伤寒论辩证广注 - 第 34 页/共 64 页
何以用大承气。余答云。大承气汤中有芒硝。直走大肠。攻其硬屎。斯邪去而胃不伤。如未定成硬。而遽攻之。斯邪不能去。徒伤胃气耳。医人不可不知。）伤寒六七日。目中不了了。睛不和。无表里证。大便难身微热者。此为实也。急下之宜大承气汤。（无表里证。里字当是传写错误。宜从删。此条系邪热侵藏。急当下之之证。伤寒至六七日。为邪气入里之时。目中不了了。不了了者。病患之目。视物不明了也。睛不和者。乃医者视病患之睛光。或昏暗。或散乱。是为不和。为阳明热邪亢盛。土来乘水。肾水将绝。瞳子不能照物故也。当其时已无表证。但大便难者。里实也。身微热者。
里热也。里实热盛。故于身外候之。亦微热。非在表发热也。此为里实。当下。兼之目睛不和。此为里实热盛。当急下。
宜大承气汤。以泻土之郁。救水之涸。不可迟也。按此条系阳明府病。条辩以阳明经脉络目作解。大谬之极。）
阳明病发热。汗多者。急下之。宜大承气汤。（此条病。亦当急下。以救胃涸之证。邪热入府。里热盛而蒸发于外。
故云发热汗多。成注云。热迫津液将竭。急与大承气汤。以下其府热。存其津液也。）
发汗不解。腹满痛者。急下之。宜大承气汤（此条病。乃正阳阳明。宜急下之证。发汗不解者。此发阳明经中之汗。
表证罢而邪不解也。不解。则邪热传入于府。府中大实。腹满而痛。成注云。传之迅者也。惟传之迅。故宜大承气汤急下之。以通其在里之实热。）
腹满不减。减不足言。当下之。宜大承气汤（此承上条而申言之。腹中满痛。急用大承气汤下之后。腹满不减。言胀满之形。不因下之而减。成注云。邪气仍实也。减不足言者。言下之后。纵减一二分尚论篇云。不足以杀其势也。故云。当复下之。宜大承气汤。）
阳明少阳合病必下利其脉不负者。顺也。负者失也。互相克贼。名为负也。脉滑而数者。有宿食也。当下之。宜大承气汤。（此条系合病。然亦必俟少阳之邪。总归阳明。故为当下之证。条辩云。阳明属土其主水谷。少阳属木。其主风。
风主飧泄。以故二阳合病。必至下利也。阳明脉大。少阳脉弦。其脉不负者。谓阳明大脉。与少阳弦脉相敌。乃为顺候也。若少阳脉胜而弦。阳明脉负而不大。乃阳明之正气。失而其候不顺也。木为土之贼。土受木克。其名为负。此下利不治之证也。若其脉滑而数者。滑主食数主热。乃有宿食也。此为少阳之邪。尽归阳明之府。而成府实证。成注云。与大承气汤以下除之。以上十三条证。即从本篇之后移附于此）
下利谵语者。有燥屎也。宜小承气汤。（此条自厥阴篇移附于此。下利者。肠胃之疾也。若谵语则胃家实。与厥阴无与。主肠中有燥屎。不得下也。治宜小承气汤者。此半利半结。止须缓以攻之也。或问既下利矣。则热气得以下泄。何由而致谵语有燥屎也。余答云。此系阳明府实。大热之证。胃中糟粕。为热邪所壅。留着于内。其未成硬者。或时得下其已成硬者。终不得出。则此燥屎者。为下利之根也。燥屎不得出。则邪热上乘于心。以故谵语。要之此证。须以手按脐腹。当必坚痛。此为有燥屎之征。）
三阳合病。腹满。身重。难以转侧。口不仁而面垢。谵语。遗尿。发汗则谵语。下之。则额上生汗手足逆冷。若自汗出者。白虎汤主之。（此条虽系合病。实则阳明经与府气分热极之证。三阳合病者阳证多热。病合三阳。其热甚矣。热甚。则肢体倦怠而神昏。以故身重。难以转侧。口不仁而谵语。不仁者。不正也。条辩云。饮食不利。便无口之知觉也。
凡此者。皆是阳明主证。经云。少阳病甚。则面微尘。垢亦尘也。面垢者。少阳热而青黯之色不泽也。遗尿者。太阳热而膀胱之府不约也。成注云。三者以阳明证多。故出阳明篇中。三阳合病为表里有邪。医因身重而误发其汗。则邪并阳明胃中燥热。故谵语益甚。复因谵语而误下之。则肠胃之阴受伤。阳无根据而上越。故额上生汗。手足逆冷者。胃虚热极而见厥。乃热深厥亦深也。若不因发汗。而自汗出者。成注虽云。三阳热甚。终是阳明气分燥热。以故肌肉之间。自汗时出也。成注复云。与白虎汤以解内外之热。此是合经与府俱治之义。或问白虎汤何以能解三阳之热。余答云。病至自汗出。则太少之邪。总归阳明矣。安得不从阳明而专治之。或又问云。既从阳明而治之。何以下之而不愈。余又答云。
腹满谵语。似乎可下。要之阳明胃府气分燥热亢极者。亦致谵语。其腹满者气滞也。身重者。气困也。口不仁者。气不和也。面垢者。气不舒也。遗屎者。气不摄也。自汗出者。气不敛也。凡此者。皆气分燥热所致也。气燥热而反用大小承气等血药以攻之。故见头汗手足冷等变证也。白虎汤能清阳明气分热。滋肠胃中之燥。故为上证必用之药。）
卷之六 辩阳明病脉证并治法
白虎汤方
（此方自原论中第四卷太阳下编移附于此）
知母（六两） 石膏（一斤碎） 甘草（二两） 粳米（六合）
上四味。以水一斗。煮米熟。汤成。去滓。温服一升。日三服。
成氏明理论云。白虎西方金神也。应秋而归肺热甚于内者。以寒下之热甚于外者。以凉解之。其有中外俱热。内不得泄。外不得发者。非此汤则不能解也。夏热秋凉。暑 之气。得秋而止。秋之令曰处暑。是汤以白虎名之。谓能止热也。知母味苦寒。内经曰。热淫所胜。佐以苦甘。又曰。热淫于内以苦发之。欲彻表热。必以苦为主。故以知母为君。
石膏味甘微寒。热则伤气。寒以胜之。甘以缓之。热胜其气。必以甘寒为助。是以石膏为臣。甘草粳米味甘平。脾欲缓。
急食甘以缓之。热气内余。消烁津液。则脾气燥。必以甘平之物缓其中。故以甘草粳米为使。是太阳中 。得此汤则顿除。即热见白虎而尽矣。立秋后不可服白虎。为大寒剂。秋王之时。若不能食。服之而为哕逆。成虚羸者多矣。徐春沂云。立秋后云云。疑是后人所加。
李东垣云。身以前胃之经也。胸胃肺之室也。邪在阳明。肺受火制。故用辛寒以清肺。所以号为白虎汤也。
琥按白虎汤。大都是甘寒。清肺胃之剂。成注云。缓脾燥者。以胃热得清。而脾自不燥也。成注又云。太阳中 。
得此汤则顿除。此不过暂假以为用耳。至仲景云。三阳合病。用白虎汤。能兼主少阳经热。殊为不解。况上文云。面垢。
愚以面垢者。亦阳明经病。盖阳明经之脉。实循面而行故也。细审上条。全是阳明经中 证。曰腹满者。阳明之脉。循腹里也。曰身重者。阳明脉行身之前。身以前热甚。故困极而重也。曰口不仁而面垢。及额上生汗者。阳明之脉挟口。
循两颊。上行于面而至额颅也。经云。因于暑。汗烦则喘渴。静则多言。上证虽未至喘渴。然既谵语自汗出矣。则胃中燥热。已具喘渴之势。复何疑而不用白虎汤也。尚论篇云。此证。夏月最多。斯言甚是有理。张兼善云。活人书谓白虎汤治中 。并汗后一解表药耳。非正伤寒药也。夫白虎汤。具载仲景之书。证治昭然明白。何为而言非正伤寒之药也。
况伤寒论言无表证者。可与白虎汤。今云汗后一解表药耳。于法既无表证。何解之有。
琥按白虎汤。活人书谓汗后一解表之药。不为误也。阳明病汗多表热不解。用之。与太阳病用桂枝汤解表之义相同。
张氏不明此义。引伤寒论言无表证者。可与白虎汤主之。殊不知仲景云无表证者。乃表无恶寒无汗等证也。今既有汗而大热不解。其邪仍在肌肉之间斯时而用白虎。谓非仍是解表药邪。即如仲景大青龙汤中用石膏。且能治汗不出而烦躁。
则是石膏之解肌表。愈可信矣。
张兼善又云。活人书谓夏月阴气在内。白虎尤宜戒之。而明理论又云。立秋后不可服白虎。夫伤寒之法。有是证则投是药。安可拘于时而为治哉。假如秋冬之间。患伤寒。身无表证而大烦渴。于法合用白虎汤。苟拘其时。何以措手。
若以白虎为大寒。其承气又何行于冬令乎。夏既宜戒。秋后又不可行。然则宜于何时也。
琥又按白虎汤。张氏云。于法合用。不可拘于时令。实为有理。故内台方议亦云。古人一方对一证。若严冬之时。
果有白虎汤证。安得不用石膏斯言实与张氏之论相合。但张氏云。伤寒身无表证。后用白虎汤。竟认白虎汤非解表热之药此与仲景之论又相反矣。内台方议又云。发汗后。大热不解。多汗出。不恶寒。大渴能饮水者。用白虎汤。乃知无表证者。但谓无恶寒汗不出证也。若阳明汗出。肌表间大热不解。仍为必用之药。
琥又按白虎汤。病患于夏秋热燥时。大宜用热邪伤气。此汤乃解阳明经与府气分燥热之药也。冬寒时所当慎用。此为不易之论。
琥又按白虎汤。古无下走大肠之说。余曾治一人伤寒。六七日不大便。热渴。多汗谵语。饮水不解。医曾以小承气试之。虽大便。亦不多。而病依然。医复欲以大承气下之。余往诊其脉。得洪大而长。此热伤阳明气分也。因以白虎汤去粳米加陈皮芦根。一服后。得大便而病悉愈乃悟石膏一味。不但外解肌表之热。其性沉寒。兼能内入大肠而下气分热秘。此诚千古未发之义。
（附例）伤寒脉浮滑。此表有热。里有寒。白虎汤主之。（此条自太阳下编移附于此。伤寒脉浮滑者。滑为里热。浮滑为表兼风。而亦主热。此太阳风寒之邪。已传入阳明。而经与府齐病热也。今则云。表有热。里有寒。补亡论校正云。
伤寒脉浮滑。此表里有热。斯言乃为定论。条辩云。里有寒者。以伤寒之热。本寒因也。实则表里俱热。故用白虎汤以内外两解之也。）
伤寒脉滑而厥者。里有热也。白虎汤主之。（此条病自厥阴篇移附于此。伤寒本热病。热伤阳明。则脉滑。脉滑者。
脉经云。往来流利。乃热盛气壅之诊也。脉虽滑而外证见厥。厥者。手足逆冷也。叔和因其手足逆冷。遂撰入厥阴篇。
以厥阴者。阴之尽。邪伤其经。不分冷热。而外证见厥者多。殊不知足阳明胃府属土。土主四末。府热亢极。则气壅而血不流通。以故四肢之末见厥。在里则燥热实盛。乃热深者厥亦深也。故宜用白虎汤以解其里热。）
金镜内台方议云。仲景所用白虎汤三证。然有大小不同处。亦皆古人载之经典。复详味之。若果用白虎汤。无差误矣。必须多汗饮水也。所以白虎汤戒曰。白虎乃大寒之剂。若非大热多汗渴饮水者。不可服也。又古赋曰。无汗喜渴。
而脉单浮者。勿投白虎。学人须明识此。则用汤自无差错矣。
（重出例）二阳并病太阳证罢。但发潮热（云云至）宜大承气汤（注已见前）
阳明病。脉浮而紧。咽燥。口苦腹满而喘。发热汗出不恶寒。反恶热。身重。若发汗则躁。心愦愦。反谵语。若加烧针。必怵惕烦躁不得眠。若下之。则胃中空虚。客气动膈。心中懊 。舌上苔者。栀子豉汤主之。（此条连下条。乃阳明病宜吐之证也。阳明病见浮紧之脉。其风寒之邪。当自太阳经传来也。阳明之脉挟口。太阴之脉挟咽。二经表里相合。
阳明病热。故口苦而并咽亦燥也。然胆热则口苦。咽又为胆之使。故口苦也。腹满者。热入阳明之府也。但发热而喘。
此是太阳经风寒未尽。风寒未尽者。当恶寒不恶热。今者。汗出不恶寒。反恶热而身重。身重者阳明主肌肉湿土重着也。
盖此条病。表里之证两未全具。不可误汗误下。若加烧针。则更误矣。医人不识而发其汗。则津液伤而邪愈炽。当见心躁极而愦乱。及谵语而病剧矣。若加烧针。则火热犯心。当见怵惕烦躁不眠等变证矣。怵惕者。恐惧之貌也。若误下之。
则邪未内实。徒伤胃气。将客邪之气。乘虚而入于膈中。多变动等证矣。心中懊 。注已见前太阳篇中。既懊 而舌上又生苔者。此为寒邪郁热于胸之验也。成注云。与栀子豉汤以吐胸中之邪。可见阳明病。亦有宜吐之证也。愚按舌上苔。