伤寒论集注 - 第 28 页/共 37 页

半夏泻心汤方 　　半夏半升黄芩干姜甘草灸人参各三两黄连一两大枣+二枚，劈 　　上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。 　　此复论太阳之气，从胸胁外内，可为半表半里之柴胡汤证。可结于有形之胸，可入为无形之痞，而与病发于阴之痞结不同。以上二章，皆申明首章之病发于阴，发于阳之结胸。脏结，痞证者也。伤寒五六日，呕而发热者，不能外复于表阳，而为半表半里之柴胡汤证。若以他药下之，柴胡证仍在者，复与小柴胡汤，虽已下之不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而鞭痛者，此外结于有形之胸，为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛，此入于无形之里，而为痞。然已无在外之枢证柴胡不中与之，宜半夏泻心汤，此乃病发于阳之痞，故仍用小柴胡汤加减，以清外入之邪，加黄连以泻心下之痞热，加干姜以温下后之中焦。外证已去故减其柴胡。此与病发于阴之痞证不同，是以汤剂之各有别也。(眉批：发热为在气在外，呕为在经在里，五六日当经尽出表，此皆在经气表里之间，故为柴胡汤证具。)柴胡汤，表里气分之剂也。如兼有经证者，亦宜小柴胡汤主之。伤寒五六日，呕而发热，是兼有里之经证矣。若以他药下之，则在经之邪，从下而解，气分之邪，不从下解。是以柴胡证之仍在，故虽已下之不为逆。 　　太阳少阳并病，而反下之。成结胸，心下鞭，下利不止，水浆不下。其人心烦。 　　此复论经证之与气证不同也。夫太阳主开，借枢转而外出。是以柴胡证下之，而有仍在不罢者，经络属阴，下之，则沉以内薄，而入结于里矣。成结胸者，邪在于里之经络，而成小结胸也。结于里，故心下鞭，所谓正在心下是也。邪在经，故下利不止，结在上，故水浆不下，经络之气通于心，故其人心烦。夫表里外内，总属乎气血阴阳，是以“结胸篇”首章共论太阳之气，而末结二阳之经。如柴胡汤章亦首论太阳之气，而后结厥阴之经也。 　　按前章：口不能食，气结于上也；心下满。气结于中也；大便鞭，气结于下也。与此章之经结，故少有差别焉。 　　 　　伤寒论宗印卷五 　　 　　南阳张仲景著 钱塘后裔志聪隐庵甫注 　　 　　辨太阳病脉证篇第四 　　脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。 　　此论病发于阴，而反下之，因作痞也。按本经凡曰太阳病，脉浮紧者，此太阳之气，与寒邪相搏而为紧也。曰伤寒脉浮紧者，紧则为寒也。今直曰脉浮而紧者，此紧则为阴，浮为在表故也。夫心部在表，肾治于里，虽无热恶寒而发于阴，然心气在表，始得之而无里证，宜微汗而解，本发汗而复下之，此为逆也。使紧反入里而为痞，然邪在气分，而入于心下无形之间，故按之濡，但气痞耳。(眉批“少阴篇”曰：以二三日无里证，故当微发汗。) 　　太阳中风，下痢呕逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞。鞭满，引胁下痛，干呕短气。汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。 　　 　　 　　十枣汤方 　　芫花熬甘遂大戟 　　上三味，等分，各别捣为散，以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合，去滓，和内药末。强人服一钱七，赢人服半钱，得快下利后，糜粥自养。 　　上章论君火之气受邪而成痞，此复论寒水之气为病，而亦成心下痞焉。盖痞者，否也。水火阴阳不交之所致也。夫太阳中风，阳邪在表，不当复有里证。今下利呕逆，乃水淫于内，盖风动之邪，而涉涣其寒水也。表解者，乃可攻之，其人漐漐汗出，湿淫所胜也。发作有时，有里复有表也。头痛者，表邪未罢也。心下痞鞭者，水淫于下，上下之气不交也。满引胁下者。有形之邪盛也。干呕短气者，水气上逆也。如汗出而不恶寒者，此表解里未和也，乃可攻之，用大戟芜花甘遂，皆有逐水下饮之功，导胸破结之力，捣之为傲，取其散水之义焉。又恐峻利而损其中气，用大枣十枚，补土以胜水，利窍而制毒，故名之曰十枣汤。此论在痞，故曰表解者，乃可攻之。盖论水而不论风也。 　　太阳病，医发汗，遂发热恶寒，因复下之，心下痞，表里俱虚，阴阳气并竭。无阳则阴独，复加烧针，因胸烦，面色青黄，肤晌者难治。今色微黄，手足温者易愈。 　　此复论表里阴阳之气虚，而亦致心下痞焉。太阳病，因发汗而遂发热恶寒，表阳之气虚也。因复下之，又虚其里阴之气矣。表里之气虚，而不能交接，以致心下痞也。阴阳之气，并皆虚喝，仅存有形之独阴耳。胸中，膻中也，为气之海，宗气之所聚也。宗气与荣气同行于经脉之中，复加烧针，伤其宗荣。故胸烦也。卫气衰，面色黄。荣气不足，面色青，宗气脱，则肤目间。阴阳中气，并皆虚竭，故为难治。如色微黄，中气尚在，手足温，表阳未脱，故为易愈。(眉批：上章论上下水火，此章论表里阴阳，后章方归论痞之脉证而并立救治之方。此论阴阳之气虚，故曰无阳则阴独，盖恐误认阴为荣血耳。宗气、荣气、里气皆阴中之阳，故曰无阳。中气者，胃气也。荣卫、宗气皆由胃气之所生，有胃气故为易愈。)以上二章，论上下表里之气不交，以释痞之为气否，即发汗复下，乃借医以论表里之虚耳。是以本经多有立论而无方者，有借医之汗下，而为说辞者，多意在言外。读论者当活泼看去，若留着于眼，便成糟粕，如补立方剂，何异悬瘤! 　　心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。 　　 　　大黄黄连泻心汤方 　　大黄二两黄连一两 　　上以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，分温再服。 　　此复论痞之脉证，而并二救治之方焉。心下痞，按之濡，此紧反入里之气痞耳。然病发于阳，则邪欲内入，故结胸关脉沉。此邪结于里，仍欲外出，故痞证关脉浮。有是脉证者，大黄黄连泻心汤主之。夫少阴君火之气，因邪而留结于宫城之间，不得下交于阴，则水阴之气，亦因而不得其上济矣。上下不交，邪留心下而成痞也。是以用黄连之苦寒以泻心，大黄之推荡以泄热，虽曰解邪，亦以水济火之义也。此乃病发于阴之主证，方为主方，其半夏、甘草、生姜三泻心汤，皆系病发于阳者也。故末章复曰：攻痞宜大黄黄连泻心汤。(眉批：太阳之气起于至阴，心为阳中之太阳。)太阳之本气在里，故病反欲入；少阴之心气在表，故病反欲出。此亦阴阳互换之道也。 　　心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。 　　 　　 附子泻心汤方 　　大黄二两黄连黄芩各一两附子一枚，炮去皮破，别煮取汁 　　上四味切，三味以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，内附子汁，分温再服。 　　心下痞，邪气结于里也。病在里，不得复有外证，而复恶寒汗出者，盖阴病于内，阳无所附，表阳之气欲外脱矣。宜用本方以解心下之痞，加附子，以温复其表阳。此章与病发热恶寒，脉反沉，当救其里章同义。一以病在表而里虚，当救其里。一以病在里而表虚，当救其表，盖表里阴阳之气，不可须臾离也。夫痞证之虽发于阴，然由表以入里。恶寒汗出，此表气受邪所伤，故加芩以解外也。 　　本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口躁烦，小便不利者，五苓散主之。 　　此因下之而无升令者也。前章论上不下交而成痞，此复论下不上济而亦致痞焉。夫天为阳，地为阴，日为阳，月为阴，火为阳，水为阴，天地日月水火，总属一阴阳耳。天气下降，地气上升，天地交而为泰，不交而成否矣。太阳少阴水火之气，即天地阴阳之兆征也。本以下之而成痞者。发于阴之痞也，与泻心汤，则当解矣。痞不解者，乃地气之不升故尔。地气不升，则水津不布，故其人渴而躁烦，小便不利也。宜五苓散助地气以上升，输水津而四布。(眉批：地气者，土气也。)少阴证之甘草汤、猪肤汤、半夏散，皆助地气之上升，故治少阴之水火，当兼理天地之阴阳。 　　伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞鞭，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。 　　 　　 　　生姜泻心汤方 　　生姜四两甘草灸人参各三两干姜一两黄芬三两半夏半升大枣十二枚黄连一两 　　上八味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三。 　　此因水气而成痞也。十枣汤证，有形之水也。胁下有水气，无形之水也。有形无形，皆致气逆而成痞鞭也。伤寒汗出解之后，无外受之邪矣。胃中不和，心下痞鞭，干呕食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，水气逆于下也。水气下逆。则君火之气不得下交，火热在上，水寒在下，故有是证也。用泻心汤泄火热以下行，温中气以散水。生姜辛散，故以之为君。(眉批：汗出解后发于阳之痞也，因水气故列于“痞证篇”内。)前章因中风而动有形之水，故用十枣汤以逐之。此因伤寒而动其寒水之气，水气上逆，则君火之气不得下行，故用生姜泻心汤，温中而散水寒，泻君火以下接。 　　伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞鞭而满，干呕，心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使鞭也，甘草泻心汤主之。 　　 　　 甘草泻心汤方 　　甘草四两，灸黄等干姜各三两半夏半升黄连一两大枣十二枚，劈 　　上六味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三。此论病发于阳之痞，而与发于阴之痞证不同也。夫发于阴者，感君火之气而为热，故用大苦寒之剂下之则愈。此病发于表阳，医反下之，胃中空虚，客气内入，邪碍于中，火热在上，水寒惟下，故其人下利日数十行，谷不化而腹中雷鸣，客邪上逆，致心下痞鞭而满，干呕心烦，不得安也。然此非结热，医复下之，使之者惟下，而痞益甚矣。宜用甘草泻心汤，温补于中，苦泄其上，阴阳和而痞邪自解矣。宜调中，故君甘草，邪在内，故去人参。(眉批：非结热而用黄连泻心者，泄君火以下交也。)此论痞而不论外邢，故曰伤寒中风。 　　伤寒服汤药，下利不止，心下痞鞭，服泻心汤已。复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦。此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复利不止者，当利其小便。 　　赤石脂禹余粮汤方 　　赤石脂太乙禹余粮各一斤 　　上二味，以水六升煮取二升，去滓，分温三服。 　　此三焦不和，而成痞也。夫三焦之气，上下游行，互相交会者也。下利不止，决渎之官，下失其守，下焦惟泄于下，则上焦惟结于上炙。医反固补其中焦，更使其中上固结，而下焦之气不得上交于中，以致下利益甚。故当止涩其下，使下焦之气，得归其部，则上下交通，而三焦和畅矣。石脂甘温重涩，主治肠群下泄。禹余粮生于池泽，得水气之专精。太乙余粮，生于山谷，得土气之专精。水气平，则决渎之官有所主。土气平，则水谷得以分别矣。复利不止者，当利其小便，小便利则大便鞭而下焦固矣。(眉批：三焦总属一气，游行于上中下之间。) 　　伤寒吐下后，发汗，虚烦，脉甚微，八九日心下痞鞭，胁下痛，气上冲咽喉眩冒，经脉动惕者，久而成瘘。 　　此因经虚而成痞鞭也。伤寒吐下后，发汗，则表里之邪已解矣。经气大虚，是以虚烦而脉甚微也。八九日，心下痞鞭者，经气虚而上逆也。胁下痛，气上冲咽喉者，虚气反逆于外也。血虚则冒，经血虚，故眩冒也。经脉虚而动惕，久则成瘘疾矣。经曰：大经空虚，发为肌痹，传为脉瘘。盖经脉者，所以行气血而营阴阳，濡筋骨，利关节者也。经脉虚，则肢体委弃而不为我用矣。(眉批：此章吐下后发汗，下章发汗后吐下，皆当无表里之邪矣。)八九日，又当阳明主气，阳明之主经脉也。 　　伤寒发汗，若吐若下解后，心下痞鞭，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。 　　 旋覆代赭汤方 　　旋覆花三两人参二两代赭石一两生姜五两甘草三两半夏半升大枣十二枚 　　上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三。 　　此因气虚而成痞鞭也。伤寒发汗，表已解矣。若吐若下，里己解矣。心下痞鞭，而噫气不除者，虚气上逆也。心主噫，虚气逆于心下，故噫气不除也。用旋覆花之主治结气，旋转而复下之，怯则气浮，重以镇之；配赭石之重，以镇虚而下逆气。人参甘草以补中；半夏生姜以散逆。按旋覆花，一名金沸草，肺之药也。肺属金天而主气，故有旋覆之义。上章因吐下复汗，致经气虚。此发汗吐下，致中气虚。二章皆从虚论，盖虚则逆，逆则鞭也。 　　下后不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。 　　此分别太阳之气与邪也。夫痞满结胸，下后证也。如太阳之气，同邪气结于胸者，大陷胸丸证也。不结于有形，而入于宫城之中，动少阴之经气者，大青龙证也。如太阳之邪，结于有形之胸者，大陷胸汤证也。结于无形之里者，半夏泻心汤证也。如太阳之邪，在于肌腠之间者，桂枝汤证也。盖下后，邪不结于胸，则入于里，而不在肌，故不可更行桂枝汤也。故曰：太阳病下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，盖谓下之而邪入于胸，太阳之本气在里，里气盛而不容于邪，故可与桂枝汤，使邪仍从肌表而出。如不上冲者，邪已内入，非桂枝汤之所宜也。若汗出而喘，无大热者，此太阳之气内入于胸，表气外虚，里邪内实，故汗出而喘，肤表之间，无大热也。夫邪入于胸则为痞，今太阳之气在胸，太阳主开，而气机外出，是以汗出喘而不痞结也。可与麻黄杏子甘草石膏汤，直从里而导其表出焉。(眉批：此章言太阳之邪结于胸中，无形之间而成痞。太阳之气入于胸，而为麻黄杏子甘草石青汤证也。)此证不动少阴之气，故与大青龙汤，少有不同焉。 　　太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利。利下不止，心下痞鞭，表里不解，桂枝人参汤主之。 　　 　　 桂枝人参汤方 　　桂枝四两甘草四两。灸白术人参 干姜各三两 　　上五味，以水九升，先煮四味，取五升，内桂枝，更煮取三升，去滓，温服一升，日再，夜一服。 　　此承上文而言。太阳之邪，在于肌络之间者，宜用桂枝也。太阳病外证未除，邪在肌也。反数下之，大虚中府，以致邪热内入而下利不止矣。协热者。中气虚寒，而协外之邪热也。心下痞工鞭者，客气上逆也。表里不解者，外证未除，而下利不止也。故用桂枝以解外，参草姜术以温中，表解而里自和，补正则邪自却。(眉批：太阳之气在肌，故曰表。下后而利，故去芍药。)夫表气通于胸，肌气通于腹，络气通于胃。上章言邪在表，下后则表气入胸而不在肌，故不可更行桂枝汤也。此章邪在于肌络之间，下之则入于腹胃而成协热利矣。然外证未除，故宜用桂枝以解肌。 　　伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。 　　此复释首章之义。夫少阴之气在表，本发汗而复下之，此为逆也。使紧反入里而作痞，然先经发汗，则表已解，故止有在里之痞证耳。此大下之后复发汗，心下痞，恶寒者，难有里之痞，而表仍未解也。经云：从外之内，而盛于内者，先治其外，复治其内，故不可攻痞，当先解表。夫大下之后，虽表未解，而已入于肌层，故宜桂枝汤以解肌，宜主方以攻痞。首章曰：脉浮而紧，而复下之，盖谓本发汗而复下之也。本经凡用复字、妄字、反字，各有分别。 　　伤寒发热，汗出不解，心中痞鞭，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。 　　此邪入于脆，而成心下痞也。伤寒发热，汗出不解，心下痞草更，呕吐而下利者，此表那不解，而入于内脂之间，客气上逆，故心下痞鞭。邪膈于中，上气帷上，下气惟下，故呕吐而下利也，宜大柴胡汤下之则愈。 　　病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞鞭，气上冲咽喉不得息者，此为胸有寒也。当吐之，宜瓜蒂散。 　　 　　 　　瓜蒂散 　　瓜蒂一分，熬黄赤小豆一分 　　上二味，各分捣筛为散已，合治之，取一钱匕，以香豉一合，用热汤七合，煮作稀粥。去滓，取汁和散，温顿服之。不吐者，少少加，得快吐乃止。诸亡血虚家，不可与之。 　　此论寒气在胸，而成痞也。夫水寒之气，入于胸中络脉，则成小结胸，此邪气上入于胸隔无形之间，在气而不在经，故成痞也。曰病如者，无外感之邪也。如桂枝证者，啬啬恶寒，浙淋恶风，翕翕发热，寒在内而正气虚，有诸中而形诸外也。头不痛，项不强者，无外受之邪，而寒气亦不在经也。寸脉微浮者，寒邪在内，而阳气虚浮于外也。胸中痞鞭者，邪在于胸也。气上冲咽喉不得息者，寒邪上逆也。此寒邪从下而上逆于胸，故当因而越之。经曰：酸苦涌泄为阴，独取瓜蒂豆鼓之苦，赤小豆之酸者，以瓜性蔓延惟上，直至梢杪，生极苦之蒂，而吐结极甜之瓜，豆为水之阴谷，一取其性沉而变浮，一取其味阴而色赤，皆阴味涌出于上，而变生阳者也。盖下者，取其从上而泄下；吐者，取其从下而涌上也。(眉批：前章太阳病脉微弱者，此本有寒分也。反下之若利止，必作结胸者，乃寒邪上入经络之小结胸也。此本气之寒，非外寒也。原属水之寒，故用水之谷。)夫邪从外而入于胸者，下之；邪从下而填于胸者，越之。盖升降出入之机，则顺之也。 　　病胁下素有痞，连在脐傍，痛引少腹，人阴筋者，此名脏结死。 　　此复结痞证之属阴也。胁下素有痞，连在脐傍，厥阴之痞积也。痛引少腹，入阴筋者，寒气入阴，不解之痞也。夫前章之所谓脏结者，乃病发于表，故提于“结胸篇”首。此章之所谓脏结者，乃病在于阴，故结于痞证章末。当知不惟结胸痞满之发于阴、发于阳，而脏结之亦有发于表而结于阴也。结于阴之脏结，系在厥阴，阴中之阴，故死。发于阴之痞满，系在少阴，阴中之阳，故生。发于表之脏结，虽结于阴，系在少阴，阴中有阳，故止曰难治。曰不可攻，亦非不救之死结也。(眉批：曰脐傍、曰阴筋，此邪结于筋脉也。“痞证篇”首提气痞，末结经脉，亦如柴胡、结胸二章之义。“痞证篇”中兼有发于阳之痞，盖病乃发于阴者为主证，故首尾提结阴证之痞。) 　　伤寒若吐若下后，七八日不解，热结在里。表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。 　　此论热入于经也。伤寒若吐若下，虚其里而伤其阴，则邪热乘虚而内入，热结在里，邪入于里之经络也。表里俱热者，表里之经气相通也。时时恶风者，经气外内出入也。荣气伤，故恶风，热伤经气，不能行其津液，是以大渴烦澡而欲饮也。宜白虎汤之清凉解散，直从里而出表，因吐下亡其津液，故复加乎人参。(眉批：七日来复不解当作再经，八日乃阳明所主矣。)经脉，阳明之所主也。吐则伤其中气，下则亡其谷津，是以七八日不解，大渴燥烦，皆为阳明经络之证。) 　　伤寒无大热，口燥渴，心烦背微恶寒者，白虎加人参汤主之。 　　无大热者，热入于经，而结于里，肌表无大热也。口燥渴而心烦者，经气伤而津液竭也。背者脏腑经俞之会，经脉受邪，则俞气化薄，故微恶寒也。宜白虎而清解，加人参以生津。阳明络于口，阳明络属心，故舌干燥而烦，口燥渴而心烦也。 　　伤寒脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。 　　以上三章，乃复释首章白虎之义。盖邪之所中。始于肤表，次于肌腠络脉。在于肤表者宜麻黄，入于肌络者宜桂枝，肌气之入里者宜越婢，络气之入里者宜白虎加人参。是以首章曰热结在里，上章曰伤寒无大热，此章曰无表证者，盖申明白虎汤之主治，乃邪不在肌表，而入经络之深者也。(眉批：前第十章论肌腠络脉之邪，而分别白虎、越婢二证。故止提一章，然此证匪一，是以复列于篇末。) 　　太阳少阳并病，心下鞭，颈项强而眩者，当刺大惟、肺俞、肝俞，填勿下之。 　　太少并病下之，则有结胸下利之变证，是以宜刺而不可下也。此章似属重出者，以分别合病之在气而不在经也。以二阳合病之序于篇末者，申明太阳之气皆从胸胁出入，在气而不在经，在胸而不在背也。止有桃仁、承气章在经在背。 　　太阳与少阳合病自下利者，与黄芩汤。若呕者，黄岑加半夏生姜汤主之。 　　 　　 　　黄芩汤方 　　黄芩三两甘草灸芍药各二两大枣十二枚 　　上四味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日再，夜一服。 　　 黄芩加半夏生姜汤方 　　黄芩三两甘草灸芍药各二两半夏半升生姜三两大枣十二枚 　　上六味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日再，夜一服。