古今医案按 - 第 18 页/共 58 页

震按古云。伤寒则恶寒。又云。恶寒多属阳虚卫弱。故参、附、 、术是正药。诸案或清或下。或治痰。又古语所谓恶寒非寒也。要知丹溪原礼之防风通圣、四物、黄柏、大承气黄连导痰等方。皆因其人多服热药而病益甚。且脉不微弱也。此与东垣治目赤。烦渴引饮脉七八至。按之则散。为无根之火。用姜、附、人参而愈者。假寒假热。正可互参。至如南史载直阁将军房伯玉。服五石散十许剂。更患冷疾。夏月常复衣。徐嗣伯诊之曰。卿伏热。 　　应须以水发之。非冬月不可。至十一月。寒甚。令二人挟捉伯玉。解衣坐石上。取冷水从头浇之。彭彭有气。伯玉曰。热不可忍。乞冷冻饮料。嗣伯以水与之。一饮一斗。遂瘥。此与华元化治一妇人长病经年。于十一月令坐石槽中。平且汲冷水灌之。云当满百。至七八灌。战欲死。灌者惧。欲止。华不可。至八十灌。热气乃蒸出。百灌全。方令温床浓覆。汗浃出。敷以粉。而愈。二人治法相同。而华案不载恶寒。但云世谓寒热注病。想如今之痨瘵。日发寒热。所谓尸疰虫疰鬼疰等类耳。今人百治不效。若无华公法。安能起白骨而肉之耶。 　　李时珍曰。二人所病。皆伏火之证。素问所谓诸禁鼓栗。皆属于火也。治法。火郁则发之。而二公乃于冬月平旦。浇以冷水者。冬至后阳气在内也。平且亦阳气方盛时也。折之以寒使热。气郁遏至极。激发而汗解。乃物不极不反。是亦发之之意。素问所谓正者正治。反者反治。逆而从之。从而逆之。疏通道路。令气调和者也。春月则阳气已泄。夏秋则阴气在内。故必于十一月至后。乃可行之。二公之医。可谓神矣。 　　震按医理变化。真无把鼻处。诸先哲每云闭藏之月不可发汗。而此则必于至后行之。何相反若是。要之善医者。二说各有一定之理。不善医者。二说均无恰合之病。此神与庸之不同也。 　　卷四 　　发热 　　罗谦甫治王侍郎之婿。年二十五。十一月间。因劳役忧思烦恼。饮食失节而病。时发燥热。困倦盗汗。湿透其衾。不思饮食。气不足以息。面色青黄不泽。罗诊其脉浮数而短涩。 　　两寸极小。告之曰。此危证也。治虽粗安。至春必死。当令亲家知之。夫人不以为然。遂易医。至正月。果躁热而卒。异日侍郎谓罗曰。吾婿果如君言。愿闻其理。罗曰。此非难知也内经曰。主胜逆。客胜从。天之道也。盖时令为客。人身为主。冬三月人皆惧寒。独渠躁热盗汗。是令不固其阳。时不胜其热。天地时令。尚不能制。药何能为。冬乃闭藏之月。阳气当伏于九泉之下。至春发为雷。动为风鼓拆万物。此奉生之道也。如冬藏不固。则春生不茂。且有疫疠之灾。故人身阴气。亦当伏潜于内。不敢妄扰。毋泄皮肤。使气亟夺。此冬藏之应也。令婿汗出于闭藏之月。肾水已涸。至春何以生木。阳气内绝。无所滋荣。不死何侍因叹息而去。 　　震按此论可为损怯病之秦镜。何以类案不收。又罗君治韩子玉父。六十。病消渴。至冬添躁热。须裸袒。以冰置胸腋乃快。其脉沉细而疾。罗亦曰。人身为主。时令为客。大寒之令。其热更甚。经谓当所胜之令。而不能制。名曰真强。乃孤阳绝阴。必死之证也。与此条义同。 　　薛立斋治州同韩用之。年四十六。仲夏色欲过度。烦热作渴。饮水不绝。小便淋涩。大便秘结。唾痰如涌。面目俱赤。满舌生刺。两唇燥裂。遍身发热。或时如芒刺而无定处。两足心如烙。以水折之作痛。脉洪而无伦。此肾阴虚阳无所附而发于外。非火也。盖大热而甚寒之不寒。是无水也。当峻补其阴。遂以加减八味丸料一斤。内肉桂一两。以水顿煎六碗冰冷与饮。半向已饮大半。睡觉而食温粥一碗。复睡至晚。又以前药温饮一碗。乃睡至晓食热粥二碗。诸证悉退。翌日畏寒。足冷至膝。诸证仍至。或以为伤寒。薛曰。非也。大寒而甚。热之不热。是无火也。阳气亦虚矣。急以八味一剂。服之稍缓。四剂诸证复退。大便至十三日不通。以猪胆导之。诸证复作。急用十全大补汤四剂。方应。 　　震按此条与伤寒门顾大有父七十九岁证脉颇同。而此不列之伤寒者。以所叙证。先述烦渴引饮。溺淋唾痰。面赤舌燥。而后继之以遍身发热云云。其情形殊不似伤寒之先发热。而渐见烦渴溺淋舌燥也。顾姓证叙起即首载头痛发热。细看自有分晓。立斋治法诚奇。然曰阴虚而用肉桂一两。似难矜式。况前云无水。以加减八味料一斤。所谓加减者不过去附子加五味耳。后云无火。以八味丸一剂。则较之前用一斤。桂一两。仅得十分之一矣。何先后轻重如此耶。且存其说。质之高明。 　　立斋又治府庠王以道。元气素弱。复以考试积劳。于冬月大发热。泪出随凝。目赤露胸气息沉沉欲绝。脉洪大鼓指。按之如无。舌干如刺。此内真寒而外假热也。令服十全大补汤。嘱曰。服此药其脉当收敛为善。少顷熟睡。觉而恶寒增衣。脉顿微细如丝。此虚寒之真象也。以人参一两。熟附三钱。水煎顿服而安。夜间脉复脱。乃以参二两。熟附五钱。仍愈后以大剂参、术、归身、炙草等药。调理而愈。 　　震按壮热露胸。目赤泪凝。舌干如刺。纯是火象。惟气息沉沉欲绝。是虚象。脉洪大鼓指。按之如无。则可决其内虚寒而外假热矣。服温补药后。脉当收敛为善。此是格言。所当熟记。又立斋治七十九岁老人。于少外家入房后。头痛发热。见诸火象。脉洪大无伦。按之有力。较之此案证同脉异。更宜细参。 　　李时珍自记年二十时。因感冒。咳嗽既久。且犯戒。遂病骨蒸发热。肤如火燎。每日吐痰碗许。暑月烦渴。寝食几发。六脉微洪。遍服柴胡、麦冬、荆沥诸药。月余益剧。其尊君偶思李东垣治肺热如火燎。烦躁引饮而昼盛者。气分热也。宜一味黄芩汤。以泻肺经气分之火。乃按方用片芩一两。水煎顿服。次日身热尽退。而痰嗽皆愈。药中肯綮。如鼓应桴如此震按此案与立斋治法。有天渊之别。故病者如人面之不同。千态万状。无有定形。治病者能如以镜照面。使随其形而呈于镜。则妍媸自别。不至误认矣。 　　高果哉治陈几亭。病身热。自卯辰以后。上半身热。申酉时。中半身热。亥子时。下半身热。热至足底更甚。周而复始。一日一夜。循环无间。服药久而不效。展转沉重。高诊之脉微无力。右尺脉伏而不起。因思尺脉沉伏者。肾虚也。日夜之热。上下循环者。肾火之浮游也。至子时而足底大热。则肾火之归就于下也。若当归下之时。而能摄住其性。不使上走。则热自无矣。须效烧丹法治之。夫丹家用二个阳城罐。一盛水银丹药。填塞其中。一则空而无物。以两罐对合两口。扎住。盐泥封固。然后 炼。其上之空罐。当烧红时。必用湿纸搭于罐底。频以冷水润之。盖下罐丹药。为火久逼。则渐渐望空罐中来矣。如升药之望上而飞也。但水银甚活。虽上入空罐。又能复入旧罐。必得凉冷之处。方能摄住其质。故用湿纸搭于罐底。丹必稳贴矣。今仿此法以制方。用童便炙龟板一两。熟地、枸杞各七钱。 　　麦冬五钱。萸肉四钱。此五味皆补肾滋阴之药。犹水银与丹药也。附子二钱。以从治而导火归元。犹炼丹之火也。又用黄柏七钱以降其火。犹罐底之湿纸与水也。黄昏煎好。子时方服从前服药。皆积于胸中而难下。服此药。觉胸中易下。三剂而热除病愈。 　　震按此案认为肾虚火不归原。大剂补肾。寒因热用。与证极合。与脉似乎未合。然其讲理取医。真堪贻后训则。 　　孙东宿治徐三泉令郎。每下午发热。直至天明。夜热更甚。右胁胀痛。咳嗽吊疼。以疟治罔效。延及二十余日。热不退。后医谓为虚热。投以参、术。痛益增。孙诊之。左弦大。 　　右滑大搏指。乃曰。内经云。左右者。阴阳之道路。据脉肝胆之火为痰所凝。必勉强作文。 　　过思不决。木火之性。不得通达。郁而致疼。夜甚者。肝邪实也。初治只当通调肝气。一剂可瘳。误以为疟。燥动其火。补以参、术。闭塞其气。致汗不出而舌胎如沉香色。热之极矣。 　　乃以小陷胸汤。用大栝蒌一两。黄连三钱。半夏二钱。加前胡、青皮各一钱。煎服。夜以当归龙荟丸微下之。遂痛止热退。两帖全安。 　　潘见所一小价。年十六七。发热于午后。医者以为阴虚。用滋阴降火药。三十余剂。热益加。且腹中渐胀。面色青白。仍以六味地黄汤加知、柏、麦冬、五味之类。又三十剂而腹大如斗。坚如石。饮食大减。发黄成穗。额亮口渴。两腿大肉消尽。眼大面小。肌肤枯燥如松树皮。奄奄一骷髅耳。孙东宿至。观其目之神。尚五分存。乃曰。证非死候。为用药者误耳。譬之树木。若根本坏而枝叶枯焦。非力可生。今焦枯。乃斧斤伤其枝叶而根本仍在也。 　　设灌溉有方。犹可冀生。以神授丹。日用一丸。煮猪肉四两饲之。十日腹软其半。热亦消其半。神色渐好。潘问此何证。孙曰。此疳积证也。误认为肾虚而用滋阴之药。是以滞益滞。 　　腹焉得不大不坚。况此热乃湿热。由脾虚所致。补阴之剂皆湿类。热得湿而益甚矣。盖脾属土。喜燥恶湿。今以大芦荟丸、肥儿丸。调理一月。即可全瘳。 　　震按发热有两大局。一系外因。内经所谓热病者。皆伤寒之类也。一系内因。内经所谓阴虚则发热也。然伤寒之类。已有风、暑、湿、湿热、风湿、温病、热病、风温、瘅疟、脚气十余种分别。若内因。自阴虚之外。如劳倦内伤、阴盛格阳、气虚、血虚、火郁、阳郁、停食、伤酒、伏痰、积饮、瘀血、疮疡。头绪不更多乎。得其因。又当分其经。而十二经之外。又有奇经。如阳维为病发寒热。此非可以疟治者。故临证贵乎细辨也。即如孙东宿二案一系肝经郁火。一系疳积似痨。非具明眼。岂能奏功。 　　卷四 　　血证 　　东垣治一贫者。脾胃虚弱。气促。精神短少。衄血吐血。以麦门冬二分。人参、归身各三分。黄 、白芍、甘草各一钱。五味五枚。作一服。水煎。稍热服愈。继而至冬。天寒居密室。卧大热炕。而吐血数次。再求治。此久虚弱。外有寒形。而有火热在内。上气不足。 　　阳气外虚。当补表之阳气。泻里之虚热。夫冬寒衣薄。是重虚其阳。表有大寒。壅遏里热。 　　火邪不得舒伸。故血出于口。忆仲景伤寒论云。太阳伤寒。当以麻黄汤发汗而不与之。遂成衄。却与麻黄汤立愈。此法相同。遂用之。以麻黄桂枝汤。人参益上焦元气而实其表。麦门冬保肺气。各三分。桂枝以补表虚。当归身和血养血。各五分。麻黄去根节。去外寒。甘草补脾胃之虚。黄 实表益卫。白芍药各一钱。五味三枚。安其肺气。卧时热服。一服而愈。 　　震按此案认病制方。其义最精。药之分两甚轻者。因受病在卫在肺。皆系亲上部位。经云。补上治上制以缓。缓则气味薄也。然系久虚之体。热为寒束。故用法若此。体不虚而热为寒束者。又当以麻杏甘膏汤。加血药以治之。 　　丹溪治一壮年。患嗽而咯血。发热肌瘦。医用补药数年而病甚。脉涩。此因好色而多怒精神耗少。又补塞药多。荣卫不行。瘀血内积。肺气壅遏。不能下降。治肺壅。非吐不可精血耗。非补不可。唯倒仓法二者兼备。但使吐多于泻耳。兼灸肺俞二穴。在三椎骨下横过各一寸半。灸五次而愈。 　　震按肺俞灸法。今人颇用之。然效甚 。倒仓法无敢用者。德清邑宰查公。讳克萨。吐血成痨。曾用之。亦无效。丹溪此案。以补药数年。瘀血内积。尚非死证。故以二法奏功。 　　滑伯仁治一人。盛暑出门。途中吐血数口。亟还则吐甚。胸拒痛。体热头眩。病且殆。 　　或以为劳心焦思所致。与茯苓补心汤。仁至。诊其脉洪而滑。曰。是大醉饱。胃血壅遏。为暑迫血上行。先与犀角地黄汤。继以桃仁承气汤去瘀血宿积。后治暑即安。 　　震按此条为孙东宿二案之祖。可以并看。 　　陈斗严治薛上舍。高沙人。素无恙。骤吐血半缶。陈诊之曰。脉弦急。此薄厥也。病得之大怒。气逆。阴阳奔并。饮六郁汤而愈。 　　震按上条逐瘀清暑。此条开郁。皆治暴病吐血法。类案原本载吴茭山治吐血不止。即以吐出之血炒黑与服。亦是第一回暴起吐血法。 　　薛立斋治一童子。年十四。发热吐血。薛谓宜补中益气以滋化源。不信。用寒凉降火。 　　愈甚。始谓薛曰。童子未室。何肾虚之有。参 补气。奚为用之。薛曰。丹溪云。肾主闭藏肝主疏泄。二藏俱有相火。而其系上属于心。心为君火。为物所感则易动。心动则相火翕然而随。虽不交会。其精暗耗矣。又精血篇云。男子精未满而御女以通其精。则五脏有不满之处。异日有难状之疾。遂用补中益气及地黄丸而瘥。 　　汪石山治一人。形实而黑。病咳。痰少声嘶。间或咯血。诊之。右脉大无伦。时复促而中止。左比右略小而软。亦时中止。曰。此脾肺肾三经之病也。盖秋阳燥烈。热则伤肺。加之以劳倦伤脾。脾为肺母。母病而子失其所养。女色伤肾。肾为肺子。子伤必盗母气以自奉而肺愈虚矣。法当从清暑益气汤例而增减之。以人参二钱或三钱。白术、白芍、麦门冬、茯苓各一钱。生地、当归身各八分。黄柏、知母、陈皮、神曲各七分。甘草五分。煎服。月余而安。 　　震按上条童年发热吐血。此条咳嗽声嘶咯血。皆用参、术合补阴药而愈。观二公之议论可悟失血之源头。今人一味滋阴清火。宜乎不效。 　　一人形瘦而苍。年逾二十。忽病咳嗽咯血。兼吐黑痰。医用参、术之剂。病愈甚。汪诊之。两手寸关浮软。两尺独洪而滑。此肾虚火旺而然也。遂以四物汤加黄柏、知母、白术、陈皮、麦冬之类。治之月余。尺脉稍平。肾热亦减。根据前方再加人参一钱。兼服枳术丸加人参、山栀以助其脾。六味地黄丸加黄柏以滋其肾。半年而愈。 　　震按四物加知、柏合两尺之洪滑。白术、麦冬合寸关之浮软。妙极。至于前用参、术而病甚。后以尺脉稍平仍加人参。苟非石山之高明。岂敢复蹈前辙。其收功于枳术丸加人参、山栀。及地黄丸加黄柏。尤见工巧。 　　一人年逾四十。面色苍白。平素内外过劳。或为食伤。则咯硬痰而带血丝。因服寒凉清肺药消痰药至五六十帖。声渐不清而至于哑。夜卧不寐。醒来口苦舌干而常白胎。或时喉中觉痛。或胸膈痛。或嗳气夜食难消。或手靠物久则麻。常畏寒。不怕热。前有 疝。后有内痔。遇劳则发。初诊左脉沉弱而缓。右脉浮软无力。续后三五日一诊。心肺二脉浮虚。按不应指。或时脾脉轻按阁指。重按不足。又时或快或缓。或浮或沉。或大或小。变动无常。夫脉不常。血气虚也。譬之虚伪之人。朝更夕改。全无定准。以脉参证。其虚无疑。虚属气虚为重也。盖劳则气耗而肺伤。肺伤则声哑。又劳则伤脾。脾伤则食易积。前疝后痔。遇劳而发者。皆因劳耗其气。气虚下陷。不能升降故也。且脾喜温恶寒。而肺亦恶寒。故曰。形寒饮冷则伤肺。以已伤之脾肺。复伤于药之寒凉。则声安得不哑。舌安得不胎。胎者。仲景谓胃中有寒。丹田有热也。夜不寐者。由子盗母气。心虚而神不安也。痰中血丝者。由脾伤不能裹血也。胸痛嗳气者。气虚不能健运。故郁于中而嗳气。或滞于上则胸痛也。遂用参、各四钱。麦冬、归身、贝母各一钱。远志、酸枣仁、牡丹皮、茯神各八分。石菖蒲、甘草各五分。其他山楂、麦芽、杜仲。随病出入。煎服年余而复。益以宁志丸药。前病渐愈矣。且此病属于燥热。故白术尚不敢用。况他燥剂乎。 　　一人年五十。形色苍白。性急。语不合。则叫号气喘呕吐。一日左乳下忽一点痛。后有过劳恼怒。腹中觉有秽气。冲上即嗽。极吐。亦或干咳无痰。甚则呕血。时发时疟。或以疟治。 　　或从痰治。皆不效。汪诊之。脉皆浮细。略弦而快。曰。此土虚木旺也。性急多怒。肝火时动。故左乳下痛者。肝气郁也。秽气冲者。肝火凌脾而逆上也。呕血者。肝被火扰不能藏其血也。咳嗽者。金失所养。又受火克而然也。呕吐者。脾虚不能运化。食郁为痰也。寒热者水火交战也。兹宜泄肝木之实。补脾土之虚。清肺金之燥。庶几可安。以青皮、山栀各七分。白芍、黄 、麦冬各一钱。归身、阿胶各七分。甘草、五味各五分。白术一钱五分。人参三钱。煎服月余。诸证悉平。 　　震按上条声哑喉痛。口苦舌胎。而用参、 各四钱。此条左乳下痛。秽气冲上即嗽。而用人参三钱。 、术次之。非石山岂能辨此。且上条脉软无力。变动不常。尚可认为气虚。 　　此条脉浮细弦数。不以滋肾清肝。治更难及。 　　村庄一妇。年五十余。久嗽咯脓血。日轻夜重。汪诊之。脉皆细濡而滑。曰。此肺痿也平日所服人参清肺饮、知母茯苓汤等剂。皆犯人参、半夏。一助肺中伏火。一燥肺之津液故病益加。乃以天麦门冬、阿胶、贝母为君。知母、生地、紫菀、山栀为臣。桑白皮、马兜铃为佐。款冬花、归身、甜葶苈、桔梗、甘草为使。五剂而安。