伤寒来苏集 - 第 10 页/共 12 页

病六七日，手足三部脉皆至，大烦而口噤不能言，其人躁扰者，必欲解也，若脉和，其人大烦，目重睑内际黄者，此欲解也。 [脉者，资始于肾，朝会于肺，肾气绝则脉不至，三部手足皆至，是脉道已通，有根有本，非暴出可知，大烦躁扰者，是阴出之阳，非阴极而发也，口噤不能言，因脉气初复，营血未调，脾濇不运故耳，若所至之脉和调，虽大烦不解，亦不足虑，再视其人之目重睑内际，此属于脾，若色黄而不杂他藏之色，是至阴未虚，虽口噤亦不足虑矣，此以脾为五藏之母，又水位之下，土气承之也。 　　麻黄附子证 　　少阴病，始得之，无汗恶寒，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。 [太阳主表，病发于阳，故当发热，少阴主里，病发于阴，只当内热，今始得寒邪，即便发发热，似乎太阳，而属之少阴者何，内经曰，逆冬气则少阴不藏，肾气独沉，故反热而脉则沉也，肾为坎象，二阴不藏，则一阳无蔽，阴邪始得而内侵，孤阳因得以外散耳，病在表，脉浮者，可发汗可知，病在表，脉沉者，亦不可不汗矣，然沉为在里，而反发其汗，津液越出，亡阳则阴独矣，故用麻黄开腠理，细辛散浮热，而无附子固元阳，则热去寒起，亡可立待也，其人不知养藏之道，逆冬气而伤肾，故有此证，能不扰乎阳，无泄皮肤，去寒就温，讵有此患哉，本条当有无汗恶寒证。 　　少阴病，始得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗，以二三日无里证，故微发汗也。 [言无里证，则有表证可知，以甘草易细辛，故曰微发汗，要知此条是微恶寒微发热，故微发汗也，皮部论云，少阴之阴，其入于经也，从阳部注于经，其出者，从阴内注于骨，此证与附子汤证，皆是少阴表证，发热脉沉，无里证者，从阳部注于经也，身体骨节痛，手足寒，背恶寒，脉沉者，从阴内注于骨也，从阳注经，故用麻黄细辛，从阴注骨，故用参苓朮芍，口中和，枢无热，皆可用附子。 　　麻黄附子细辛汤麻黄、细辛〔各三两〕、附子〔一枚泡去皮〕，水一斗，先煮麻黄，减二升，去沬沸，内诸药，煮取三升，去渣，温服一升，日三服。 　　麻黄附子甘草汤前方去细辛，加甘草〔二两〕，水七升，煎法同， [亦见微发汗之意。 　　少阴病八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也。 [此藏病传府，阴乘阳也，气病而伤血，阳乘阴也，亦见少阴中枢之象，发于阴者六日愈，到七日其人微发热，手足温者，此阴出之阳则愈也，到八日以上，反大发热者，肾移热于膀胱，膀胱热则太阳经皆热，太阳主一身之表，为诸阳主气，手足者，诸阳之本，故一身手足尽热，太阳经多血，血得热则行，阳病者，上行极而下，故尿血也，此里传表证，是自阴转阳则易解，故身热虽甚不死，轻则猪苓汤，重则黄连阿胶汤可治，与太阳热结膀胱，血自下者，证同而来因则异。少阴传阳证者有二，六七日腹胀不大便者，是传阳明，八九日一身手足尽热者，是传太阳。下利便脓血，指大便言，热在膀胱而便血，是指小便言。 　　少阴病，欬而下利谵语者，被火气劫故也，小便必难，以强责少阴汗也。 [上欬下利，津液丧亡，而谵语非转属阳明，肾主五液，入心为汗，少阴受病，液不上升，所以阴不得有汗也，少阴发热，不得已用麻黄发汗，即用附子以固里，岂可以火气劫之，而强发汗也，少阴脉入肺，出络心，肺主声，心主言，火气迫心肺，故欬而谵语也，肾主二便，治下焦，济泌别汁，渗入膀胱，今少阴受邪，复受火侮，枢机无主，大肠清浊不分，膀胱水道不利，故下利而小便难也，小便利者，其人可治，此阴虚，故小便难。 　　少阴病，但厥无汗，而强发之，必动其血，未知从何道出，或从口鼻，或从目出，是名下厥上竭，为难治。 [阳气不达于四肢，故厥，厥为无阳，不能作汗，而强发之，血之与汗，异名同类，不夺其汗，必动其血矣，上条火劫发汗，上伤心肺，下竭膀胱，犹在气分，其害尚轻，峻剂发汗，伤经动血，若阴络伤而下行，犹或可救，若阳络伤而上溢，不可复生矣，妄汗之害如此。 　　附子汤证 　　少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。少阴主水，于象为坎，一阳居其中，故多热证，是水中有火，阴中有阳也，此纯阴无阳，阴寒切肤，故身疼，四肢不得禀阳气，故手足寒，寒邪自经入藏，藏气实而不能入，则从阴内注于骨，故骨节疼，此身疼骨痛，虽与麻黄证同，而阴阳寒热彼此判然，脉沉者，少阴不藏，肾气独沉也，口中兼咽与舌言，少阴之脉循喉咙，挟舌本，故少阴有口干舌燥咽痛等证，此云和者，不燥干而渴，火化几于息矣，人之生也，负阴而抱阳，故五藏之俞，皆系于背，背恶寒者，寒气化薄，阴寒得以乘之也，此阳气凝聚而成阴，必灸其背俞，使阴气流行而为阳，急温以附子汤，壮火之阳，而阴自和矣。 　　附子汤附子〔二枚泡〕、白朮〔四两〕、人参〔二两〕、芍药、茯苓〔各三两〕，水八升，煮取三升，去渣，温服一升，日三服。 [此伤寒温补第一方也，与真武汤似同而实异，倍朮附去姜加参，是温补以壮元阳，真武汤还是温散而利肾水也。 　　真武汤证 　　少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或欬，或小便利，或下利，呕者，真武汤主之。 [为有水气，是立真武汤本意，小便不利是病根，腹痛下利，四肢沉重疼痛，皆水气为患，因小便不利所致，然小便不利，实由坎中之无阳，坎中火用不宣，故肾家水体失职，是下焦虚寒，不能制水故也，法当壮元阳以消阴翳，逐留垢以清水源。因立此汤，末句语意，直接有水气来，后三项是真武加减证，不是主证，若虽有水气，而不属少阴，不得以真武主之也。 　　真武汤茯苓、芍药、生姜〔各三两〕、白朮〔二两〕、附子〔一枚泡〕，水八升，煮取三升，温服七合，日三服。欬者，加五味半升，细辛一两。小便利而下利者，去芍药茯苓，加干姜一两。呕者，去附子，加生姜，足前成半斤。 [真武北方水神也，坎为水，而一阳居其中，柔中之刚，故名真武，是阳根于阴，静为动本之义，盖水体本静，动而不息者，火之用也，火失其位，则水逆行，君附子之辛温，以奠阴中之阳，佐芍药之酸寒，以收炎上之用，茯苓淡渗，以正润下之体，白朮甘苦，以制水邪之溢，阴平阳秘，少阴之枢机有主，开阖得宜，小便自利，腹痛下利自止矣，生姜者，用以散四肢之水气，与肤中之浮热也。欬者，是水气射肺所致，加五味子之酸温，佐芍药以收肾中水气，细辛之辛温，佐生姜以散肺中水气。小便自利而下利者，胃中无阳，则腹痛不属相火，四肢困于脾湿，故去芍药之酸寒，加干姜之辛热，即茯苓之甘平亦去之，此为温中之剂，而非利水之剂矣。呕者是水气在中，故中焦不治，四肢不利者，不涉少阴，由于太阴湿化不宣也，与水气射肺不同法，不须附子之温肾，倍加生姜以散邪，此和中之剂，而非下焦之药矣。附子、芍药、茯苓、白朮，皆真武所重，若去一，即非真武汤。 　　太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。 [肾液入心而为汗，汗出不能遍身，故不解，所以然者，太阳阳微，不能卫外而为固，少阴阴虚，不能藏精而起亟也，仍发热而心下悸，坎阳外亡，而肾水凌心耳，头眩身瞤，因心下悸所致，振振欲擗地，形容身瞤动之状，凡水从火发，肾火上炎，水邪因得上侵，若肾火归原，水气自然下降，外热因之亦解，此条用真武者，全在降火利水，重在发热而心下悸，并不在头眩身瞤故也，如伤寒厥而心下悸，宜先治水，亦重在悸，不重在厥，但彼本于太阳寒水内侵，故用桂枝，此则少阴邪水泛溢，故用附子，会仲景此方，为少阴治水而设，附会三纲之说者，本为误服青龙而说，不知服大青龙而厥逆筋惕肉瞤，是胃阳外亡，轻则甘草干姜汤，重则建中理中辈，无暇治肾，即欲治肾，尚有附子汤之大温补，而乃用真武耶，要知小便自利，心下不悸，便非真武汤证。 　　病发热头痛，身疼恶寒，上吐下利者，名曰霍乱，多欲饮水者，五苓散主之，寒多不用水者，理中丸主之。理中丸人参、甘草、白朮、干姜， [捣筛为末，蜜和丸如鸡黄大，以沸汤数合和一丸，研碎温服之，日三四夜二服，腹中未热加至三四丸，然不及汤，汤以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。若脐上筑者，肾气动也，去朮加桂。吐多者，去朮加生姜三两。下多者还用朮。悸者加茯苓。腹中痛，虚者加人参。腹满者去朮，加附子一枚。霍乱转筋，吐利不止，头目昏眩，四肢逆冷，须臾不救者，吴茱萸汤主之。腹中痛，吐利之后，甚则转筋，此兼风也，手足厥冷，气少唇青，此兼寒也，身热烦渴，气粗口燥，此兼暑也，四肢重着，骨节烦疼，此兼湿也。风暑合病，宜石膏理中汤。暑湿相搏，二香散主之。夏月中暑霍乱者，香薷饮主之，桂苓白朮汤亦可。 　　桃花汤证 　　少阴病二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便脓血者，桃花汤主之。 [本证与真武不同，彼以四肢沉重疼痛，是为有水气，此使脓血，是为有火气矣，盍不清火，反用温补，盖治下焦水气，与心下水气不同法，下焦便脓血，与心下痛，心中烦，亦应异治也，心为离火，而真水居其中，法当随其势之润下，故用苦寒以泄之，坎为水而真火居其中，法当从其性之炎上，故用苦温以发之，火郁于下，则克庚金，火炎于上，则生戊土，五行之理，将来者进，已往者退，土得其令，则火退位矣，水归其职，腹痛自除，脓自自清，小便自利矣，故制此方，不清火，不利水，一惟培土，又全赖干姜转旋，而石脂秔米，得收平成之绩也，名桃花者，取春和之义，非徒以色言耳。 　　桃花汤赤石脂〔一斤一半全用一半筛用〕，干姜〔一两〕、秔米〔一升〕。 [石脂性濇以固脱，色赤以和血，味甘而酸，甘以补元气，酸以收逆气，辛以散邪气，故以为君，半为块而半为散，便浊中清者，归心而入营，浊中浊者，入肠而止利，火曰炎上，又火空则发，得石脂以濇肠，可以遂其炎上之性矣，炎上作苦，佐干姜之苦温，以从火化，火郁则发之也，火亢则不生土，臣以秔米之甘，使大有火生，遂成有用之火，土中火用得宣，则水中火体得位，下陷者上达，妄行归原，火自升而水自降矣。少阴病，腹痛下利，是坎中阳虚，故真武有附子，桃花用干姜，不可以小便不利作热治，真武是引火归原法，桃花是升阳散火法。坎阳有余，能出形躯之表而发热，麻黄附子汤是矣，坎阳不虚，尚能发热于躯内之上焦，如口燥、舌干、咽痛、心烦、胸满、心痛，等证是矣，坎阳不足，不能发热于腰以上之阳，仅发热于腰以下之阴，如小便不利，下利便脓血者是矣，此为伏阳屈伏之火，与升阳之火不同。 　　少阴病，脓血者可刺。 [便脓血，亦是热入血室所致，刺期门以泻之，病在少阴而刺厥阴，实则泻其子也。 　　四逆汤证上 　　脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。 [脉浮为在表，迟为在藏，浮中见迟，是浮为表虚，迟为藏寒，未经妄下而利清谷，是表为虚热，里有真寒矣，仲景凡治虚证，以里为重，协热下利，脉微弱者，便用人参，汗后身疼，脉沉迟者，便加人参，此脉迟而利清谷，且不烦不欬，中气大虚，元气已脱，但温不补，何以救逆乎，观茯苓四逆之烦躁，且以人参，况通脉四逆，岂得无参，是必因本方之脱落而成之耳。此是伤寒证，然脉浮表热，亦是病发于阳，世所云漏底伤寒也，必其人胃气本虚，寒邪得以直入脾胃，不犯太少二阳，故无口苦咽干头眩项强痛之表证，然全赖此表热，尚可救其里寒。 　　下利清榖，不可攻表，汗出必胀满。 [里气大虚，不能藏精而为阳之守，幸表阳之尚存，得以卫外而为固，攻之更虚其表，汗生于榖，汗出阳亡，藏寒而生满病也。 　　下利腹胀满，身体疼痛，先温其里。伤寒下之后，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里，宜四逆汤。 [下利是里寒，身痛是表寒，表宜温散，里宜温补，先救里者，治其本也。 　　病发热头疼，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，宜四逆汤。 [此太阳麻黄汤证，病为在表，脉当浮而反沉，此为逆也，若汗之不差，即身体疼痛不罢，当凭其脉之沉而为在里矣，阳证见阴脉，是阳消阴长之兆也，热虽发于表，为虚阳，寒反据于里，是真阴矣，必有里证伏而未见，藉其表阳之尚存，乘其阴之未发，迎而夺之，庶无吐利厥逆之患，里和而表自解矣。邪之所凑，其气必虚，故脉有余，而证不足，则从证，证有余，而脉不足，则从脉，有余可假，而不足为真，此仲景心法。 　　大汗，若大下利，而厥冷者，四逆汤主之。 [大汗则亡阳，大下则亡阴，阴阳俱虚，故厥冷，但利非清谷，急温之，阳回而生可望也。 　　大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利，厥逆而恶寒者，四逆汤主之。 [治之失宜，虽大汗出而热不去，恶寒不止，表未除也，内拘急而下利，里寒已发，四肢疼而厥冷，表寒又见矣，可知表热里寒者，即表寒亡阳者矣。 　　呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者难治，四逆汤主之。 [呕而发热者，小柴胡证，此脉弱而微热，非相火明矣，内无热，故小便利，表寒虚，故见厥，是膈上有寒饮，故呕也，伤寒以阳为主，阳消阴长故难治。 　　既吐且利，小便复利，而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之。 [吐利交作，中气大虚，完谷不化，脉微欲绝，气血丧亡矣，小便复利而大汗出，是门户不要，玄府不闭矣，所幸身热未去，手足不厥，则卫外之阳，诸阳之本犹在，脉尚未绝，有一线之生机，急救其里，正胜而邪可却也。 　　吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之。 [此吐利非清谷汗出不大，而脉不微弱，赖此发热之表阳，助以四逆而温里，尚有可生之望。 　　自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也，当温之，宜四逆辈。少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。若膈上有寒饮者，当温之，宜四逆汤。恶寒脉微而复利，利止亡血也，四逆加人参汤主之。 [利虽止而恶寒未罢，仍宜四逆，以其脉微为无血，当仍加人参以通之也。右论四逆脉证。 　　少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止，脉不出者，通脉四逆汤主之。 [此热相半证，下利清谷，阴盛于里也，手足厥逆，寒盛于外也，身不恶寒面赤，阳郁在表也，咽痛利止，阳回于内也，腹痛干呕，寒热交争也，温里通脉，乃扶阳之法，脉为司命，脉出则从阳而生，厥逆则从阴而死。 　　下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之，下利脉沉而迟，其人面少赤，身有微热，下利清谷者，必郁冒汗出而解，病人必微厥，所以然者，其面戴阳，下虚故也。 [此比上条脉证皆轻，故能自作郁冒汗出而解，面赤为戴阳，阳在上也，因其戴阳，故郁冒而汗出，因其下虚，故下利清谷而厥逆，热微厥亦微，故面亦少赤，此阴阳相等，寒热自和，故易愈。 　　吐已下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，通脉四逆加猪胆汁汤主之。 [此必有阴盛格阳之证，故加胆汁为反佐，阅白通证可知。 　　吐利止而脉平，小烦者，以新虚不胜谷气故也。四逆汤甘草〔二两炙〕、干姜〔一两半〕、附子〔一枚生用去皮破八片〕，右三味，以水三升，煮取一升二合，去渣，分温再服，强人可大附子一枚，干姜三两。 　　通脉四逆汤甘草〔二两炙〕、附子〔大者一枚生用去皮破八片〕、干姜〔三两强人可四两〕，右三味，以水三升，煮取二升二合，去渣，分温再服，其脉即出者愈，面色赤者，加葱九茎。腹中痛者，去葱，加芍药二两。呕者，加生姜二两。咽痛去芍药，加桔梗一两。利止脉不出者，去桔梗，加人参二两。病皆与方相应者乃服之。伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥冷，下部脉不至，咽喉不利，吐脓血，泄利不止者，为难治。 [寸脉沉迟，气口脉平矣，下部脉不至，根本已绝矣，六府气绝于外者，手足寒，五藏气绝于内者，利下不禁，咽喉不利，水谷之道绝矣，汁液不化而成脓血，下濡而上逆，此为下厥上竭，阴阳离决之候，生气将绝于内也，旧本有麻黄升麻汤，其方味数多而分两轻，重汗散而畏温补，乃后世粗工之伎，必非仲景方也，此证此脉，急用参附以回阳，尚恐不救，以治阳实之品，治亡阳之证，是操戈下石矣，敢望其汗出而愈哉，绝汗出而死，是为可必，仍附其方，以俟识者。 　　麻黄升麻汤麻黄〔二两半去节〕、升麻〔一两一钱〕、当归〔一两一钱〕、黄芩、萎蕤〔各六铢〕、芍药、知母〔十八铢〕、天冬〔去心〕、桂枝〔去皮〕、干姜、甘草〔炙〕、石膏〔碎绵里〕、白朮、茯苓〔各六钱〕，右十四味，以水一斗，先煮麻黄一二沸，去上沬，内诸药，煮取三升，去渣，分温三服，相去如炊三斗米顷，令尽汗出愈。 　　四逆汤证下 　　手足厥冷，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。 [上篇论外热内寒，兼吐利呕逆烦躁等证，此篇但论厥阴脉证，虽无外卫之微阳，亦未见内寒诸险证也。 　　当归四逆汤当归、桂枝、芍药、细辛〔各三两〕、甘草〔炙〕、通草〔各二两〕、大枣〔二十五枚擘，一法十二枚〕，右七味，以水八升，煮取三升，去渣，温服一升，日三服。 [此条证为在里，当是四逆本方加当归，如茯苓四逆之例，若反用桂枝汤攻表，误矣，既名四逆汤，岂得无姜附。 　　若其人内有久寒者，宜当归四逆，加吴茱萸生姜汤。当归四逆加吴茱萸生姜汤。 [即前方加，吴茱萸〔一两〕、生姜〔半斤切片〕， 　　右九味，以水六升，清酒六升和煮，取五升，去渣，温分五服。 [此本是四逆与吴茱萸相合而为偶方也，吴萸配附子，生姜佐干姜，久寒始去。 　　凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥，厥者，手足逆冷是也。 [手足六经之脉，皆自阴传阳，自阳传阴，阴气胜，则阳不达于四肢，故为寒厥。 　　诸四逆厥者，不可下之，虚家亦然。 [热厥者，有可下之理，寒厥为虚，则宜温补。 　　伤寒五六日，不结胸，腹濡脉虚，复厥者，不可下，此为亡血，下之死。 [其脉空虚，此无血也。 　　病者，手足厥冷，言我不结胸，小腹满，按之痛者，此冷结在膀胱关元也。 [关元在脐下三寸，小肠之募，三阴任脉之会，宜灸之，按此二条，当知结胸证有热厥者。 　　伤寒脉促，手足厥者，可灸之。 [促为阳脉，亦有阳虚而促者，亦有阴盛而促者，要知促与结，皆代之互文，皆是虚脉，火气虽微，内攻有力，故灸之。 　　伤寒六七日，脉微，手足厥冷，烦躁，灸厥阴，厥不还者死。 [厥阴肝脉也，应春生之气，故灸其五俞而阳可回也。右论厥阴脉证。 　　发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。 [未经汗下而烦躁，为阳盛，汗下后而烦躁，是阳虚，汗多既亡阳，下多又亡阴，故热仍不解，姜附以回阳，参苓以滋阴，则烦躁止而外热自除，此又阴阳双补法。