古今医案按 - 第 23 页/共 58 页

震按此病认为痰饮。皆人所能。惟冬月降沉之令。未可涌吐。乃先圣成法。守得极是。 　　孙东宿治陈光禄松奕翁。常五更胸膈胀疼。寒热温凉。遍尝不效。诊之右寸软弱。左平两尺亦弱。孙曰。此肺肾二经之不足也。补而敛之。可无恙矣。以人参、补骨脂、山茱萸各三两。鹿角胶、鹿角霜五两。杜仲、巴戟、茯苓、车前各一两五钱。山药二两。鹿角胶酒化为丸。空心淡盐汤送下。又以御米壳三两。去筋膜。蜜水炒。诃子面煨去核一两。陈皮一两五钱。蜜丸。五更枕上白汤送下一钱。服一月。病不再发。 　　震按人参鹿胶之丸。人犹能用。粟壳诃子之方。梦想不到矣。与陈武塘噙化丸。可比熊掌猩唇。各一异味。 　　李古愚每食后即大便。腹皮稍胀急。胸膈饱闷。医与参、术。则痞闷愈甚。小水清而长孙脉之。左寸涩。右寸滑。按之如黄豆大。且鼓指。关尺之脉皆弦小。左尺脉迢迢有神气据脉。乃积痰郁滞于肺莫能出。以致大肠之气不固也。法当效丹溪治乃叔用吐。吐去上焦痰积。而大便自实矣。先用苦梗、莱菔子各三钱。白蔻仁、橘红、山栀仁各一钱。川芎五分生姜三片。葱三根。煎服探吐。不能尽出。又以莱菔子一合擂浆水。加蜂蜜。与半碗饮之始吐胶痰二碗。平日每小水则大便并行。吐后小水始能独利。连行三四次而胸腹宽舒。初亦以吐为惧。至是豁然称快。大便亦不频下矣。再以二陈汤加白术、旋复花、麦芽。调理而全安。 　　震按右寸滑而有力。故知肺有积痰。左尺迢迢有神。故可吐而不伤。 　　景岳治一少年素日饮酒。亦多失饥伤饱。一日偶因饭后胁肋大痛。自服行气化滞等药。 　　复用吐法。尽出饮食。吐后逆气上升。胁痛虽止。而上壅胸膈。胀痛更甚。且加呕吐。再用行滞破气等药。呕痛渐止。而左乳胸肋之下结聚一块。胀实拒按。脐腹膈闭。不能下达。每于戌亥子丑之时。则胀不可当。因其呕吐既止。已可用下。凡大黄、芒硝、棱、莪、巴豆等药。及菔子、朴硝、大蒜、橘叶捣罨等法。毫不能效。而愈攻愈胀。因疑为脾气受伤。用补尤觉不便。汤水不入者。凡二十余日。无计可施。窘剧待毙。只得用手揉按其处。彼云肋下一点。按着则痛连胸腹。及细为揣摸。则正在章门穴也。章门为脾之募。为脏之会。且乳下肋间。正属虚里大络。乃胃气所出之道路。而气实通于章门。因悟其日轻夜重。本非有形之积。而按此连彼。则病在气分无疑也。必须经火则气散。乃以艾灸章门十四壮。兼制神香散。使日服三四次。胀果渐平。食亦渐进。始得保全。 　　震按灸法可佐吐下补三法所不及。然亦有效有不效。此能效者。想其尚属少年耳。 　　陈武塘曰。余长子揆。向患遗精。于天启丁卯冬。遗证大作。肾窍漏气。出如烟雾。时作时止。眠食渐减。形瘁骨痿。大便艰涩。其色颇黑。用猪胆汁入大黄、皂角末导之。初用甚快利。并上部诸火亦觉清息。延至戊辰六月。则愈导愈秘。因思胆汁、大黄苦寒。皂角刮削脂膏。故求润而弥燥。乃以猪胆去汁。入蜜同温水满之以为导。导久而便始不艰。然至戊辰八月后。不能起床。又至己巳五月。肌肉愈瘦。眠食愈减。胸膈如有物踞之。腹则空虚。 　　上则痞闷。每食少许。辄停留不下。隔六七时犹嗳。呼吸之气。亦碍而不畅。以为因虚致滞则服人参必增懑。以为稠痰蓄血。用疏快之剂又全无功。身常畏寒。夏令犹掩重帏。惟身不热。口不渴。声音虽轻而不变。面色白而不赤不黑。每日仅用粥饵二盏。或终日不食。旁人疑在旦暮。却又绵延两载。时名医高果哉、孙见心辰夕延医无功。又延姑苏柯生。柯、大言人也。乍闻其论。不胜喜。及治罕效。乃追忆从前。大肠气数不禁。遂觉胸膈痞闷。继因过防衄证。日饮童便及滋清药太多。大便渐顺。然大便后即觉腹中虚怯。而胸膈分毫不宽。 　　若大便所下甚多。则胸膈痞闷愈甚。于是疏上补下。茫无措手。远延镇江张承溪至。张诊二次。而曰男子久病。以太溪冲阳脉决其死生。今六部无险。太溪冲阳有根。必不死之脉也。 　　其证名为下脱。凡阳气上绝。阴气不得上交于阳。则为下脱。阴窍漏气是也。阴气下绝。阳气不得下交于阴。则为上脱。耳中出气是也。方家以失血之证。为错经妄行。而不知气证亦有错经妄行者。盖肾纳气。过泻成虚。则肾气不能自纳。遂错行而妄漏。经云。醉饱入房。 　　五脏反复。五脏部位。宁有反复之理。正谓其气错乱也。今未能提其气。复使归经。所以时漏不止。漏则气虚。气虚于下。则痰结于上。故饮食难化。而成郁结痞闷之证。今用药宜疏导郁滞。不宜误用滋阴。宜有提有降合成疏通。不宜专用顺气。若认此为阴亏之证。遂谓虚劳不受补者不治。则大误也。阴虚生内热。岂有阴分大虚。卧床一年有半。而不发骨蒸潮热者乎。滋阴之药。不惟无功。且于开胸膈。进饮食。有大碍。今但使膈间日宽一日。谷气日增一日。则阴不补而自补矣。气色可指日而待。煎方用苏子、山楂各二钱。橘红、半夏曲各一钱五分。茯苓、乌药、香附、五谷虫各一钱。升麻八分。柴胡四分。临服入韭汁二匙。此方疏郁为主。而升降互用。其旨颇精。服二十剂。虽不大效。然视向之服一药。增一病。则霄壤矣。秋初张别去。余因其疏郁大旨。为之推展通变。自定噙化丸。用人参六钱。醋制香附、橘红各四钱。贝母、桔梗各三钱。松罗茶二钱。白硼砂、西牛黄、干蟾炙存性各一钱。 　　薄荷叶三分。以乌梅肉二钱蒸烂。同竹沥、梨膏为丸。每丸一钱。余因胸中结块。原起于午食后即卧。用噙化丸。使睡中常有药气疏通肺胃之间。彼将欲结。药往疏之。新结不增。旧结渐解。卧时成病。亦治以卧时。且病在膈上。不用汤之荡涤。丸之沉下。而用噙化。徐徐沁入。日计不足。月计有余也。服六七十丸后。膈间渐宽。尔时医家疑气坠之证。恐深秋逾剧。以秋金主降也。余谓肺主气。气得其令。则降者自降。升者自升。各得本职。非谓有降而无升也。能使清升浊降。则气坠之病。正宜愈于深秋。至八月。病患偶伤麦粉。下以沉香丸。忽去胶痰数升。胸膈顿爽。殆药力渐到。元气渐回。邪无所容。而乘势自下也。然气弱形羸。长卧不起如故。冬底。医家又防春来木旺。脾病转剧。余曰无忧。凡脾受肝克。则畏木气来侵。今乃脾困。而非脾弱。冬气闭塞。脾困所畏。幸喜及春。方藉木气以疏通之。已而食果稍增。肌亦渐泽。五脏之情。变化如此。第执生克之常。几何而不误人。庚午夏四月张公复至。曰。胶痰去。病本拔矣。骨痿不能自行立者。湿气留伏脾经故也。投以白术煎用白术一斤。苍术四两。作膏服之。未终剂立起。此病奇而久。约费千日之医治。竟得全生。故备志之。 　　震按陈公以缙绅先生而讲医理。却极精深。所论噙化丸。治法微妙。切合病机。虽老医见不到此。至于张承溪之用术煎。不认骨痿为肾虚而为脾湿。见亦高人数倍矣。 　　卷五 　　吞酸吐酸 　　丹溪治一人。因心痛。久服热药多。兼患吞酸。以二陈汤加芩、连、白术、桃仁、郁李仁、泽泻。服之累涌出酸苦黑水如烂木耳者。服久。心痛既愈。酸仍频作。有酸块自胸膈间筑上咽喉甚恶。以黄连浓煎冷。候酸块欲升。即与数滴饮之。半日许。下数次而愈。乃罢药淡粥调之一月。时已交春节旬余。中脘处微胀急。面带青。气微喘。时天尚寒。盖脾土久病衰弱。遇木气行令。脾受肝凌也。急以索矩六和汤与之。四日而安。 　　立斋治一儒者。面色痿黄。胸膈不利。吞酸嗳腐。频服理气化痰之药。大便不实。食少体倦。此脾胃虚寒也。用六君加炮姜、木香。渐愈。兼用四神丸而元气复。 　　震按二条治热治寒。各极其妙。朱案不用左金之反佐。识见最高。薛案之四神。不若去五味、肉果。换以参、术、姜、附为更妥也。薛又有一案。现证皆同。更加足指肿痛。指缝出水。其人先服二陈、二妙、黄连、枳实。薛用补中益气加茯苓、半夏而愈。真丝丝入扣之方矣。盖脾虚挟寒。脾虚挟湿。同中有异耳。周慎斋治吞酸。专用吴茱萸。历叙其效。则又单管得寒湿二字。 　　卷五 　　嘈杂 　　孙东宿治叶润斋。年近四十。心鬲嘈杂。好啖肉。尤好鸡。一日不能缺。缺即身浮力倦神魂无措。必急得肉。见则大嚼。及入腹。腹又大痛。痛极则吐酸水稠涎然后定。稍定又思肉啖也。人疑为祟。孙诊之。六脉大小不等。观其色唇红脸黄。问之。则曰痛虽苦。尚能熬。若嘈杂则遍身淫淫苏苏。左右无可奈何。手足无所把捉。有近于死。急需肉以救命。孙曰。据色脉。乃虫证。非祟也。先予雄黄丸一服。不瘳。改以腻粉五分。使君子末一钱。用鸡子打饼。五更空心饲之。辰刻下长蛲十条。内有二大者。长尺余。下午又下小虫百余。自此不喜肉。而嘈杂良愈。 　　震按嘈杂证。丹溪谓是痰因火动。乃噎膈之渐。故多用黄连、山栀、苍术、半夏、白芍之类。然亦有思虑伤血者。有肾阴虚而胃火旺者。又宜用生地、阿胶、柏子仁、麦冬、石斛芦根之类。若此案乃虫蚀脂膏。嘈杂门中所未载。故特选之。昔年曾见叶天翁治一妇人胸痞心嘈。用盐水煮石决明三钱。经霜桑叶二钱。丹皮一钱。黑栀一钱。三角黑胡麻二钱。细生地三钱。四帖而愈。此又肝火郁于胃之嘈杂也。 　　卷五 　　呕吐 　　虞天民治一妇。年三十。产后因食伤。致胃虚不纳谷。四十余日矣。闻谷气则恶心而呕闻药气亦呕。虞用顺流水二盏煎沸。泡伏龙肝。研细搅浑放澄清。取一盏。入参、苓、白术各一钱。甘草二分。陈皮、藿香、砂仁各五分。炒神曲一钱。陈米一合。加姜、枣。同煎至七分。稍冷服。此药遂纳而不吐。别以陈米煎汤。时时咽之。日进前药二三服。渐能纳粥而安。后以此法治人。悉验。 　　薛立斋见一人呕吐痰涎。发热作渴。胸膈痞满。或用清气化痰降火。前证益甚。痰涎自出。薛曰。呕吐痰涎。胃气虚寒也。发热作渴。胃不生津也。胸膈痞满。脾气虚弱也。须用参、 、归、术之类。温补脾胃。生发阳气。诸病自退。不信。仍服前药。虚证悉至。复请治。薛曰。饮食不入。呃逆不绝。泄泻腹痛。手足逆冷。是谓五虚。烦热作渴。虚阳发于外也。脉洪大。脉欲绝也。死期迫矣。或曰。若然。殒于日乎。殒于夜乎。薛曰。脉洪大。当殒于昼。果然。 　　震按此条与张克明咳嗽吐痰证治相同。彼以温补而愈。此以清削而死。薛公之善用温补与戴人之善用涌泄。皆举一可以例百也。 　　王中阳治一宦家妇人。忽患心腹冷痛。遂呕吐。去尽宿汁不已。而又吐清涎。如鸡子清之状。一呕一二升许。少顷再呕。百药不纳。咽唾亦不能顺下。已经三日。但聪明不昧。吩咐家事以待就木。王诊其脉。六部弦细而长。令服滚痰丸三十丸。并不转逆。须臾坐寐。移时索粥食之。次日再进三十丸。兼服局方茯苓半夏汤。再服钱氏白术散。饮食如旧。 　　李士材治兵尊高元圃。久患呕吐。李诊之曰。气口大而软。此谷气少而药气多也。且多犯辛剂。可以治表实。不可以治中虚。可以理气壅。不可以理气弱。用熟半夏五钱。人参三钱。陈仓米一两。白蜜五匙。甘澜水煎服。十剂全安。 　　又治屯院孙潇湘。夏月食瓜果过多。得食辄呕。二十日弗止。困顿床褥。手足如冰。举家惊惶。李曰。两尺按之有神。胃气缕缕不绝。只因中气本弱。复为寒凉所伤耳。遂用红豆丸。连进三服。至明日。便能食粥。兼与理中汤加丁香、沉香。旬日之间。饮食如常矣。 　　孙东宿治邵姓者。年五十。呕吐物如烂猪肺状。胸背胀。前医以翻胃治。不效。反加潮热烦躁。饮食不入。因谓肺坏。辞不治。孙诊之。两寸滑数。左关尺涩。乃曰。若果肺坏。声音当哑。今声亮而独胸背作胀。由于酒后忿怒。瘀血痰饮。积于胸膈为病耳。以滑石、茜草、桃仁、小蓟、归尾、香附、贝母、山栀仁、枳壳、甘草。十帖而全安。 　　震按千金方载粥食汤药皆吐不停者。灸手间使穴三十壮。若四肢厥。脉沉绝不至者。灸之便通。查手间使穴。乃手厥阴穴。在掌后三寸。此如今人遇呕而不能纳药者。以手紧捻病患两手脉息。即可咽下。其法暗合。又宋人小说载。史载之治朱思古。闻荤腥即呕。惟以汤沃淡饭些少。时时食之。医莫能治。史曰。此证内经有之。名曰食挂。凡人之肺。六叶舒张。 　　盖覆于脾。子母气和则进食。一或有戾。则肺不能舒。脾为之蔽。故不嗜食。遂用清气润肺药。服三日。病者鼻闻肉味觉香。取啖之甚美。此系邪说。江篁南谓非记者假托。即史公之妄言欺世。诚然。 　　景岳治胡宅小儿。年甫三岁。偶因饮食不调。延幼科延医。所用之药。无非清火化滞等剂。因而更损胃气。反致呕吐溏泄。复加清利。遂致吐蛔。初止数条。渐至数十条。细如灯草。甚至成团搅结而出。早晚不绝。所下者亦如之。羸困至极。求治于张。先与温胃饮二三剂。其虫朝夕不止。其多如故。初不识其何所从来。而神化之速。一至如此。乃翁切恳先逐此虫。张弗听。且曰。公之所畏者。虫也。予之所畏者。胃气也。凡逐虫之药。无有不伤胃气者。若胃气再伤。非惟不能逐虫。而命必随之矣。仍用前药。倍加人参佐附子。二三剂而呕吐渐稀。泻亦随止。泻止后。乃以理阴煎、温胃饮。出入间用。十余日而虫渐少。一月余而饮食进。肌肉生。复元如故矣。盖此儿因凉药伤脾。脾胃虚寒。阴湿内淫。以致生虫。但使脾胃日强。则拔去化虫之源。病方全愈也。 　　〔附〕吴参军煮鲜蘑菇。多食之。大吐大泻。医谓速宜解毒。用黄连、桔梗、黑豆、甘草、枳实之属。连进而病益甚。胸腹大胀。口干气喘。水饮皆不能受。危窘已甚。景岳视之曰。毒有不同。岂必黄连、甘、桔乃可解耶。蘑菇一物。必产于沉坑枯井。或沉寒极阴之处其得阴气最盛。故肥白最嫩也。公中此阴寒之毒。而复解以黄连之寒。病不更增耶。遂用人参、白术、炙草、干姜、附子、茯苓等。一剂而呕少止。再剂而胀少杀。随大加熟地。以兼救其泻亡之阴。前后凡二十余剂。复元如故。 　　又窦氏全书。载一人春月将熟猪羊肉露放月台之上。明日治以燕客。凡二十余人。皆吐呕不安。惟二三人不吐呕。盖食肉少而饮酒多也。一老医云。此夜露之毒也。露惟秋夜之气清。 　　故不毒。若春夏俱有毒。以甘草煎汤饮之。即愈。 　　震按此说亦不可不知。然露后不再蒸煮所致。若加烹饪。露之毒岂能存乎。 　　卷五 　　噎膈 　　丹溪治一少年。食后必吐出数口。却不尽出。隔上时作声。面色如平人。病不在脾胃。 　　而在膈间。其得病之由。乃因大怒未止。辄食面。故有此证。想其怒甚。则死血菀于上。积在膈间。碍气升降。津液因聚。为痰为饮。与血相搏而动。故作声也。用二陈加韭汁、萝卜子。二日以瓜蒂散吐之。再一日又吐之。痰中见血一盏。次日复吐之。见血一钟而愈。 　　又一人不能顿食。喜频食。一日忽咽膈壅塞。大便燥结。脉涩。似真脏脉。喜其形瘦而色紫黑。病见乎冬。却有生意。以四物加白术、陈皮浓煎。入桃仁十二粒研。再沸饮之。更多食诸般血以助药力。四十余帖而便润。七十帖而食进。百帖而安。 　　震按丹溪治噎膈反胃数条。皆以瘀血治而效。如一人因跌仆后。中脘即痛而起。一人食入必屈曲下膈。梗涩微痛。由腊月常饮点剁酒而起。其脉皆涩。皆以韭汁冷冻饮料得愈。然系噎膈之渐。未成真病也。又如一人。勤劳而有艾妻。且喜酒。病反胃半年。脉涩不匀。重取大而无力。用新温牛乳细饮之。日夜八九盏。以滋精血。佐甘蔗汁以解酒毒。而安。一人多服金石房中药。病噎膈。得吐则快。脉涩。重取弦大。用竹沥御米煮为粥。频频少与之。遂不吐继以米粥入竹沥。又继以四物加陈皮。月余而安。此皆病重药轻。不知何以奏捷如此。及考汪石山治噎膈案。一曰面青性急。肝木盛也。脉缓而弱。脾土虚也。用异功加神曲。少佐黄连。一曰脉皆浮洪弦虚。得之酒与劳。年逾六十。大虚证也。用人参三钱。白术、归身、麦冬各一钱。陈皮七分。香附六分。黄芩五分。白芍八分。干姜四分。黄连三分。煎服五帖而脉敛膈宽。饮食能进。方为堂堂之阵。正正之旗。后当仰则于此。 　　汪石山见一人。形瘦而苍。年逾五十。诊其脉皆弦涩而缓。尺脉浮而无根。曰。尺脉当沉反浮。病主肾水亏乏。其余脉皆弦涩而缓者。弦脉属木。涩为血少。缓。脾脉也。以脉论之。乃肝木凌脾而血液枯槁。当成噎膈证也。问之。胸膈微有碍。曰。不久膈病成矣。病成非药可济。后果病膈而卒。 　　震按石山论脉。最为精细。若今人诊得弦涩而缓。必谓缓为有胃气。则生也。至如尺脉之浮而无根。或匆匆不及致群矣。 　　虞天民治一人。年五十余。夏秋间得噎证。胃脘痛。食不下。或食下良久复出。大便燥结。人黑瘦甚。右手关前弦滑而洪。关后略沉小。左三部俱沉弦。尺带芤。此中气不足。木来侮土。上焦湿热。郁结成痰。下焦血少。故大便结燥。阴火上冲吸门。故食不下。用四物以生血。四君以补气。二陈以祛痰。三合成剂。加姜炒黄连、枳实、栝蒌仁。少加砂仁。又间服润肠丸。或服丹溪坠痰丸。半年服煎药百余帖而全愈。 　　震按此与石山用人参三钱之案。大同小异。