古今医案按 - 第 10 页/共 58 页

滑伯仁治一人。暑月泄泻。小便赤。四肢疲困不欲举。自汗。微热口渴。且素羸瘠。医以虚劳。将峻补之。伯仁诊视六脉虚微。曰。此东垣所谓夏月中暑。饮食劳倦。法宜服清暑益气汤。投二剂而病如失。 　　震按自汗微热口渴溺赤。在暑月自属中暑形象。四肢困倦不欲举。固虚也。亦即暑伤气也。法本宜补而峻补。则暑不能清。仍未入彀。故清暑益气汤效最速。 　　汪石山治一人。于幼时误服毒药。泄痢。复伤食。大泻不止。后虽能食。不作肌肤。每至六七月。遇服毒之时。痛泻复作。善饥多食。胸膈似冷。夜间发热。嗜卧懒语。闻淫欲言阳举心动。惊悸盗汗。喉中有痰。小便不利。大便或结或溏。过食则呕吐泄泻。脉皆濡弱而缓。右脉略大。犹觉弱也。次日左脉三五不调。或二三至缓。三五至快。右脉如旧缓弱。 　　其左脉不调者。必动欲以摇其精也。其右脉缓弱者。由于毒药损其脾也。理宜固肾养脾。遂以参、术、茯苓、芍药、黄 、麦冬各一钱。归身、泽泻各七分。知、柏、山楂各六分。煎震按此条脉甚奇。论脉亦奇。可以广学人之见。 　　程明佑治一人。下泄。勺水粒米不纳。服汤药即呕。程诊之曰。病得之饮酒。脾恶湿。 　　汤药滋湿矣。以参、苓、白术和粳米为糕食之。病旋已。所以知其病得之饮酒过多者。切其脉濡缓而弱。脾伤于湿也。 　　震按濡缓而弱是虚脉。亦是湿脉。参、苓、术作糕代汤。补虚不助湿。与后之晚食前进热药。同一巧思。 　　薛立斋治钱可久。善饮。面赤痰盛。大便不实。此肠胃湿痰壅滞。用二陈、芩、连、山栀、枳实、干葛、泽泻、升麻一剂。吐痰甚多。大便始实。此后。日以黄连三钱。泡汤饮之而安。但如此禀浓不多耳。 　　震按此条重在如此禀浓不多句。而日以黄连三钱泡汤饮。又当知如此治法亦殊少。 　　又一人年六十。面带赤色。吐痰口干。或时作泻。春谓立斋曰。仆之证或以为脾经湿热痰火作泻。率用二陈、黄连、枳实、神曲、麦芽、白术、柴胡之类不应。何也。薛诊之。左关弦紧。肾水不能生肝木也。右关弦大。肝木乘脾土也。此乃脾肾亏损。不能生克制化。当滋化源。不信。薛谓人曰。此翁不久。当损于痢矣。次年果患痢殁。 　　震按左关弦紧。右关弦大。浅见者不过平肝清湿热而已。服之不应。不能解其何以不应也。院使此案。可作暗室一灯。 　　江应宿治黄水部新阳公。患脾肾泄十余年。五鼓初。必腹痛。数如厕。至辰刻。共四度巳午腹微痛而泄。凡七八度。日以为常。食少倦怠嗜卧。诊得右关滑数。左尺微弦无力。 　　此肾虚而脾中有积热也。投黄连枳实丸。腹痛渐除。渐至天明而起。更与四神丸、八味丸。 　　滋其化源。半年饮食倍进而泄愈。 　　震按此条本虚标实。又是一格局。先清后温。却是正法。 　　〔附〕有人每日早起。必大泻一行。或时腹痛。或不痛。空心服热药。亦无效。后一医令于晚食前。更进热药。遂安。盖热药服于清晨。至晚药力已过。一夜阴气。何以敌之。晚间再进热药。则一夜热药在腹。足以胜阴气矣。此可为用热药者又辟一法。 　　一人久患泄泻。以暖药补脾。及分利小水诸法。不应。一医诊之。心脉独弱。乃以益心气药。兼补脾药服之。遂愈。盖心火能生脾土。又于命门火生脾土之外。另伸一义也。 　　宋徽宗食冰太过。病脾疾。国医不效。召杨介。进大理中丸。上曰。服之屡矣。介曰。 　　疾因食冰。臣请以冰煎此药。是治受病之源也。果愈。 　　震按此又于诸法之外。另伸一义。颖悟者可以触类旁通。 　　李士材治闽人张仲辉。素纵饮。又喜啖瓜果。忽患大泻。诸用分利燥湿者俱不效。李诊其六脉皆浮。乃引经言春伤于风。夏生飧泄。用麻黄三钱。参、术各二钱。甘草、升麻各一钱。取大汗而愈。 　　震按此即效戴人治赵明之之法。而加参、术。尤为稳当。 　　缪仲淳曰。金坛庄敛之。素壮实。善啖。仲夏忽患泄泻。一应药粥菜蔬入喉。觉如针刺下咽即辣。因而满腹绞辣。随觉腹中有气。先从左升。次即右升。氤氲遍腹。即欲如厕。 　　弹响大泄。肛门恍如火灼。一阵甫毕。一阵继之。更番转厕。超时方得离厕。所泻俱清水盈器。白脂上浮。药粥及菜蔬。俱不化而出。甚至梦中大遗。了不收摄。诸医或云停滞。或云受暑。或云中寒。百药杂投。竟如沃石。约月余。大肉尽脱。束手待毙。予往诊之。脉洪大且数。知其为火热所生病。用川黄连三钱。白芍五钱。茯苓、扁豆、石斛、车前各三钱。橘红二钱。炙甘草一钱。煎成。将井水澄冷。加童便一杯。药甫入喉。恍如饮薄荷汁。隐隐沁入心脾。腹中别成一清凉世界。遂卧达旦。洞泻顿止。连服三剂。大便已实。前泄时药粥等物。凡温者下咽。腹中遂觉气升。即欲大解。一切俱以冷进方快。至是觉恶心畏冷。旋易以温。始相安。余曰。此火退之征也。前方加人参二钱五分。黄 三钱。莲肉四十粒。红曲一钱五分。升麻五分。黄连减半。五六剂后。去升麻。又服三十余剂。泻已久止。而脾气困顿不知饥饱。且稍饮茶汤。觉肠满急胀。如欲寸裂。余曰。大泻之后。是下多亡阴也。法宜用补。倘此时轻听盲师。以香燥取快临时。元气受伤。必致变成膨胀而不救矣。为定丸方。 　　熟地黄八两。萸肉、山药、人参、黄 各五两。牛膝、五味子、白芍各六两。炙甘草一两。 　　紫河车二具。蜜丸。空心饥时各一服。而日令进前煎方。敛之相信甚力。坚守二方。服几三年。脾胃始知饥而嗜食。四体亦渐丰矣。其病初平后。予劝其绝欲年余。敛之因出外家。得尽发家人阴谋。乃知向之暴泻。由中巴豆毒。本草中巴豆毒者。黄连冷水解之。余方恰与暗合。向使如俗医所疑停滞受寒中暑法治之。何啻千里。即信为是火。而时师所投黄连。不过七八分至钱许止矣。况一月之泻。未有不疑为虚寒者。敢用黄连至四钱乎。始知察脉施治。 　　贵在神而明之也。 　　〔附〕仲淳曰。余治敛之泻止后。恐其元气下陷。急宜升举。用升麻以提之。初不知其为中毒也。乃因用升麻太早。致浊气混于上焦。胸中时觉似辣非辣。似嘈非嘈。迷闷之状。 　　不可名状。有时滴酒入腹。或啖一切果物稍辛温者。更冤苦不胜。庄一生曰。此病在上焦。 　　汤液入口即下注。恐未易奏功。宜以噙化丸治之。用贝母五钱。苦参一两。真龙脑薄荷叶二钱。沉香四钱。人参五钱。为末。蜜丸如弹子大。午食后临卧时各噙化一丸。甫四丸。胸中恍如有物推下。三年所苦。一朝若失。 　　震按此条初时用冷药冷服。人犹可及。至不知饥饱胀满欲裂。不用六君五皮。竟以熟地萸肉、参、 、五味、河车填补。断不可及。庄一生之噙化丸。亦未易及也。 　　孙一奎治溧水令君吴涌澜夫人。每五更倒饱。必泻一次。腹常作胀。间亦痛。脉两手寸关洪滑。两尺沉伏。孙曰。此肠胃中有食积痰饮也。乃与总管丸三钱。生姜汤送下。大便虽行。不甚顺利。又以神授香连丸和之。外用滑石、甘草、木香、枳壳、山楂、陈皮、白芍、酒连。调理而安。 　　吴九宜每早晨腹痛泄泻者半年。粪色青。腹膨 。人皆认为脾肾泄也。为灸关元三十壮服补脾肾之药。皆不效。自亦知医。谓其尺寸俱无脉。惟两关沉滑。大以为忧。恐泻久而六脉将绝也。东宿诊之。曰君无忧。此中焦食积痰泄也。积胶于中。故尺寸脉隐伏不见。法当下去其积。诸公用补。谬矣。渠谓敢下耶。孙曰。何伤。素问云。有故无殒。亦无殒也。 　　若不乘时。久则元气愈弱。再下难矣。以丹溪保和丸二钱。加备急丸三粒。五更服之。巳刻下稠积半桶。胀痛随愈。次日六脉齐见。再以东垣木香化滞丸调理而安。 　　震按二条亦皆通因通用之法。但总管丸合神授香连丸为一路。保和丸加备急丸为一路。 　　要看其对证投药处。又二证皆不以参、术调理。次案更以木香化滞丸调理。是即神明于规矩喻嘉言治陈彦质下利证。因旧患肠风下血。近三十年。体肥身健。不以为意。一冬忽然下血数斗。盖谋虑忧郁。过伤肝脾耳。延至春月。血尽而下尘水。水尽而去肠垢。纳食不化直出如箭。肛脱三五寸。昼夜下利二十余行。面色浮肿。唇焦口干鼻煤。咸云不治。喻独以为有五可治。乃曰。若果阴血脱尽。当目盲无所视。今双眸尚炯。是所脱者。下焦之阴。 　　而上焦之阴犹存也。一也。若果阳气脱尽。当魄汗淋漓。目前无非鬼像。今汗出不过偶有。 　　而见鬼亦止二次。是所脱者。脾中之阳。而他脏之阳犹存也。二也。胃中尚能容谷些少。未显呕吐哕逆之证。则相连脏腑。未至交绝。三也。夜间虽艰于睡。然交睫时亦多。更不见有发热之候。四也。脉已虚软无力。而激之间亦鼓指。是禀受原丰。不易摧朽。五也。但脾脏大伤。阳陷入阴。故大股热气从肛门泄出。如火之烙。则阳气去绝不远耳。生死大关。全于脾中之阳气复与不复定之。阳气渐复。则食可渐化。而肛亦渐收。泄亦渐止矣。用药惟参、术之无陂。复气即寓生血。祗嫌才入胃中。即从肠出。乃先以人参汤调赤石脂末服之。稍安次以人参、白术、赤石脂、禹余粮为丸。服之全愈。 　　少司马李萍槎。食饮素约。三日始更一衣。偶因大便后。寒热发作有时。颇似外感。其实内伤。非感也。缘素艰大便。努挣伤气。故便出则阴乘于阳而寒。顷之少定。则阳复胜阴而热也。若果外感之寒热。何必大便后始然耶。医者先治外感不应。谓为湿热。而用滑利之药驱导之。致向来燥结者。转变肠 。便出急如箭。肛门热如烙。又用滑石、木通、苓、泻等。冀分利小水以止泄。不知阴虚。自致泉竭。小便从何得来。于是食入不能停留。即从下注。将肠中之垢。暗行驱下、其臭甚腥。色白如脓。虽大服人参。而下空反致上壅。胸膈不舒。喉间顽痰窒塞。口燥咽干。彻夜不寐。一切食物。惟味薄质轻者。胃中始爱而受之。久久阴从泻伤。阳从汗伤。两寸脉浮而空。阳气越于上也。关尺脉微而细。阴气越于下也。阴阳不相维。附势趋不返矣。议用四君子汤为补脾胃之正药。去茯苓以其淡渗恐伤阴也。加山茱萸以收肝气之散。五味子以收肾气之散。宣木瓜以收胃气之散。白芍药以收脾气及脏气之散。合之参、术之补。甘草之缓。再佐升麻之升。俾元气下者上而上者下。团聚于中不散。 　　斯脉不至上盛。腹不至雷鸣。污不至淋漓。肛不至火热。庶饮食可加。便泄渐止。是收气之散。为吃紧关头。故取四味重复。藉其专力。又须大剂药料煎浓膏。调余粮、赤石脂二末频服。缓咽为佳。古云。下焦有病患难会。须用余粮赤石脂。盖肠胃之空。非二味不填。肠垢已去。非二味不复其粘着之性。又况误以石之滑者伤之。必以石之涩者救之。尤有同气相求震按二条以补救虚。以涩固脱。乃治久利之旧法。次案大剂酸收。则新法也。 　　周慎斋治一人常脐痛。痛则大便泄。此脾虚肾水上泛。以下犯上。寒在肾也。宜温肾则水安不泛。升胃气则土旺而痛不作。泻从何来。用白芷七钱。北味、鹿茸、人参、炮姜各一两。元米糊丸。白汤下。 　　震按此条立言简括。立方精卓。近惟叶案有云。久泻无不伤肾。食减不化。阳不用事。 　　八味肾气。乃从阴引阳。宜乎少效。用鹿茸、人参、阳起石、茯苓、炮附子、淡干姜。可与 　　卷二 　　伤食 　　罗谦甫治博儿赤马刺。因猎得兔以火炙食过多。抵暮困倦。渴饮潼乳斗余。是夜腹胀如鼓。疼痛闷乱。吐泻不得。躁扰欲死。其脉气口大二倍于人迎。右关尤有力。盖炙肉干燥。 　　多食以致发渴。畅饮潼乳。肉得湿而胀滂。肠胃俱填塞。无更虚更实传化之理。内经云。阴气者。静则神藏。躁则消亡。饮食自倍。肠胃乃伤。今因饮食太过。使阴气躁乱。神不能藏死在旦夕矣。若非峻急之剂。岂能斩关夺门。遂以备急丸十粒。分二次服。又与无忧散五钱。须臾大吐大下。约去二斗余。腹中渐空快。次日以粥饮调理而愈。 　　茶商李。富人也。啖马肉过伤。腹胀。医以大黄巴豆治之。转剧。抱一翁项彦章后至诊之。寸口脉促。而两尺将绝。彦章曰。胸有新邪。故脉促。宜引之上达。今反夺之。误矣。 　　饮以涌剂。且置李中座。使人环旋。顿吐宿肉。仍进神芎丸大下之。病去。众咸服。 　　孙东宿治大宗伯董浔老。年六十七。向有脾胃疾。暑月以过啖瓜果而胸膈胀痛。诊其脉寸关弦紧。观其色。神藏气固。考其所服药。不过二陈平胃加查、芽等。不知此伤于瓜果寒湿淫胜也。经云。寒淫所胜。治以辛温。而瓜果非麝香肉桂不能消。前方所以无效耳。