有太阳之表而内见少阴之衇乃麻黄附子细辛汤证也或邪入里则为结胸藏结之证今既无太阳少阴兼病之证而又不作结胸藏结之病但其人发狂是知太阳随经瘀热不结于上焦之卫分而结于下焦之荣分也故少腹当鞕满而小便自利者是血畜于下焦也下血乃愈者言不自下者须当下之非抵当汤不足以逐血下瘀乃至当不易之法也
【集注】喻昌曰蓄血而至于发狂则热势攻心桃核承气不足以动其血桂枝不足以散其邪非用单刀直入之将必不能斩闗取胜也故名其汤为抵当抵者至也乃至当不易之良法也
张璐曰邪结于胸则用陷胸以涤饮邪结少腹则用抵当以逐血
程知曰衇微而沉邪结于里也表证仍在而反不结胸太阳随经之邪不结上焦而结下焦小便自利血病而气不病也
程应旄曰热结于气分则为溺澁热结于血分则为蓄血血既蓄而不行自非大下其血不愈
抵当汤方
水蛭【三十个熬】 蝱虫【三十个熬去头足】
大黄【三两去皮破六片】 桃核【二十个去皮尖】
右四味以水五升煮取三升去滓温服一升不下者更服
太阳病身黄衇沉结少腹鞕满小便不利者为无血也小便自利其人如狂者血证谛属抵当汤
【注】此承上条详其衇证互发其义也太阳病无论中风伤寒但身黄衇大腹满小便不利兼头汗出者乃湿热之黄非瘀血也今身黄衇沈结少腹鞕小便自利其人如狂者则是血证非湿热也故宜抵当汤以攻其血
【集注】方有执曰谛审也言如此为血证审实无复可疑必须抵当汤勉人勿二之意
程知曰身黄衇沉结少腹鞕三者皆下焦畜血之证然尚与胃热发黄证相近故当以小便辨之其少腹满而小便不利者则为无形之气病属茵蔯证也其少腹鞕而小便自利者则为有形之血证属抵当无可疑矣
汪琥曰按本文云小便不利者之下仲景不言治法成注云可与茵蔯汤补亡论云与五苓散后条辨云属茵蔯五苓散此三方可选而用之
伤寒有热少腹满应小便不利今反利者为有血也当下之宜抵当丸
【注】此承上条而言证之轻者以互发其义而酌其治也伤寒荣病有热不已伏于荣中其血不随经妄行致衂则必随经下畜膀胱少腹者膀胱之室也故少腹满若小便不利则为病在卫分有停水也今小便反利则为病在荣分有瘀血也法当下之宜以抵当汤小其制为丸缓缓下之不可过用抵当汤也
【集注】方有执曰上条之方变汤而为丸名虽丸也而犹煮汤焉汤者荡也丸者缓也变汤为丸而犹不离乎汤盖取欲缓不缓不荡而荡之意也
程应旄曰夫满因热入气分而畜及津液者应小便不利今反利者则知其所畜非津液也乃血也血因热而满结故用抵当汤变易为丸煮而连滓服之使之直达血所以下旧热荡尽新瘀乃除根耳
抵当丸方
水蛭【二十个熬】 蝱虫【二十个熬去翅足】
桃核【二十五个去皮尖】 大黄【三两】
右四味捣筛为四丸以水一升煮一丸取七合服之晬时当下血若不下者更服
【集解】柯琴曰膀胱为水府血本无所容蓄者也少腹者膀胱之室也热结鞕满当小便不利而反利者是病不在膀胱之内而在少腹之内也其随经之荣血因瘀热结于少腹之里而非膀胱之里也所以小便虽利而鞕满急结如故是畜血瘀于少腹也热淫于内神魂不安故发狂血瘀不行则荣不运故衇微而沈荣不运则气不宣故衇沉而结也荣气不周于身则身黄消谷善饥者胃火炽盛也大便反易者血之濡也色黑者蓄血之化也善忘者血不荣智不明也此皆瘀血之征非至峻之剂不足以抵其巢穴而当此重任故立抵当汤蛭虫之善饮血者而利于水蝱虫之善吮血者而猛于陆并取水陆之善取血者以攻之同气相求更佐以桃核之苦温推陈致新大黄之苦寒荡涤邪热故名抵当也若热虽盛而未狂少腹满而未鞕则宜小其制为丸以缓治之若外证已解少腹急结其人如狂者是又为转属阳明之证用调胃承气加桃核桂枝之行血者于其中以微利之使胃和则愈矣此桃核承气所以为治之缓也
伤寒大下后复发汗心下痞恶寒者表未解也不可攻痞当先解表表解乃可攻痞解表宜桂枝汤攻痞宜大黄黄连泻心汤
【注】伤寒大下后复发汗先下后汗治失其序矣邪热防入心下痞结法当攻里若恶寒者为表未尽也表既未尽则不可攻痞当先解表表解乃可攻痞解表宜桂枝汤者以其为已汗已下之表也攻痞以大黄黄连泻心汤者以其为表解里热之痞也
【集注】活人书云大抵结胸痞皆应下然表未解者不可攻也
方有执曰表非初病之表乃下后复汗疎缓其表之表也解犹救也如解渴解急之类是也解表与发表不同伤寒初病之表当发故用麻黄汤此以汗后之表当解故曰宜桂枝汤
张璐曰大下之后复发汗先里后表颠倒差误究竟已陷之邪痞结心下证兼恶寒表邪不为汗衰即不可更攻其痞当先行解肌之法以治外外解已后乃用大黄黄连攻其邪热凝聚之痞方为合法
大黄黄连泻心汤方
大黄【二两】 黄连【一两】
右二味以麻沸汤二升渍之须臾绞去滓分温再服
【方解】痞鞕虚邪而用大黄黄连能不起后人之疑耶然仲景使人疑处正是使人解处盖因后人未能细玩不得其法竟煎而服之大悖其防矣观其以滚沸如麻之汤渍大黄黄连须臾绞去滓仅得其无形之气不重其有形之味是取其气味俱薄不大泻下虽曰攻痞而用攻之妙不可思议也
衇浮而而复下之反入里则作痞按之自濡但气痞耳
【注】伤寒衇浮不汗而下之浮之衇变为沉是为寒邪内陷作痞之诊也按之自濡者谓不鞕不痛但气痞不快耳此甘草泻心汤证也
【集注】程应旄曰误下成痞既误在证尤误在衇则救之之法仍当兼凭夫衇与证而定治矣反入里则浮变为沈表邪陷入而不散徒怫郁于心下故作痞
心下痞按之濡其衇闗上浮者大黄黄连泻心汤主之【按】濡字上当有不字若按之濡乃虚痞也补之不暇岂有用大黄泻之之理乎
【注】此承上条以互明之也按之自濡者但气痞耳若心下痞按之不濡此为可攻之热痞也然其衇闗上不沉而浮则是所结之热亦浅未可峻攻也故以大黄黄连泻心汤主之
心下痞而复恶寒汗出者附子泻心汤主之