伤寒论集注 - 第 5 页/共 37 页

愚按：自此以下十三节，首二节言津液虽亡而阴阳自和者愈，三四五节言汗下而脉微细、脉沉微、脉沉迟，是为虚寒亡血之证，六七八九十节言发汗不解致伤五脏之气而阴阳不和，十一二节言太阳、少阴之神气虚微，至末第十三节乃言胃实之证以结之，此言发汗、吐下后虽亡血、亡本液，若阴阳和者必自愈，凡风寒暑湿燥火之病皆然，不独伤寒已也。 　　大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液故也，勿治之，得小便利必自愈。 　　此言大下后，复发汗，津液亡而小便不利，得小便利而自愈者，亦上文阴阳自和之意也。 　　下之后，复发汗，必振寒脉微细。所以然者，以内外俱虚故也。 　　钱氏曰：合下三节皆论内亡血液，故言证而及于脉也。下后复汗，必振寒者，太阳阳气虚于外也；脉微细者，少阴阴血虚于内也。所以然者，以阴阳血气内外俱虚故也。 　　下之后，复发汗，昼日烦躁而不得眠，夜而安静，不呕不渴，无表证，脉沉微，身无大热者干姜附子汤主之。 　　 　　干姜附子汤方 　　干姜一两 附子一枚生用去皮破入片，后仿此。 　　上二味，以水三升，煮取一升，去滓顿服。 　　莫氏日：上节言阴阳血气皆虚，此节言阳气虚，下节言阴血虚。昼日烦躁不得眠者，昼为阳，阳虚外越故上烦下躁而不得眠也；夜而安静者，夜为阴，阴气内存故安静而不呕渴也；无表证者，无太阳表热之证也；脉沉微则生阳之气不升，身无大热则表阳之气外微，故主干姜附子汤。生附启下焦之生阳，干姜温外微之阳热。 　　发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜人参新加汤主之。 　　桂枝加芍药生姜人参新加汤方 　　桂枝二两 芍药四两 甘草二两 人参三两 大枣十二枚 生姜四两 　　上六味，以水一斗二升，煮取三升，去滓温服一升。 　　发汗后，身疼痛者，血液内亡也。脉沉迟者，血液亡而经脉虚微也。故用桂枝汤助三焦之血液，加人参增姜、芍以资心主之神气。神气充而血液生矣。曰新加汤者，谓集用上古诸方治疗表里之证，述而不作如此汤方，则其新加者也，亦仲祖自谦之意。 　　发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤主之。 　　麻黄杏仁甘草石膏汤方 　　麻黄四两 杏仁五十个 甘草二两 石膏半斤 　　上四味，以水七升，煮麻黄，减二升。去上沫，内诸药，煮取二升，去滓温服一升。 　　此言在表之邪不解，内乘于肺而为喘也，以桂枝汤发汗后，不可更行桂枝汤。盖太阳之气主皮毛，而肺气亦主皮毛，若汗出而喘，乃肌腠虚而表邪未解，致内薄于肺而为喘。无大热者，太阳标阳内乘也。标阳内乘，肺气怫郁，治宜直达太阴之肺气于皮毛，发越太阳之标阳而外出，故可与麻黄杏仁甘草石膏汤主之。金氏日：汤方解义，与越脾汤大略相同。 　　发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。 　　 　　桂枝甘草汤方 　　桂枝四两 甘草二两 　　上二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服。 　　此因发汗而虚其心气也。发汗过多，则过伤其心液炎；其人叉手自冒心者，心主之气虚也；心下悸欲得按者，下焦之气乘虚上奔，故悸而欲按也。宜桂枝保固心神，甘草和中以防御其上逆。 　　发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。 　　茯苓桂枝甘草大枣汤方 　　茯苓半斤 桂枝四两 甘草四两 大枣十五枚 　　上四味，以甘澜水一斗，先煮茯苓，减二升，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。作甘澜水法：取水二斗，置大盆内，以杓扬之水，上有珠子五六十颗相逐取用之。 　　此因发汗，而更虚其肾气也。发汗后，其人脐下悸者，是虚其肾脏之精血矣。夫肾脏之精血虚，则虚气反欲上奔，故欲作奔豚。豚乃水畜，其性躁，善奔，故名奔豚。用桂枝、茯苓保心气以下伏其水邪，甘草、大枣助中土而防御其奔逆，用甘澜水者，取其水性无力，不助肾气上奔也。 　　发汗后，腹胀满者，厚朴、生姜、甘草、半夏人参汤主之 　　厚朴生姜甘草半夏人参汤方 　　厚朴炙半斤 生姜半斤 半夏半斤 甘草二两 人参一两 　　上五味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。 　　此因发汗而致脾脏之穷约也。夫脾主腹，为胃行其津液者也，胃府之津液消亡，则脾气虚而腹胀满矣。厚朴气味辛温，色性赤烈，凌冬不凋，盖得阴中之生阳，具木火之体，用炙香主助太阴脾土之气，甘草、人参资生津液，生姜、半夏宣发胃气而上输于脾。 　　伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。 　　茯苓桂枝白术甘草汤方 　　茯苓四两 桂枝三两 白术 甘草各二两 　　上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分温三服。 　　此言吐、下、发汗而致肝气之虚逆也。伤寒若吐、若下后，则中胃虚微，以致肝气上逆，故心下逆满也。气上冲胸者。即厥阴之气上撞心也；起则头眩，风 　　气胜也；在表之邪内搏于阴，故脉沉紧；若发汗，则动其肝藏之血而经脉空虚，故身为振振摇。茯苓桂枝白术甘草汤主之，白术、茯苓、甘草、补中土之虚，桂枝助肝木之气。 　　发汗，病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之。 　　 　　芍药甘草附子汤方 　　芍药 甘草各三两 附子一枚炮 　　上三味，以水五升，煮取一升五合，去滓分温三服。 　　夫发汗所以解病，今病不解，发汗所以散寒，今反恶寒者，里气本虚而太阳之表阳复虚故也。芍药甘草附子汤主之，芍药、甘草资中焦之血气，熟附补内外之阳虚。 　　发汗若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。 　　 　　茯苓四逆汤方 　　茯苓四两 人参一两 附子一枚生 甘草二两 干姜两半 　　上五味，以水五升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。 　　上节言太阳阳气虚微，此节言少阴神气烦乱。盖心主之血气不足则烦，少阴之神机不转则躁，宜茯苓人参资在上之心气，以解阳烦；四逆汤启水中之生阳，以消阴躁。陆氏曰：启水中之生阳，故用生附。 　　发汗后，恶寒者，虚故也；不恶寒，但热者，实也。当和胃气，与调胃承气汤。 　　此承上文而申言汗后亦有胃实之证也。发汗后恶寒者，虚故也，此上文所已言者也。若不恶寒但热者，乃里气有余而阳热过盛，是为实也。夫实则泻之，热则凉之，故当与调胃承气以和其胃气焉。愚按：《灵》、《素》中凡论五脏必兼言胃，几论虚寒必结实热一证而本论亦然。 　　太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者五苓散主之。 　　 　　 　　五苓散方 　　猪苓十八铢泽泻一两六铢白术十八铢 获苓十八铢 桂枝半两 　　上五味，捣为末，以白饮和，服方寸匕日三服，多饮暖水，汗出愈。 　　徐氏曰：此下凡七节，皆言发汗后不能转输其津液，以致胃中干烦渴者。前四节皆五苓散主之，后三节乃复申前四节之意，言发汗后不但胃燥烦渴。而更有虚其心气、肺气、胃腑之真气者，首尾皆言胃气，伤寒以胃气为本也。太阳病，发汗后，大汗出者，竭中焦水谷之津，故胃中干；津液不能滋溉于上，则烦躁；胃不和，则不得眠也。欲得饮水者，不可恣其所欲，须少少与饮之，盖阳明乃燥热之气，水乃阴寒之质，令阴阳合而胃气和则愈，使胃气不能自和，必因脾气之并虚矣。若脉浮者，浮则为虚，脾虚不能为胃行其津液，故小便不利也；身微热者，脾气虚而身热也；消渴者，津液不输而消渴也。五苓散主之，白术助脾土之上输，苓、泽运水道之升已而降。桂枝助三焦之气以温肌肉，用散者取其四散之意，多饮暖水汗出者，助水津之四布也。 　　发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。 　　承上又而言，不但脾气虚微。小便不利者五苓散主之，即脉浮数而证烦渴者，亦五苓散主之。盖发汗而渴，津液渴于胃。必藉脾气之转输而后能四布也。 　　伤寒汗出而渴者，五苓散主之。不渴者，茯苓甘草汤主之。 　　 　　茯苓甘草汤方 　　茯苓二两 桂枝二两 甘草一两 生姜三两 　　上四味，以水四升，煮取三升，去滓，分温三服。 　　此释上文之义，而申明助脾调胃之不同也。夫汗出而渴者，乃津液之不能上输，用五苓散主之以助脾。不渴者，津液犹能上达，但调和中胃可也，茯苓甘草汤主之。方中四味主调和中胃而通利三焦。 　　中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆。五苓散主之。 　　此言不因发汗，若欲作再经而烦渴者，亦主五苓散，以别上三节发汗而渴之意。中风发热，至六七日不解，夫六日一周，七日来复而不解，将值阳明主气之期。烦渴者，胃络不上通于心则烦，风热交炽于内则渴。发热不解，表证也；渴欲饮水而烦，里证也；水入则吐者，胃气之不舒，名日水逆。夫胃既不能游溢精气上输于脾，仍藉脾气之散精，通调输布。五苓散主之，是其义也。 　　未持脉时，病人叉手自冒心，师因教试令咳而不咳者，此必两耳聋无闻也。所以然者，以重发汗，虚故如此。重去声 　　此言大汗出后，匪只虚其心液而为烦渴，更有虚其心气者也。病人叉手自冒心者，心气虚而欲得自按也；今咳不咳耳聋者，以心开窍于耳，重发汗而心气虚，故如此。 　　发汗后，饮水多，必喘，以水灌之，亦喘。此言水精四布，匪只脾气转输，更由肺气之通调也。是以发汗后则肺气已虚，若再饮冷、寒形，则肺脏伤而必喘。 　　发汗后，水药不得入口为逆，若更发汗必吐下不止。此言发汗后，匪只胃亡津液而为烦为渴，更有伤其胃腑之真气者，水药不得入口，则胃腑真脏之气将虚，是为逆矣。若更发汗，必上虚下竭而吐下不止。丘氏曰：为逆者，为之吐逆也，即水药不得入口之义。 　　发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反覆颠倒心中懊浓，栀子豉汤主之。若少气者，栀子甘草豉汤主之。若呕者，栀子生姜豉汤主之。 　　 　　 　　栀子豉汤方 　　栀子十四枚 香豉四合，绵裹余仿此 　　上二味，以水四升，先煮栀子，得二升半，内豉，煮取升半，去滓，分温二服。旧本有一服得吐止后服七字。此因瓜蒂散中有香豉而误传于此也，今为删正。 　　 　　 　　栀子甘草豉汤方 　　栀子十四枚 甘草二两 香豉四合 　　上三味，以水四升，先煮栀子、甘草，取二升半，内豉，煮取升半，去滓，分温二服。 　　 　　 　　栀子生姜豉汤方 　　栀子十四枚 生姜五两 香豉四合 　　 　　上三味，以水四升，先煮栀子、生姜，取二升半，内豉，煮取升半，去滓分温二服。 　　自此以下凡六节，皆论栀子汤之证治。夫少阴主先后天之阴阳、水火、心肾二气上下时交，下焦之阴气上交于心，以益离中之虚；上焦之君火下交于肾，以助坎中之满；中焦之津汁上资于心而为血，下藏于肾而为精。发汗、吐下后则中上两虚。是以虚烦不得眠也。不曰伤寒中风，亦不曰太阳病，而曰发汗、吐、下后，谓表里无邪而为虚烦也。心气虚则烦，胃不和则不得眠也。剧，甚也。反覆颠倒者，不得眠之甚也。澳侬者，烦之甚也。栀子豉汤主之，栀子凌冬不凋，得冬令水阴之气，味苦色赤形图小而象心，能启阴气上资于心复能导心中之烦热以下行。豆乃肾之谷色，黑性沉等，熟而成轻浮，王启阴藏之精上资于心、胃，阴液上滋于心而虚烦自解，津液还入胃中而胃气自和。夫气发原于下而生于中，若少气者，加甘草以和中，呕者，中气逆也，加生姜以宣通。日少气者，谓栀子豉汤之从下而中；曰呕者，由中而上也。本方栀子原无“炒黑”二字，栀子生用，其性从下而上，复从上而下若炒黑则径下而不上矣。陆氏曰：首节论栀子从下而上，以下论栀子从上而下，故末结日：病人旧微唐者，不可与服之。按：元人王好古曰：本草中并不言栀子能吐，奚仲景用为吐药，嗟!嗟!仲祖何曾为吐药耶？即六节中并不言一吐字，如瓜蒂散证，则曰：此为胸有寒也，当吐之。况既汗、吐后，焉有复吐之理？此因讹传讹、宜为改正。沈氏日：治伤寒虽有汗、吐、下三法，而本论四百七十四证，内用吐者，止二三证，复列医吐之过者数条，盖吐则伤膻中之宗气，伤中焦之胃气，故不轻用也。 　　发汗，若下之而烦热，胸中窒者，栀子豉汤主之。 　　此言香豉之能上，而栀子之能下降也。发汗，若下之则虚其中矣。烦热胸中窒者。余热乘虚而窒塞于心下也。宜栀子导君火之气以下行，香豉启阴中之液以上达，阴阳上下相和而留中之虚热自解矣。 　　伤寒五六日，大下之后，身热不去，自中结痛者，未欲解也，栀子豉汤主之 　　此言外邪未尽而心中结痛者，栀子豉汤能解表里之余邪也。伤寒五六日，病当来复于太阳，大下之则虚其中而热留于内，是以心中结痛而身热不去，此未欲解也。宜栀子豉汤清表里之余热，从外内以分消。盖栀子苦能下泄，以清在内之结痛，香豉甘能发散，启阴液为微汗，以散在外之身热。按：葛翁《肘后方》用淡豆豉治伤寒，主能发汗。