医宗金鉴 - 第 8 页/共 424 页

【集注】 　　张兼善曰：风邪入里则结胸，寒邪入里则为痞。然此皆太阳病之所由来，非别阴证阳证也。 　　太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚，头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者、表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊□，阳气内陷，心下因□，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，跻颈而还，小便不利，身必发黄。 　　【按】 　　「数则为虚句」，疑是衍文。 　　【注】 　　太阳病，脉浮而动数，浮则为风邪脉也，数则为热邪脉也，动则为诸痛脉也。头痛发热，太阳证也。热蒸于阳，阳虚则自汗出，热蒸于阴，阴虚则盗汗出，阴虚当恶热今反恶寒，故知此非阴虚之盗汗，乃表未解之盗汗，微微而出也。表未解当解表，医反下之，遂使动数之热脉变为寒迟，盖动数乃表邪欲传，因下而逆于膈中，故不传而脉亦变也。表客阳邪，乘胃空虚，陷入胸膈而拒痛，短气不能布息，烦躁，心中懊□心下因□，迳从实化而为结胸矣。法当以大陷胸汤主之。若不从实化，不成结胸但头汗出至颈，余处无汗，则热不得越也。小便不利，则湿不得泻也，热湿合化，故身必发黄也。 　　【集注】 　　成无己日：动数变迟，而浮脉独不变者，以邪结胸中，上焦阳分，脉不得而沉也。 　　朱震亨曰：太阳病、表未解而攻里，里已虚矣。虽见浮而动数之阳脉，一经误下，则必变为迟阴之脉矣。胃中空虚，短气躁烦，虚之甚矣。借曰：阳气内陷，心中因□而可迅攻之乎？大陷胸之力，不缓于承气，下而又下，宁不畏其重虚耶！即阳病实邪下后，若胃中空虚，客气动膈，心中懊□者，亦以栀子豉汤吐胸中之邪可也。况太阳误下后，明有虚证乎？ 　　【按】震亨所论治，以栀子豉汤吐之，亦是未成结胸，从胸虚有热而化者宜也。若从胸虚有寒而化者，不论已成未成结胸，则又当从活人书温补法矣不可混施也。 　　方有执曰：太阳之脉本浮，动数者亦传也。太阳本自汗，而言微盗汗，本恶寒，而言反恶寒者，稽久而然也。膈，心胸之间也。拒，格拒也。言膈气与邪气相格拒而为痛也。客气，邪气也。短气，促气不能布息也。懊□，心为邪乱而不宁也。阳气，客气之别名也，以本外邪，故曰客气。以邪本风，故曰阳气。以里虚因而陷入，故曰内陷自若不结胸句至末，以变之轻者而言也。 　　卷一\辨太阳病脉证并治上篇 　　大陷胸汤方 　　大黄（去皮）六两芒硝一升甘遂（另碾）一钱右三味，以水六升，先煮大黄，取二升，去滓，内芒硝，煮一两沸，内甘遂末，温服一升，得快利，止后服。 　　【集解】 　　方有执曰：上焦有高邪，必陷下以平之，故曰陷胸汤。平邪荡寇，将军之职也，以大黄为君；咸能软坚，以芒硝为臣；彻上彻下，破结逐水，以甘遂为佐；惟大实者，乃为合法。如挟虚或脉浮，不可轻试。 　　太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹□满而痛，不可近者，大陷胸汤主之。 　　【注】 　　此承上条互发其义，以详其证治也。太阳病，重发汗而复下之，津液伤矣。不大便五六日，胃府燥矣。舌上燥渴，胃中干也。日晡潮热，胃热盛也。从心下至少腹，□满而痛不可近者，谓胸腹之中上、下俱□满结实大痛，手不可近，故以大陷胸汤主之无疑也。 　　【集注】 　　『内台方议』曰：「日晡所」作「日晡所发」。 　　方有执曰：此明结胸有阳明内实疑似之辨。晡，日加申时也。小有，微觉有也。盖不大便，燥渴，日晡潮热，从心下至少腹□满而痛，皆似阳明内热。惟小有潮热，不似阳明大热之甚。所以阳明必以胃家实为主，而凡有一毫太阳证在，皆不得入阳明例者亦以此也。 　　程知曰：太阳结胸兼阳明内实，故用大陷胸汤，由胸□以及肠胃，皆可荡涤无余。若但下肠胃结热，而遗胸上痰饮，则非法矣。 　　吴人驹曰：一腹之中，上、下邪气皆盛，证之全实者，其脉常沉伏，不可生疑畏，惟下之，而脉自渐出也。 　　小结胸，病正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。 　　【注】 　　大结胸，邪重热深，病从心下至少腹，□满痛不可近，脉沉实，故宜大陷胸汤，以攻其结，泻其热也。小结胸，邪浅热轻，病正在心下□满，按之则痛，不按不痛，脉浮滑，故用小陷胸汤以开其结，涤其热也。 　　【集注】 　　程应旄曰：按陷胸条曰：心下痛按之石□。又曰：心下满而□痛。此曰：病正在心下则知结胸不拘在心下与胸上，只在痛不痛上分别，故痞证亦有心下□者，但不痛耳张锡驹曰：汤有大小之别，证有轻重之殊。今人多以小陷胸汤治大结胸证，皆致不救遂诿结胸为不可治之证。不知结胸之不可治。只一二节，余皆可治者，苟不体认经旨，必致临时推诿，误人性命也。 　　魏荔彤曰：小结胸无实热之邪，但微热而挟痰饮为患。故虽结胸而不能高踞胸巅，但正在心下而已；不能实力作痛，惟按之痛而已；诊之不沉而深，惟浮而轻浅而已；不能作石□，惟虚而结阻而已，所以大陷胸汤不应用，而另设小陷胸汤，高下、坚软、轻重、沉浮之间，病机治法昭然已。又云：痞阴邪，结胸阳邪，然于阳邪中又有大小之分，学者审之，于凡寒热杂合之证，无大实大热。俱宜斟酌下法，勿孟浪也。 　　卷一\辨太阳病脉证并治上篇 　　小陷胸汤方 　　黄连一两半夏（洗）半筋栝蒌实（大者）一枚右三味，以水六升，先煮栝蒌，取三升，去滓，内诸药，煮取二升，去滓，分温三服 　　【方解】 　　黄连涤热，半夏导饮，栝蒌润燥下行，合之以涤胸膈痰热，开胸膈气结；攻虽不峻亦能突围而入，故名小陷胸汤。分服三服，乃缓以治上之法也。 　　伤寒六、七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石□者，大陷胸汤主之 　　【注】 　　伤寒表不解，误下成痞，此其常也。伤寒或有因误下而成结胸者，乃其变也。今伤寒六七日，结胸不因误下而成此热实之证，若脉沉紧，里实脉也。心下痛，按之右□里实证也。此为脉病皆实，故以大陷胸汤主之也。 　　【集注】 　　喻昌曰：「热实」二字，形容结胸之状甚明，见邪热填实于胸而不散漫也。浮紧主伤寒无汗，沉紧主伤寒结胸，此与中风之阳邪结胸回别，所以不言浮也。又曰：阳邪误下成结胸，阴邪误下成痞。然中风间有痞证，伤寒间有结胸证，又不可不知。 　　程应旄曰：虽曰阳邪内陷，然「阴阳」二字从虚实寒热上区别，非从中风伤寒上区别表热盛实转入胃府，则为阳明证；表热盛实不转入胃府，而陷入于膈，则为结胸证故不必误下始成也。不因下而成结胸者，必其人胸有燥邪，以失汗而表邪合之，遂成里实。观此条曰：伤寒六、七日，又曰：脉沉而紧，则可知矣。 　　汪琥曰：或问脉沉紧，焉知非寒实结胸？答曰：胸中者，阳气之所聚也。邪热当胸而结直至心下，石□且痛，则脉不但沉紧，甚至有伏而不见者，乌可以脉沉紧为非热耶？大抵辨结胸之法，但当证书最为有准。 　　寒实结胸，无热证者，与三物（小陷胸汤），白散（亦可服）。 　　【按】 　　无热证之下，与三物小陷胸汤，当是「三物白散」，「小陷胸汤」四字，必是传写之误。桔梗、贝母、巴豆三物，其色皆白，有三物白散之义，温而能攻，与寒实之理相属；小陷胸汤，乃栝蒌、黄连，皆性寒之品，岂可以治寒实结胸之证乎？「亦可服」三字，亦衍文也。 　　【注】 　　结胸证，身无大热，口不燥渴，则为无热实证，乃寒实也，与三物白散。然此证脉必当沉紧。若脉沉迟或证见三阴，则又非寒实结胸可比，当以枳实理中汤治之矣。 　　【集注】 　　王肯堂曰：热实结胸，及寒实结胸，『活人书』不拘寒热，但用陷胸汤，不差者用枳实理中丸，即应手而愈。