伤寒恒论 - 第 36 页/共 40 页

麻黄升麻汤方（校补） 　　 　　麻黄二两半（去节）升麻一两一分当归一两一分知母十八铢黄芩十八铢萎蕤十八铢（一作菖蒲）芍药六铢天门冬六铢（去心）桂枝六铢（去皮）茯苓六铢甘草六铢（炙）白朮六铢干姜六铢石膏六铢（碎绵裹）上十四味，以水一斗，先煮麻黄一两沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去渣，分温三服，相去如炊三斗米顷，令尽，汗出愈。 　　 　　【方解及其应用范围】邪深入而阳内陷，故以麻黄升麻配伍可以升举下陷之寒湿而外散之；当归以补血；黄芩以清胆火；知母石膏以清胃热，所以止吐脓血也；萎蕤天冬以润肺，所以利咽喉不利也；白朮干姜芍药桂枝茯苓甘草，所以解水分之寒湿，增营分之热，而通利血脉也，但令水寒去而营热增，手足之厥冷自解矣。此方药味较多，方组复杂，而本条是阴阳两竭的证候，方证不符，故录之以俟高明。 　　 　　八、伤寒四五日，腹中痛，若转气下趋少腹者，此欲自利也。 　　 　　郑论：按少阴腹痛者，寒也。其气下趋为欲自利，此刻尚未下也，急宜温之，庶可无害。 　　 　　【阐释】郑氏曰：“此刻尚未下也，宜急温之”。凡里阳虚阴寒盛，水谷之气不能正常运行，腹中痛，急欲作自利。笔者常用大剂四逆汤加延胡索治之，图功于未着也。 　　 　　九、伤寒本自寒下，医复吐下之，寒（鬲）〔格〕①，更逆吐下，若食入〔口〕即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之。 　　 　　①寒格：指上热为下寒所格，致饮食入口即吐，故称寒格。 　　 　　郑论：按病既称寒下，又经医误下吐之，寒逆更甚，食入即吐，则中宫之气逆而又逆，寒而愈寒也明甚。此刻理应温中、降逆、回阳。主以干姜黄连黄芩人参汤，似非正论。况此证又无寒热错杂病情足征，何得以此方为主，恐有遗误。 　　 　　【阐释】其人本自寒下，又误用寒药，条中又无热证，纯阴无阳，且又指之曰寒格。若食入口即吐，是阴寒格阳，拒食不纳，如此病情，应如郑氏所说：“温中、降逆、回阳，原文主以干姜黄连黄芩人参汤，似非正论”。然则如何治之，笔者认为可选用理中汤加附子、半夏，稍加黄连清胃热可也。 　　 　　干姜黄连黄芩人参汤方（校补） 　　 　　干姜、黄连、黄芩、人参各三两上四味，以水六升，煮取二升，去渣，分温再服。 　　 　　【方解及其应用范围】黄连黄芩泄热于上，则吐逆可除；干姜温中助阳，则下利可止；人参以补胃气。则阴阳升降复常，而寒热格拒自愈。药虽四味，有温清并用，补泄兼施之功。对上热下寒、上下格拒，食入即吐之胃肠炎治之有效。 　　 　　十、下利，脉沉而迟，其人面少赤，身有微热，下利清谷者，必郁冒汗出而解②，病人必微厥，所以然者，其面戴阳①，下虚故也②。 　　 　　②郁冒：指眩冒昏晕，一时眼发暗黑，看不到东西。 　　 　　①戴阳：面部潮红，乃寒盛于下，虚阳上浮的假热现象。 　　 　　②下虚：下焦虚寒，指微厥的原因。 　　 　　郑论：按下利清谷，脉现沉迟，其里寒甚矣。况面戴赤，身有微热，诚元阳外越之候也。以为郁冒汗出解，脉证不孚，大非确论。此证所幸者未出汗，阳尚在躯壳，可招而回，今既汗出，则阳露于外，诚死机也。既知面赤下虚，何得妄云〔汗出而解〕？仲景当不说此。 　　 　　【阐释】郑氏说：“原文以为郁冒汗出而解，脉证不孚，大非确论”。盖肾阳发露，则面赤而为戴阳。戴阳证为里阴盛而隔阳于上也。此时微阳仅存一线，最忌汗出，汗出而阳散矣，何得谓汗出而解也。诚不若于汗未出之际，急以通脉四逆汤挽之。 　　 　　十一、下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。 　　 　　郑论：按下利清谷，里寒外热，汗出而厥，此阴盛逼阳于外之候，主以通脉四逆，诚不易之法也。 　　 　　【阐释】下利清谷，是阴寒内盛；汗出而厥，是真阳外竭。此阴盛逼阳于外，虚阳欲脱的危症。与少阴前篇条的主要证状相同，所不同的，此为汗出，彼为面色赤，但总是虚阳欲脱的现象，所以都用通脉四逆汤。 　　 　　十二、下利（而）手足厥冷，无脉者，灸之不温，若脉不还，反微喘者，死。前段 　　 　　郑论：按下利厥冷无脉，阳将尽也，灸之而温，阳回也。灸之不温，反见微喘者，阳将脱也，不死何待？ 　　 　　【阐释】此条乃阳气衰微欲绝，阴寒邪气充斥内外，病情已十分危急，当此时机，用汤药来挽救其阳，恐怕是缓不济急，所以用灸法急救，可灸关元、气海二穴。除用灸法以外，亦可用白通加猪胆汁以回阳救急。 　　 　　十三、下利后脉绝，手足厥冷，晬频率还③，手足温者生，脉不还者死。 　　 　　③晬（zuì罪）时：一昼夜时间。 　　 　　郑论：按脉绝，手足厥冷，有频率还，手足温，阳尚未亡也；若脉不还，阳已尽矣，故知其必死。 　　 　　【阐释】此条乃寒中厥阴的泄泻，非久利也。惟暴注下利，津液骤然大泄，阳气乍脱，故手足厥冷，脉一时隐伏不见。如此危证，非大剂四逆汤不可。并可外灸关元、气海穴，以救欲绝之阳。 　　 　　十四、下利，腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表，温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。 　　 　　郑论：按下利，腹胀满，纯是阳衰，而阴气上逆聚于中耳。身体疼痛，乃阴邪阻滞筋脉所致，并非外感身疼可比。外感者，必有风寒病形足征，若此故知其为阴寒阻滞无疑，法宜温里，里寒得温，胀满与身疼，亦自灭亡。以先温其里，后攻其表，温里以四逆汤，实属合法，攻表以桂枝汤，殊非正论，学者宜细察之。 　　 　　【阐释】本条乃虚寒下利兼有表证的治法。郑氏则解“身体疼痛乃阴邪阻滞筋脉所致，并非外感身疼可比，……攻表以桂枝汤，殊非正论”，是有见地的。 　　 　　但服四逆汤后，如下利止，胀满除，而身体仍然疼痛，并有头痛、项强、脉浮等表证，则桂枝汤又为对证之方。 　　 　　十五、下利清谷，不可攻表，汗出必胀满。 　　 　　郑论：按下利清谷，里寒之极也，原文不可攻表，此是正论。 　　 　　攻之必汗出胀满，是教人不可妄攻也。攻之岂仅汗出胀满可患哉？ 　　 　　【阐释】下利清谷是完谷不化，胃肠虚寒，里虚之征，纵有表证，不可误汗，严重者可以虚脱，故郑氏说：“攻之岂仅汗出胀满可患哉？”故一切腹痛呕泄诸证，严戒不可发汗。 　　 　　十六、伤寒下利，日十余行，脉反实者①，死。 　　 　　①脉反实：实脉是长大而有力，多见于大热大实的证候，虚证而见脉实，所以说反。 　　 　　郑论：按下利之脉，大半微细，今见脉实，是脉不合病，邪甚正虚，恐难获效，故决其死也。 　　 　　【阐释】下利日十余行，正气甚虚，脉当沉微弱，今脉反实，是邪实，脉证不符，攻之不行，温之则生燥，故决其死也。 　　 　　十七、下利有，微热而渴，脉弱者，（令）〔今〕自愈。下利，脉数而渴者，（令）〔今〕自愈，设不差，必圊脓血，以有热故也。下利脉数，〔而）有微热，汗出，（令）〔今〕自愈，设复紧为未解。、、 　　 　　郑论：按下利一证，以脉象求之，脉弱而渴，里有寒也，寒邪下泄，而津液不上潮，故口渴，有微热者，是阴症而得阳也，故曰自愈。脉数而渴，里有热也，热邪下行，热伤津液，故口渴，邪脉相合，故曰自愈；设不差，而圊脓血，是余热未尽故也。至于下利脉数，有微热汗出，是气机鼓动，有上升之机，故不利可自愈；设脉紧，紧为寒邪，寒伏于内，故为未解。 　　 　　【阐释】本条在伤寒论中分列为三条。第一节从“下利有微热而渴”至“今自愈”，指阴盛下利将愈的脉证；第二节从“下利”至“有热故也”，指阳复自愈与阳复太过之便脓血证；第三节从“下利脉数”至“为未解”，指阴盛下利将愈的脉证及未解的脉象。郑氏对此，详为注释，简明扼要，故不赘述。 　　 　　厥阴下篇 　　 　　计十法 　　 　　一、下利，寸脉反浮数，尺中（有）〔自〕涩者，必清脓血。 　　 　　郑论：按寸为阳，尺为阴，寸见浮数，阳邪之征，尺见（浮）〔自〕涩，血虚之验。清脓血者，邪气太盛，逼血下行耳。 　　 　　【阐释】厥阴下利本属虚寒，今脉反见浮数，是阴病转阳的脉象。本条阳复太过，由于邪无出路，热不得泄，以致内伤阴络，血为热蒸，腐化为脓，故大便脓血，亦即郑氏所说：“清脓血者，邪气太盛，逼血下行耳”。 　　 　　二、下利，脉沉弦者，下重也①；脉大者，为未止；脉微弱数者，为欲自止，虽发热，不死。