伤寒论集注 - 第 9 页/共 37 页
合下两节，皆言太阳表证不解而为痞。太阳病外证未除而数下之，则亡伤其中土；土气虚微，遂协大阳之热而利；气机内陷，故利下不止而心下痞鞕。夫外证未除，利下痞鞕，此即表里不解，故用桂枝解肌而达表，参、术、姜、草甘温以补中，中气和而表里之邪自解矣。
伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。
此言太阳表邪未解，不可攻痞之意。伤寒大下后。复发汗，则心液内竭；心下痞者。心气虚而神机内郁也；恶寒者，表未解也；表未解而里不和，故不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，助心主之神气以外浮；攻痞宜大黄黄连泻心汤，清内陷之邪热以和平。
伤寒，发热，汗出不解，心中痞鞕，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。
合下三节，首节言心中痞者，所以结痞证之义，意谓凡心下痞而用泻心诸方，乃泻其邪而使正气从心中以外出也；次节言胸中痞者，所以结结胸之义，夫邪陷于胸而用陷胸汤方，乃使邪热下泄，而正气从胸上出也；末节言胁下痞者，所以结脏结之义，夫脏结之结胸，若不能上达于胸，从胁下而入阴筋，则为脏结之死证，所以重气机上行之意也；此节言心中痞鞕而气机仍欲上出者，宜大柴胡汤以达之。伤寒，发热，汗出而外邪不解，徒伤心液，故心中痞鞕。愚按：以上十二则皆言心下痞，至此则曰心中，以明正气仍若上达之意。呕吐而下利者，邪从下泄而气欲上腾也，故以大柴胡汤主之。芍药、积实泻心中之痞鞕，黄岑清中膈之余邪，柴胡、半夏、生姜、大枣从中土而达太阳之气于外，病从下解而气仍上出，由此可以知痞证之气机矣。
病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞鞕，气上冲咽喉，不得息者，此为胸有寒也，当吐之，宜瓜蒂散。
瓜蒂散方
瓜蒂一分，熬黄 赤小豆一分，分音问
上二味，各别捣筛，为散已，合治之，取一钱匕。以香豉一合，用热汤七合，煮作稀糜，去滓，取汁和散，温顿服之。不吐者，少少加，得快吐乃止。诸亡血虚家，不可与之。
此言胸中痞鞕，气机当从胸上出，所以结结胸之义也。病如桂枝证者，即证象阳旦之谓也；头不痛，项不强，不涉太阳之经气矣；寸脉微浮，病在膈上；病虽不涉太阳而胸中痞鞕，则太阳之正气不能从胸出入矣；气上冲咽喉不得息，乃厥气上行，宗气不能上出于肺以司呼吸也，所以然者，其病在胸。此为胸有寒也，其高者从而越之，故当吐之，宜瓜蒂散。瓜属蔓草，性惟上延，其蒂甚苦，其瓜极甜，盖从下而上，阴而阳者也。豆乃水谷，其性沉重，一取其色赤，一取其黰浮，亦皆从下而上，从阴而阳，为能启阴寒之气，直从下而上出也。故胸中痞鞕，以散吐之。由此可以知结胸之气机矣。
病胁下素有痞，连在脐旁，痛引少腹，人阴筋者，此名脏结。死。
此言痞证之惟阴无阳，气机不能从阴而阳，由下而上，是为死证，所以结脏结之义也。素，见在也，谓胁下见有痞气。夫胁下乃厥阴之痞，脐旁乃太阴之痞，痛引少腹，入阴筋，乃少阴之痞，阴筋即前阴，少阴肾脏所主也。首章所谓脏结无阳证。如结胸状，饮食如故者。乃少阴君火之气结于外，而不能机转出入，故为难治，为不可攻；此三阴之气交结于内，不得上承少阴君火之阳，故为不治之死证，由是而脏结之气机亦可识矣。
伤寒，若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。
自此以下凡十一节，畜风寒湿热燥火六气而归于经脉之义。前六节言病三阳而为热燥火之阳证，七八节言风寒湿三气为病而内干三阴之阴证，末三节言浮滑结代之脉象以明阴阳六气，归于经脉，尤本先天水火之义也，此合下三节言病太阳、阳明之气，而为白虎汤之热证也。伤寒若吐、若下后，则虚其中焦之津液矣。七八日乃太阳、阳明主气之期，至此不解则热结在里。结，交结也。太阳标阳，阳明火热交结在里，故表里俱热，太阳主表，阳明主里；时时恶风者，阳气内结，表气微虚也；大渴，舌上干燥而内烦，欲饮水数升者，病阳明火燥热之气也，故以白虎加人参汤主之。知母性寒凉而味甘辛，色黄白而外皮毛，秋金之凉品也；石膏质重以入里，纹理疏而似肌，味辛甘而发散，主清阳明之热，直从里而达肌，粳米土谷秋成，佐人参、甘草资生津液，以解阳明之火燥。白虎者，西方白虎七宿，能化炎蒸而为清肃，故以名之。
伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。
此病太阳分部，而内合阳明之火燥也。伤寒无大热者，太阳表阳内入也；口澡渴者，阳明火热上承也；心烦者，热邪上逆也；背微恶寒者，太阳之气循背普而内合阳明也；阳明火热而燥，故以白虎加人参汤主之。愚按太阳分部之表阳止循经上下，在头则头痛而必妞，行于背则为项背强几几，循背补内入则合阳明而为白虎加人参汤证，循背之皮部而下，则为合病下利。循经俞而下入膀胱之血室则为抵当汤证。太阳分部之循经如此，至分部病而合于通体，则从胸出入，又不可以一二端拟之也。
伤寒脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤，渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。
此言白虎汤治阳明之燥渴火热，而不治太阳之表证，故伤寒表不解者，不可与；渴欲饮水无表证者，方可与之，亦诚慎之意也。
太阳、少阳并病，心下鞕，颈项强而眩者，当刺大椎、肺俞、肝俞，慎勿下之。
上三节言太阳合阳明，此合下三节言太阳合少阳，是为三阳，少阳有在经、在气之不同。此节词意，已见小结胸章，言太阳、少阳并病，涉于经脉而宜刺之意。前言慎不可发汗，此言慎勿下之，其义一也。
太阳与少阳合病，自下利者，与黄岑汤；若呕者，黄岑加半夏生姜汤主之。
黄岑汤方
黄岑三两 甘草 芍药各二两 大枣十二枚
上四味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日再，夜一服。
黄岑加半夏生姜汤方
黄岑三两 甘草 芍药 各二两 半夏半升 生姜三两 大枣十二枚
上六味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日再，夜一服。
此太阳合少阳于气分而为病也。太少合病自下利者，少阳枢转不能从开而气机内陷也，故与黄岑汤。黄岑一名腐肠，能清肠胃之邪热而外达于太阳，芍药亦能清肠热之下利；甘草、大枣主助中土而达太阳之气于外；若呕者，少阳枢转欲从太阳之开而上达，故加生姜、半夏以助其开而使之上达焉。愚按此与太阳、阳明合病，必自下利并不下利，但呕者，同一义也。
伤寒胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。
黄连汤方
黄连 甘草 干姜 桂枝各三两 人参二两 半夏半斤 大枣十二枚
上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，温服一升，日三，夜三服。
此言少阳主三焦之气，游行于上中下而不并合于太阳也。伤寒胸中有热，病在上焦也；胃中有邪气，病在中焦也；腹中有痛，病在下焦也。夫三焦部署井出于胃，欲呕吐者，气机上升而欲出也，用黄连、桂枝清散三焦之邪热。人参、半夏、甘草、姜、枣以资其中土焉。
伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者。桂枝附子汤主之。若其人大便鞕，小便自利者，去桂加白术汤主之。
桂枝附子汤方
桂枝四两 附子三枚炮 大枣十二枚 生姜三两 甘草二两
上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温二服。
桂枝附子去桂加白术汤方
白术四两 甘草二两 附子三枚炮 生姜三两 大枣十二枚
上五味，以水七升，煮取三升，去滓，分温三服。初服其人身如痹，半日许复服之，三服尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术井走皮肉，逐水气未得除，故使之尔。法当加桂四两。此本一方二法也。一法去桂加术，一法加术更加桂四两。
上六节言病白虎汤之火燥热，而并论三阳，此合下两节言病风寒湿，而及于三阴。三阳三阴六气之正也，风寒湿热燥火六气之邪也，以邪气而伤正气，必干经脉，故末三节言浮滑结代之脉，以终此章之义。此节与下节已见《金医要略》，彼论杂证，此论伤寒。伤寒八九日，当阳明、少阳主气之期；若更加风湿相搏，则三邪合而成痹，痹证必身体疼烦不能自转侧，然在伤寒而身体疼烦者，乃太阳不能合神气而游行于节交也；不能自转侧者，少阳枢转不利也；不呕、不渴，则阳明中土自和；脉浮虚而涩为少阳经脉血气之不足。故用桂枝、附子壮火气而调经脉，甘草、姜、枣和荣卫而资气血。若其人大便鞕，乃阳明土气之不和；小便自利者，小肠三焦之气通也，故去解肌膜之桂枝。加和中土之白术汤主之
风湿相传，骨节疼烦，犁痛，不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。
甘草附子汤方
甘草 白术各二两 桂枝四两 附子二枚炮
上四味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升，日三。初服得微汗则解。能食，汗止复烦者服五合。
上节病风寒湿而涉于三阳，此节病风寒湿而涉于三阴。承上文伤寒八九日，风湿相搏，意谓八九日则三阳为尽，三阴当受邪，故风湿相搏而病三阴之气也。少阴主骨，故骨节疼烦，攀痛；厥阴主筋，故不得屈伸；太阴主肌肉，故近之则痛剧。夫肾为生气之原。汗出短气者，少阴生气虚于内而表气脱于外也；小便不利或身微肿者，太阴脾土之气不化也；厥阴乃风木主气，。而为阴之极，恶风不欲去衣者，厥阴阴寒之象也。甘草附子汤主之，用桂枝以助上焦之君火，附子以助下焦之生阳，甘草、白术补中焦之土气，上中下之阳气盛而三阴之邪自解矣。
伤寒脉浮滑，此表有热、里有寒，白虎汤主之。
合下三节论脉之浮滑结代，以明先天阴阳水火之义。“平脉篇”曰：翕奄沉名曰滑，沉为纯阴，翕为正阳，阳阴和合，故令脉滑。沉为纯阴者，少阴也；翕为正阳者，阳明也；阴阳和合故令脉滑者，戊癸合而化火也。伤寒脉浮主太阳之表，滑为阴阳相传。故浮滑者，此表有太阳之热，里有癸水之寒。夫癸水虽寒而与阳明相搏，则戊癸化火为阳热有余，故以白虎汤清两阳之热。《灵枢经》曰：滑者。阳气盛而有热也。
伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。
炙甘草汤方
甘草四两 桂枝 生姜各三两 人参 阿胶各二两 大枣三十枚 麻仁 麦冬各半斤 生地黄一斤
上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，内胶烊消尽，温服一升。日三，又名复脉汤。
夫血脉始于足少阴肾，生于足阳明胃，主于手少阴心。结者，阴气结而不上，与阳明合化也；代者，阳气下不至关也；上下不和则中焦之血液不生，是以心主之神气虚而悸动也。炙甘草汤主之，用甘草、人参、麦冬、姜、枣宣助中焦胃气，以生此精汁；生地配麻仁助少阴之气，上合于阳明；桂枝配阿胶导君火之神，下交而化赤，阴阳和而上下交，精血生而经脉平矣。
脉按之来缓，时一止复来者，名曰结。又脉来动而中止。更来小数，中有还者反动，名白结阴也；脉来动而中止，不能自还，因而复动者，名曰代阴也。得此脉者，必难治。
此申明结代之脉象，皆缘肾藏水阴不得阳明、太阳之火化也。脉按之来缓，时一止，复来者，名曰结，此少阴之阴气结于下也。又脉来动而中止，虽得阳明合化而动，然动而中止，更来小数，还者反动，究不与阳明土气相接。故名曰结，此少阴之阴气结于中也。脉来动而中止不能自还，夫不能自还，不但不得阳明合化，并无太阳之标阳，不能还归于尺，。因而复来复动，乃有出无入，若更代交代之意，故名日代阳，绝于上而惟见其阴也。“平脉篇”曰：寸脉下不至关，为阳绝，尺脉上不至关，为阴绝。是以得此脉者，必难治。曾氏日：太阳、少阴乃先天阴阳水火之原，血气生死之本。结者，少阴之气结于下，此为病脉；代者，太阳之气绝于上，故为难治，此决死生之要不可不察也。莫二铭问日：伤寒一书迄今千百余年，鲜有知其义者。三阳三阴相传俱谓六经，吾师本卢氏气化之解，而曰六气，盖气无形，经脉有形。今“太阳篇”始终俱论脉，则六经之说不为非矣。愚曰：六气之旨非本卢氏，《内经》言之详矣。经云：风寒暑湿澡火，天之六气也，三阴三阳上奉之；三阴三阳者，人之六气也。以人身而合天地之阴阳，原属乎气，故表里升降。内外传变无有穷尽，若以有形经脉论之，必致窒碍难通。盖经有形、气无形、故六气可以该六经，而六经不可以该六气。即如六篇之首，惟太阳、少阴言脉者，以太阳、少阴为先天水火血气，生死之本，是病气而应于脉，非病气之在脉也。至此“太阳篇’终。则以三阳三阴合热燥火风寒湿之证，而结以浮滑结代之脉，是六气而归于六经之义撩然明矣。愚未始以六经为非，竟以三阳三阴而指为形脏之六经，则非矣。二铭又日：即如在上者，天也。朱夫子注云：夭者，即理也。又曰：道之大，原出于天。言理道为天，而有形之天在其中，若仅以高高在上者名天，则理道绝不相干，是取近忘远，见小失大，不识与六气之说同一义否？愚日：然。可与论伤寒矣。
伤寒论卷第三
辨阳明少阳病脉证篇第三
问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗，利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。
阳明者，火燥热之气也，天有此阳明之气，人亦有此阳明之气。经云：阳明之上，燥气治之，不从标本，从中见太阴之湿化。又云：两阳合于前，故为阳明备两火合并，故为阳明。夫阴阳皆从少而大，太少两阳相合，则阳明居其中，设太阳阳明，正阳阳明，少阳阳明之问者，所以明阳明从太少而生也。脾约者，太阳阳热之气入于太阴脾土所主之地中，阳热盛而阴湿消亡，则土顽燥而脾脏穷约矣，此为太阳阳明也。阳明以燥气为本。而胃腑水谷之气乃阳明之正气，今燥气在上。胃家则实，此为正阳阳明也。少阳三焦之气外通肌膝，内行水道，发汗利小便，则津液不能还入胃中，故胃中燥，上烦下实而大便难，此为少阳阳明也。阳明从太少两阳而生，故有三者之阳明。
阳明之为病，胃家实是也。
重言以申明胃家实乃阳明之为病，而非阳明之正气。
问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病，若发汗、若下、若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明，不更衣，内实，大便难者，此名阳明也。
此下凡六节论阳明之气，达于肌表而外行于三阳。此言太阳之气在表，外内出人，而津液本于阳明水谷之所生，故病在太阳，或汗、或下、或利小便，皆亡阳明水谷之津液，胃中干燥因转属阳明，而成内实。大便难也。
问曰：阳明病，外证云何？答曰：身热汗自出，不恶寒，反恶热也。
此假外证，以明阳明自受之邪。身热，汗自出者，天理发泄，汗出溱溱；不恶寒，反恶热者，阳明之气化也。
问曰：病有得之一日，不发热而恶寒者，何也？答曰：虽得之一日，恶寒将自罢，即自汗出而恶热也。
此假表证，以明阳明自受之邪。病有得之一日，不发热而恶寒者，太阳寒水之气在表也；然虽得之一日，恶寒将自罢，即自汗出而恶热是为阳明证也。
问曰：恶寒何故自罢？答曰：阳明居中土也，万物所归，无所复传。始虽恶寒。二日自止，此为阳明病也。
上二节，一云不恶寒，一云恶寒将自罢，故此设恶寒、自罢之问。言阳明居中土、土为万物所归，归则无所复传，是以始虽恶寒，乃邪在表而合于太阳，二日阳明主气，病归阳明而不恶寒也。
本太阳病，初得时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也。伤寒发热无汗，呕不能食。而反汗出看见成。然者，是转属阳明也。
此言阳明有内外转属之不同。本太阳病发汗不彻，而转属阳明，此转属阳明之在外也；不因发汗反自汗出，而转属阳明，此转属阳明之在内也，则知阳明之转属有内外，表里之异矣。
伤寒三日，阳明脉大。
此言阳明居中土而无所复传也。夫六气之传，一日太阳。二日阳明，此二日而邪传阳明，便归中土，无所复传，故至三日，仍现脉大之阳明也。莫氏日：一日在表，二日在肌，三日而交于阳明，故云伤寒三日，阳明脉大。
伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴。太阴者，身当发黄；若小便自利者，不能发黄。至七八日，大便鞕者，为阳明病也。
此下凡六节，论阳明之气，内合太阴而入于三阴。伤寒脉浮而缓者，在外之寒邪而入于里阴也；手足自温者，脾为孤脏，中央土以灌四旁也，是为系在太阴而不涉阳明矣。但太阴者，阴湿也，身当发黄，若小便自利者，脾能行泄其水湿，故不能发黄。至七八日，当太阳、阳明主气，如大便鞕者，为病在阳明而成燥实矣。盖太阴、阳明之气总属中土，而太阴虚系之邪，亦可归于阳明，其为万物所归者如此。
伤寒转系阳明者，其人限然微汗出也。
此言太阴虚系之邪，转系阳明火热之气，而不归中土，故遗然微汗出也。其曰系者，虚系也，如日月星辰之系于天，而天体居然不动也。
阳明中风，口苦咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧；若下之，则腹满、小便难也。
此言阳明中风。风性无定，过在少阳，涉于太阴，太阴主开，仍欲合太阳之开以外出而不可下也。阳明中风，风中阳明之气也；口苦咽千，病在少阳；腹满微喘，病在太阴，夫病在太阴而复发热恶寒，乃太阴合太阳而主开之义也。阳邪内入于太阴，故脉紧，外合太阳，故浮而紧也，是当外散其风邪 。若下之，则太阴湿气不舒，故腹满不愈，少阳三焦不和，故小便难也。
阳明病，若能食，名中风；不能食，名中寒。
合下三节皆论食，以阳明内合太阴，而脾胃为仓旗之官也。风乃阳邪，主鼓动阳明之气，故能食；寒乃阴邪。主闭拒阳明之气，故不能食。论阳明而及于食，以微胃合于脾，而阳明又以胃气为本之意。
阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足滋然汗出，此欲作固瘾，必大便初鞕后澹。所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。
此言不能食，名中寒也。阳明病，若中寒，则胃中冷而不能食，水谷不别而小便不利，手足峨然汗出者，土气外虚也。固浪，大痕泄也，乃寒邪内结假气成形而为久泄之病；欲作，乃将成未成之意；初鞕者，感阳明之燥气；后洁者，寒气内乘也。所以不能食而小便不利者，以胃中冷，水谷不别故也。张氏曰：阳明病若中寒，中字主平声。言阳明中见之气虚寒，故胃中冷而水谷不别，盖阳明籍中见太阴之气化，而为胃消磨其水谷也。
阳明病，初欲食，小便反不利，大便自调，其人骨节痛，翕翕如有热状，奄然发狂，滋然汗出而解者，此水不胜谷气，与汗共并，脉紧则愈。
此言能食，名中风也。阳明病，初欲食者，谓先中于风也。夫风为阳邪，小便当利，大便当燥，今小便反不利，大便自调，乃风邪入于里阴而里气虚寒。其人骨节痛者，里气虚寒也；翕翕如有热状者，风邪入于里阴也。奄，忽也。忽然发狂几然汗出而解者，阳明谷神之气胜也。所以然者，以里阴寒水之气不胜阳明谷神之气，故与汗共并而出。脉紧则愈者，喻言也，言阳明风热之气得阴气相持而可愈也。马氏曰：水不胜谷气，乃少阴肾水不胜阳明谷气；骨节痛者，少阴病也；翕翕奄然者，即翕奄沉而为戊癸合化之意也。盖上节论太阴，此节论少阴也。
阳明病欲解时，从申至戌上。
经云：日西而阳气衰。阳明之所主也。从申至戌上，乃阳明主气之时，表里之邪欲出，必随旺时而解。愚按：六篇欲解，各从六气旺时而解，则六气言正而不言邪，盖可见矣。
阳明病，不能食，攻其热必岁。所以然者，胃中虚冷故也。以其人本虚，攻其热必岁。
合下三节，首言胃腑虚，次言经脉虚，末言皮腆虚，意谓胃腑虚而后经脉虚，经脉虚而后皮膝虚。故末结曰此以久虚故也。阳明病者，病阳明胃腑之气也；不能食者，胃气虚也；岁，呃逆也，胃气虚而复攻其热，故哆。所以然者，阳明以胃气为本，以其人本虚，攻其热则胃中虚冷，而必哆。高子曰：遍阅诸经止有岁而无呃，则哆之为呃也，确乎不易。诗云：銮声岁岁。谓呃之发声有序，如车銮声之有节揍也。凡经论之言岁者。俱作呃解无疑。
阳明病脉迟，食难用饱，饱则微烦，头眩，必小便难，此欲作谷瘴，虽下之，腹满如故。所以然者，脉迟故也。痒疽同
此节义同《要略》，言阳明经脉虚寒而成谷痒也。阳明病者，病阳明经脉之气也；脉迟者，所生之血气虚也。经云：食气入胃，淫精于脉，脉气流经。经脉虚，故食难用饱；而饱则微烦，头眩者，气虚于上也；小便难者。气虚于下也。《要略》曰：谷痒之为病，寒热不食，食即头眩。心胸不安，久久发为谷痒，故曰此欲作谷痒，病在经脉，虽下之而腹满如故。所以然者，以脉迟而经脉虚寒故也，此所以谷气留中，而发为瘁黄也。