医宗金鉴 - 第 11 页/共 424 页

吴绶曰：凡伤寒，寒邪在表，闭其腠理，身痛拘急，恶寒无汗，须用麻黄辛苦之药开发腠理，逐寒邪，使汗出而解。惟夏月炎暑之时，虽有是证，宜加凉药方可用，如防风通圣散、三黄石膏汤是也。 　　伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传；颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。 　　【注】伤寒一日，太阳受之，当脉浮紧，或汗或未汗，若脉静如常，此人病脉不病，为不传也。初病或呕未止颇欲吐，若躁烦脉数急者，此外邪不解，内热已成，病势欲传也。 　　宜以大青龙汤发表解热，以杀其势；或表里有热证者，则当以双解汤两解之也。 　　【集注】 　　沈明宗曰：此凭脉辨证，知邪传与不传也。脉浮而紧，为太阳正脉，迺静是不传他经矣。若颇欲吐，或躁烦而脉数急，则邪机向里已着，势必传经为病也。 　　伤寒二、三日，阳明少阳证不见者，为不传也。 　　【注】 　　伤寒二日，阳明受之，三日少阳受之，此其常也。若二三日，阳明证之不恶寒，反恶热，身热心烦，口渴不眠等证；与少阳证之寒热往来、胸□满、喜呕、口苦、耳聋等证不见者，此为太阳邪轻热微，不传阳明、少阳也。 　　【集注】 　　程知曰：伤寒一二日太阳，二、三日阳明，三、四日少阳，四、五日太阴，五、六日少阴，六、七日厥阴，此第言其常耳！其中变证不一，有专经不传者，有越经传者有传一二经而即止者，有发于阳即入少阴者，有直中三阴者，有足经冤热而传手经者有误药而传变者。大抵热邪乘经之虚即传，若经实即不受邪而不传，阳邪胜则传阴邪胜多不传；故经谓脉静为不传，脉数急为欲传也。又曰：足经自足上行胸腹头背主一身之大纲，故寒邪入之，即见于其经，若手经第行于胸手，不能主一身之大纲也。邪既入足经，必传入手经，故感风寒之重者，头项痛，肩、背、肘、节、亦痛也圣人言足不言手，足可该手，手不可该足也，非不传手也。夫五脏六腑十二经，气相输，络相通，岂有传足而不传手者哉！亦岂有伤足而不伤手者哉！虞天民谓热先手寒先足，义亦可互通也。 　　程应旄曰：伤寒之有六经，无非从浅深而定部署。以皮肤为太阳所辖，故署之太阳；肌肉为阳明所辖，故署之阳明；筋膜为少阳所辖，故署之少阳云耳！所以华佗曰：伤寒一日在皮，二日在肤，三日在肌，四日在胸，五日在腹，六日入胃，只就躯壳间约略其深浅，而并不署太阳、阳明等名。然则仲景之分太阳、阳明等，亦是画限之意用以辖病也。 　　脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。 　　【注】 　　伤寒脉浮紧者，麻黄汤诚为主剂矣。今脉浮与浮数，似不在发汗之列，然视其病皆伤寒无之表实，则不妨略脉而从证，亦可用麻黄汤汗之。观其不曰以麻黄汤发之主之而皆曰可发汗，则有商量斟酌之意焉。 　　【集注】 　　方有执曰：伤寒脉本紧，不紧而浮，则邪见还表而欲散可知矣。发者，拓而出之也；麻黄汤者、乘其欲散而拓出之也。或脉浮而数，伤寒之欲传也，而亦宜麻黄汤发汗者言乘寒邪有向表之浮，当散其数，而不令其至于传也。 　　程应旄曰：麻黄汤，为寒伤荣之主剂，然亦当于脉与证之间互参酌之，不必泥定「紧」之一字，始为合法也。脉浮无紧，似不在发汗之列，然视其证，一一寒伤荣之表病则不妨略脉而详证，无汗，可发汗，宜麻黄汤。若脉浮数，邪势欲传于里，亦不妨略证而详脉，无汗，可发汗，亦宜麻黄汤。就此二者之脉与证互参之，其有脉见浮紧证具伤寒，二者俱符，又何麻黄汤之必在禁例哉！刘宏璧曰：但脉浮不紧，何以知其表寒实也？必然无汗始可发也。脉数何以知其未入里也？以脉兼浮故可汗也。 　　太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。 　　【注】 　　太阳病外证未解，谓太阳病表证未解也。若脉浮紧，是为伤寒外证未解。今脉浮弱是为中风外证未解也，故当以桂枝汤汗解之。 　　【集注】 　　方有执曰：外证未解，谓头痛、项强、恶寒等证犹在也。浮弱即阳浮而阴弱，此言太阳证凡在未传变者，仍当从于解表，盖严戒不得早下之意。 　　程知曰：外证未解，脉见浮弱，即日久犹当以汗解。然只宜桂枝解肌之法，不宜误行大汗之剂。至于不可误下，更不待言矣。 　　伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。 　　【注】 　　伤寒服麻黄发汗，汗出已，热退身凉解，半日许复烦热而脉浮数者，是表邪未尽退而复集也，可更发汗。其不用麻黄汤者，以其津液前已为发汗所伤，不堪再任麻黄，故宜桂枝更汗可也。 　　【集注】 　　方有执曰：伤寒发汗者，服麻黄汤以发之之谓也。解，散也；复，重复也，既解半日许，何事而复哉？言发汗或不如法，或汗后不谨风寒，而复烦热，脉转浮数也，故曰可更发汗。更，改也，言当改前法，故曰宜桂枝汤。 　　喻昌曰：用桂枝汤者，一以邪重犯卫，一以荣虚不能复任麻黄也。 　　程应旄曰：改前发汗之法为解肌，则虽主桂枝，不为犯伤寒之禁也。 　　汪琥曰：仲景法脉浮而数者、可发汗，宜麻黄汤。然此条已曾用过麻黄汤矣，故当更方以发其汗，宜桂枝汤。 　　发汗病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之。 　　【按】 　　发汗病不解之「不」字，当是衍文。盖发汗病不解，则当恶寒，今日反恶寒者，正所谓病解之义也，病解恶寒，始谓之虚。 　　【注】 　　伤寒、发汗病不解，则当恶寒，非表虚也，是表邪犹在不解，仍当汗也。今发汗汗出病已解，不当恶寒矣。反恶寒者，非表邪也，乃阳虚不能卫外所致，故以芍药甘草附子汤主之。盖用附子以扶阳，芍药以补阴，甘草佐附芍补阴阳而调荣卫也。 　　【集注】 　　方有执曰：未汗而恶寒，邪盛而表实；已汗而恶寒，邪退而表虚，汗出之后，大邪退散，荣气衰微，卫气疏慢，而但恶寒，故曰虚。 　　卷一\辨太阳病脉证并治中篇 　　芍药甘草附子汤方 　　芍药三两甘草（炙）二两附子（炮去皮，破八片）一枚已上三味，以水五升，煮取一升五合，去滓，分温服。 　　【集解】 　　程应旄曰：伤寒发汗一法，原为去寒而设，若表已解，较前反恶寒者，非复表邪可知缘汗外泄而表遂虚，故主之以芍药甘草附子汤。芍药得桂枝则发表，得附子则补表甘草和中从阴分，敛戢其阳，阳回而虚者不虚矣。 　　发汗后恶寒者，虚故也；不恶寒但热者，实也，当和胃气，与调胃承气汤。 　　【注】 　　伤寒发汗，汗出病解，必不恶寒，亦不恶热，始可为愈。若发汗后恶寒者，是阳虚也宜用芍药甘草附子汤主之。今发汗后不恶寒，但恶热，则是胃实也，故与调胃承气汤泻热以和胃也。 　　【集注】 　　方有执曰：发汗后不恶寒，其人表气强也。但热、亡津液而胃中干，故曰实也。当和胃气，以干在胃而实也。故曰与调胃承气汤所以泻实，而甘草则有泻中调和之义。 　　程知曰：汗后恶寒，则为荣卫俱虚；汗后不恶寒但发热，则为津干胃实，故有调胃通津之法。然曰当、曰与，则似深有酌量而不肯妄下，以重虚其津者。