伤寒恒论 - 第 32 页/共 40 页

郑论:按膀胱有热,必口渴饮冷,小便不利,或短赤等情,此以少阴病而延至八九日,一身手足尽热,是邪在表,而并未在里,又焉知非阳越于外乎?况又未见膀胱腑证情形,而曰热在膀胱,必便血,不能无疑。      【阐释】郑氏曰:“未见膀胱腑证情形,而曰热在膀胱,必便血,不能无疑。”夫病在少阴,一般是不发热的,今少阴病至八九日,不见少阴虚寒证,而见一身手足尽热,寒邪已化为热,是为病由阴转阳,肾移热于膀胱,气病及血,引起迫血妄行而见便血,此乃阳回太过之象,如此注释,可解郑氏之疑。以便血证治法,柯韵伯指出轻则猪苓汤,重则黄连阿胶汤,可供临证参考。      六、少阴病,但厥无汗,而强发之,必动其血,未知从何道出,或从口鼻,或从目出〔者〕,是名(厥上竭下)〔下厥上竭〕①为难治。      ①下厥上竭:厥逆因于下焦阳虚,故称下厥,阴血因上出而耗竭,故称上竭。      郑论:按少阴病,厥亦已重矣,无汗则幸矣,而强汗之,是逼阳于外,血即不动亦动矣。血或从上从下,原不可定,此名曰(厥上竭下),〔下厥上竭〕为难治,确乎不爽。      【阐释】少阴病,若因其无汗而强发之,则既伤其阳,复竭其阴,势必厥逆不除,更动其血,逼血上出,致阳亡于下而厥,阴涸于上而竭,下厥上竭,属误治危候,故曰难治。唯景岳六味回阳饮,滋阴回阳并用,或可治此危候。      七、少阴病,得之二三日以上,心中烦,不得(眠)〔卧〕,黄连阿胶汤主之。      郑论:按此条即少阴挟火而动之候,余于六经定法已言之,兹不赘。      【阐释】此条郑氏于《医理真传》六经定法已言之,可参阅。按此乃寒邪化热,血液受伤之候。本证的心烦,与心、肾有密切关系,肾属水,心属火,肾水不足,心火有余,水不升,火不降,心肾不交,故不得卧;又肾水不足,不能制其心火,故心烦,必得滋其肾阴,制其心火,斯为正治,黄连阿胶汤主之是也。      黄连阿胶汤方(校补)      黄连四两黄芩二两芍药二两鸡子黄二枚阿胶三两上五味,以水六升,先煮三物,取二升,去渣,内胶烊尽,小冷,内鸡子黄,搅令相得,温服七合,日三服。      【方解及其应用范围】按黄连阿胶汤一方,乃交阴阳之方,实养阴清热之方也。夫此方本为少阴热化症而为心烦不得卧者立法。盖心烦者,坎中之精不能上交于心;不得卧者,离中之阴不能下降于肾。方中芩、连、芍药之苦,直清其热;又得鸡子黄以补离中之气,阿胶以补坎中之精,坎、离得补,阴、阳之气自调,升、降不乖,而水、火互为其根矣。因本方能育阴制阳,使心肾相交,升降协调,故能治多种失眠症。      笔者治阳虚阴盛之患者,用大剂扶阳药品,病者服此等热药,服至周身发热难安时,然后与以一剂滋阴之药,以敛其所复之阳,阳得阴敛,而阳有所依,自然互根相济,而病愈矣。所选用之方剂,即此黄连阿胶汤,屡用而效者。又治高血压及卒中之阴虚火旺,手足心烦热、面热赤、或谵妄者。      八、少阴病,二三日至四五者,腹痛,小便不利,下利不止,便脓血者,桃花汤主之。      郑论:按腹痛、小便不利者,寒结于下也。下利不止者,是阴寒阻截膀胱运行之机也。便脓血者,下利过甚,而肠中之脂膏,亦与之俱下也。主以桃花汤者,温中化气,镇塞海底之意,诚良法也。      【阐释】本条叙述桃花汤的证状较为详细,当与下条合看,也是属于虚寒性的下利。郑氏谓:“主以桃花汤者,温中化气,镇塞海底之意”。方与证合,不再赘述。      九、少阴病,下利,便脓血者,桃花汤主之。少阴病,〔下利〕,便脓血者,可刺①。、      ①可刺:是可以用针刺的方法。      郑论:按桃花汤,乃治少阴虚寒下利的方,若湿热下利者,断乎不可。      【阐释】此属少阴病虚寒性的下利便脓血证。脾肾阳气不足,肠胃虚寒,下焦不能固摄所致。故本证下利,必定滑脱不禁,并有脉沉细或腹痛喜按等虚寒性的脉证,没有里急后重和肛门灼热的感觉,色泽暗晦,或血色浅淡,其气不臭等;而热性下利便脓血,血色鲜明,气味很臭,有里急后重,肛门灼热的感觉,两者根本是不同的。故郑氏说:“桃花汤乃治少阴虚寒下利的方,若湿热下利者,断乎不可”。此证也可采用针刺法治疗,原文未言穴位。常器之云:可刺足少阴幽门、交信二穴。刺以泄其邪,通行其经络,则其病可愈。      桃花汤方(校补)      赤石脂一斤(一半全用,一半筛末)干姜一两粳米一升上三味,以水七升,煮米令熟,去渣,温服七合,内赤石脂末方寸匕,日三服,若一服愈,余勿服。      【方解及其应用范围】李时珍曰:取赤石脂之重涩,入下焦血分而固脱;干姜之辛温,暖下焦气分而补虚,粳米之甘温,佐石脂、干姜而润肠胃也。”为温中、涩肠、固脱之方。故广泛用于虚寒滑脱之久痢、久泄有显著疗效。      十、少阴病,下利、咽痛,胸满、心烦(者)猪肤汤主之。      郑论:按少阴证,而用猪肤汤者,协火而动之的候也。若协水而动,断不用此,学者务宜于六经定法上探求,协火协水病情,便得其要也。      【阐释】郑氏说:“少阴证,而用猪肤汤者,协火而动之的候也。”少阴协火而动者何?病人真阳素旺,客邪入而附之,即从阳化而为热,邪热下注则下利,利则阴气更伤,因而虚火上炎,产生咽痛、胸满心烦等证。且利久必伤脾,脾虚津亦难复,故用猪肤汤滋阴润燥和中以治下利止咽痛。      猪肤汤方(校补)      猪肤一斤上一味,以水一斗,煮取五升,去渣,加白蜜一升,白粉五合,熬香,和令相得,温分六服。      【方解及其应用范围】本方乃滋润平补之剂,猪肤咸寒入肾,滋肾水而清热润燥,白蜜甘寒润肺,清上炎之虚火而利咽,白粉即白米粉甘缓和中,扶脾止利,使下利止,津液来复,虚火降敛,则咽痛、胸满、心烦诸证均可消除,为治疗少阴热化,津液下泄,虚火上炎之良方。      十一、少阴病,二三日,咽痛者,可与甘草汤;不差(者)①,(宜)与(吉更)〔桔梗〕汤。      ①不差(chāi钗):病势减轻的意思。      郑论:按甘草汤与(吉更)〔桔梗〕汤,二方皆苦甘化阴之方,实治少阴协火而动,上攻于咽之方也,不可概作此论。      【阐释】咽痛一证,阴证阳证都有。此言咽痛者,盖少阴客热之咽痛,不兼及其它证状,而岂病情较轻,所以只用一味甘草汤以清火解热;如果服后不愈者,当为咽喉有痰热交阻之故,桔梗汤开肺驱痰治之。若为阴症之咽痛,投以此方则无效。故郑氏曰:“不可概作此论”矣。      甘草汤(校补)      甘草二两上一味,以水三升,煮取一升半,去渣,温服七合,日二服。      【方解及其应用范围】本方仅生甘草一味,乃从长桑君以后相传之神方。具清热、润燥、和偏、缓急、化毒、补中之力,应该重用才能发挥疗效。《肘后方》以治“肺痿咳嗽吐涎沫,心中温温,烦躁而不渴者。”笔者常用此方治久病患者之中药毒者,(包括西药中毒,即产生抗药性)必先解其药毒,然后才有疗效。但必需重其剂量,服后肚泻,屙风泡沫涎,带乌黑色,药毒解矣。      桔梗汤方(校补)      桔梗一两甘草二两上二味,以水三升,煮取一升,去渣,温分再服。      【方解及其应用范围】本方即甘草汤内加桔梗,桔梗有宣肺豁痰,排脓消炎的作用,合之以治咽喉痛,为治咽喉痛之祖方。《金匮》用以治肺痈虚证。笔者常用本方治风热为患之咽喉肿痛病者,屡用屡效,但剂量必重,否则无效。      十二、少阴病,咽中痛,半夏散及汤主之。少阴病,咽中伤,生疮①,不能语言,声不出者,苦酒汤主之②。、      ①生疮:是指喉部的疮疡,如喉蛾、喉痈等。      ②苦酒:就是酸醋。      郑论:按此条皆少阴协火而动,上攻咽喉所致,观所主之方,纯是苦甘之剂,则得此病之实据也。      【阐释】本条前段咽中痛,乃阴寒外束,阳邪郁聚不得伸达,郁而化火,除咽痛之外,应伴有恶寒、气逆、欲呕等证状。后段先言咽中伤,而后言生疮,则因伤而成疮可知,至于不能言语,风痰互结,咽部糜烂而有所阻滞,声乃不出,此证较咽中痛为重。郑氏说:“观所主二方,纯是苦甘之剂,则知此病是少阴协火而动,上攻咽喉所致”。所论极是。      总的来说,咽痛一证,阴证阳证都有,最难辨认。到于少阴咽痛,虽识之而用温里之剂,又多畏而不敢轻投,而温法又各有别,不容概施。如少阴前篇条之咽痛,此为假热真寒证,白通汤加童便之证也。      条之咽痛,此为阴盛于内,隔阳于外,通脉四逆汤证也。至于本篇条之咽痛,为下利伤阴,虚火上亢,与条之咽痛,皆少阴证协火而动之的候,前者治以猪肤汤,后者治以甘草汤,不差者,治以桔梗汤,此皆苦甘化阴之方。条之咽中痛,治以半夏散及汤;咽中伤,生疮,不能语言,声不出者,又当以苦酒汤治之。此亦属少阴协火而动,上攻咽喉所致。以上所述虽同为少阴病之咽痛,而证有轻重,方亦有缓急,其不取寒凉直折一也。笔者师郑氏之意,凡遇此类患者,先以炮姜甘草汤合桔梗汤治之,然后视证之轻重,或用附子理中汤,或用白通汤、通脉四逆汤治之。但少阴肾经之脉,循喉咙,挟舌本,故加补肾药物,疗效更佳。      半夏散及汤方(校补)      半夏(洗)桂枝(去皮)甘草(炙)上三味,等分,各别捣筛已,合治之。白饮和,服方寸匕,日三服。若不能服散者,以水一升,煎七沸,内散两方寸匕,更煮三沸,下火令小冷,少少咽之。半夏有毒,不当散服。      【方解及其应用范围】本方以半夏开结降痰,桂枝疏风散寒,甘草止痛和中。凡咽痛由于风寒外束而痰多者,宜用本方。其取舍在于是否有表证,否则,纵然阴虚火动,亦不适合。      苦酒汤方(校补)