伤寒恒论 - 第 31 页/共 40 页

【阐释】此节乃少阴病胸中有痰实与膈上有寒饮的辨证和治疗。郑氏所论不够全面,兹特辨而明之。因胸中有痰涎等实邪阻滞,饮食入口则吐;而心中愠愠欲吐,复不能吐,此宿痰胶滞;手足寒是胸阳为痰浊所阻,不能通于四肢也;弦脉主痰饮,弦而兼迟,是痰浊阻遏,阳气不布之象;胸中邪实,非攻下之剂所能驱除。《内经》谓:“其高者因而越之”,故当吐也,瓜蒂散证是也。但笔者用白矾溶水内,饮者即吐痰涎,较瓜蒂散简便易行,屡用屡效者。若膈上有寒饮,证见干呕,此属阳气不化之寒饮。病痰饮者,当以温药和之,宜四逆汤以温之,则寒去胃和,故不可吐也。      十九、少阴病,下利,脉微涩,呕而汗出,必数更衣,反少者②,当温其上,灸之。      ②必数更衣,反少者:大便次数多而量反少。      郑论:按少阴下利脉微者,阳气虚也。脉涩者,阴血弱也。呕者,阴气上逆也。汗出,阳亡于外也。必数更衣,阳从下陷也。灸其上者,下病上取,以升其阳,不使下陷也。      【阐释】此节为阴虚血少而汗出亡阳者,用灸法以急救回阳也。郑氏之按是正确的。灸其上者,百会穴是也。灸百会穴确有升阳作用,疗效可靠。举凡一切阳虚下陷的疾患,都可灸百会穴,不但起下陷之阳,并且有交通阴阳之妙。要知本证虽为阴阳两虚,仍以阳虚为急,若以汤剂治疗,即可选阴阳兼顾的方剂,四逆加人参汤可治之。      二十、少阴病,吐利,手足不逆冷,反发热者,不死;脉不至者,灸少阴七壮①。      ①灸少阴:就是灸少阴经脉所循行的穴位。七壮:每艾灸一炷为一壮,七壮,灸七个艾炷。      郑论:按吐利而手足不逆冷者,阳尚未亡也,反发热者,虽在不死之例,而阳已发于外也,急宜招之。倘发热兼见汗出,则殆矣,所幸者无汗,故曰灸之,实以助阳也。      【阐释】此节论少阴病阳复可治,脉不至者可灸。手足不逆冷,反发热者,此阳气来复也。脉不至者,由于吐利交作,正气暴虚,致脉一时不能接续,灸少阴太溪穴、涌泉穴;如欲其回阳驱阴,更可灸关元、气海穴,以通阳复脉。正如郑氏所说:“灸之实以助阳也。”凡此等证,内服与艾灸,可以并行不悖,汤剂可选用四逆辈。      二十一、少阴病,恶寒,身蜷而利,手足逆冷者,不治。      郑论:按恶寒、身蜷而利,阳气下趋已甚,又见手足逆冷,阳将尽也,法在不治之例,能急温之,手足能温者,尚可不死。虽云不治,医者亦不得束手旁观,能无侥幸之一愈也。      【阐释】少阴病,纯阴无阳者为不治。郑氏说:“虽云不治,医者亦不得束手旁观,能无侥幸之一愈也。”笔者认为急投大剂四逆、白通一类方剂,或可挽救十之一二。舒驰远说:“此证尚未至汗出息高,急投四逆加人参汤,或者不死”。      二十二、少阴病,吐利(烦燥)〔躁烦〕,四逆者,死。      郑论:按此条系吴茱萸汤证,何以前不言死,而此言死也,又见其四逆故也。      【阐释】此条与前条吴茱萸汤证相同,何以前不言死,而此言死也,何故?必是已用理中、四逆、白通诸汤治之不愈,转加躁烦,四肢厥逆,不死何待?亦即郑氏所说:“又见其四逆故也”。非死不可。      二十三、少阴病,下利止而头眩,时时自冒者①,死。      ①自冒:冒者,如以物蔽目的意思,这里是指眼发昏黑,目无所见的昏晕而言。      郑论:按下利既止,应乎不死,此以死论者,以其时时头眩自冒,冒者何?是阳欲从上脱也。诸书云:“阳回利止则生,阴尽利止则死”。余观此条,时时眩冒,阳将脱而未脱,急急回阳,或者可救。总之阳回利止,精神健旺,阴尽利止,精神惫极,大有攸分。      【阐释】下利虽止,而头眩,时时自冒,是阴竭于下,阳欲脱于上之极危候,急投大剂回阳之品,如郑氏所说:“阳将脱而未脱,急急回阳,或者可救”之谓矣。      二十四、少阴病,四逆,恶寒而身蜷,脉不至,(而)〔不〕烦而(燥)〔躁〕者,死。      郑论:按恶寒、身蜷四逆,阳衰已极之候,况脉既不至,阳已不能达于外也,兼见烦(燥)〔躁〕,烦出于心,(燥)〔躁〕出于肾,心肾不交,方有此候,今竟如是,其人安得不死?      【阐释】郑氏据原文以释,是正确的,最后曰:“其人安得不死”。笔者认为少阴一证,但令有一线微阳,即有再生之机,医者志在救危,可用重剂通脉四逆汤救危亡于万一,以尽医者天职。      二十五、少阴病,六七日,息高者②,死。      ②息高:指呼吸浅表,不能作深长的呼吸,甚至呼气多而吸气少的意      郑论:按息高而在阳明,未犯少阴,尚可不死。若在少阴,少阴乃根本之地,先天之真阳寄焉,真阳喜藏而不喜露,今见息高,是肾气上奔,阴阳离绝,危亡转瞬,故知其必死。又曰:阳明少阴从何分别乎?阳明者,胃脉鼓指,而尺脉沉细,口热气粗,多系有余;若少阴者,尺大而空,或弦劲鼓指,爪、甲、唇、舌青黑,遗尿等形,多系纯阴无阳,故知之也。更有新久之不同,病形之迥异为别。      【阐释】息高有阳明少阴之别,阳明多系有余之证,少阴则为纯阴无阳。少阴病而见息高,此肾气下绝,肺气上脱,为上下离绝之象,故知其必死。若能于六七日之前,见微知机,用大剂通脉四逆汤加收固肾气药品治之,或可免于死亡。至郑氏所释阳明、少阴息高之分,则可指导临证。      二十六、少阴病、脉微、细、沉,但欲卧,汗出不烦,自欲吐,至五六日,自利,复烦躁不得卧寐者,死。      郑论:按欲卧而转至不得卧,阴阳不交甚已,又加以烦躁自利,安得不死?      【阐释】脉微、细、沉,但欲卧,是少阴本证。汗出不烦是阳气外亡,自欲吐为阴邪上逆。盖至此未为死证,当急用四逆、白通回阳以救之。若失此不治,至五六日,如郑氏所释:“阴阳不交甚已,又加以烦躁自利,安得不死?”此即阳虚已脱,阴盛转加,阴阳离绝而死矣。      二十七、少阴负趺阳者①,为顺也。后段      ①少阴负趺阳:脉小于趺阳脉。少阴即太溪脉,趺阳即冲阳脉。少阴负趺阳,谓太溪脉小于趺阳脉      郑论:按少阴为水脏,趺阳为土脏,今少阴负趺阳者,土足以制水,水即汜溢,得土以拌之,水有所归,不至横流为灾,故为顺也。      【阐释】少阴为肾经,属水,其脉在太溪穴;趺阳为胃经,属土,其脉在冲阳穴;少阴负趺阳,则脾胃的谷气犹盛,其病虽危,而正气仍可奋起抗邪,所以为顺,亦即其病可以转危为安。      少阴〔后〕篇      凡外邪挟火而动之证,列于此篇,计十七法(据舒本校补)      一、少阴病,欲解时,从子至寅上。      郑论:按子丑寅,系少阴之旺时,凡病气之衰,亦于旺时即解,此亦邪不胜正之说也。      【阐释】六经都有欲解时一条,一般都在该经主气之时,得旺气而解。本条不解于阴盛的时候,而独解于阳生之时,即子丑寅时,(晨三至上午十时)是因阳长而阴消,阳进则阴退,正所谓阴得阳则解也。由是推之,少阴所重者在真阳,明矣。      二、少阴病,脉细沉数,病为在里,不可发汗。      郑论:按少阴为蛰藏之府,原不在发汗之例,当审其协火而动,与协水而动,二者之间,便得用药之妙也。若协火而动,汗之则亡阴,协水而动,汗之则亡阳,不可不知。      【阐释】本条指出脉细、沉、数,是少阴里证的脉象。细为血虚,沉为在里,数脉与沉细并见,且不发热,不能认数为热而误以汗解。郑氏所论,明确可从。      三、少阴中风,脉阳微阴浮者,为欲愈。      郑论:按少阴中风,果现何等病形,而只曰阳微阴浮者为欲愈,令人不解。况中风有闭、脱之不同,在少阴则为中藏之候,生死即在转瞬之间,不得含糊立论也,恐有遗误。      【阐释】本条少阴中风,仅言脉阳微阴浮者为欲愈,而忽略证状叙述。应脉证互参,则诊断才能正确。故郑氏说:“中风有闭、脱之不同,在少阴则为中脏之候,生死即在转瞬之间,不得含糊立论,恐有遗误”。舒驰远亦云:“外证云何?若不挈明外证,奚从辨之”,亦对此持怀疑态度。      四、少阴病,咳而下利,谵语者,被火〔气〕劫故也,小便必难,以强责少阴汗也①原文      ①强责:强责少阴汗是不当发汗而强用发汗的方法。      郑论:按下利、谵语而咳,在阳明为胃火攻劫所致,在少阴为强责其汗,血液被夺,以致阴亏而火旺,亦有此候。      【阐释】下利为少阴之本病,惟咳而谵语,则为少阴证所本无,所以致此变证者,如郑氏所说:“在少阴为强责其汗,血液被夺,以致阴亏而火旺。”可用调胃承气汤使腑滞下行,则燥热之气除,而咳与谵语可愈。      五、少阴病,八九日,一身手足尽热者,以热在膀胱,必便血也。      ①强责:强责少阴汗是不当发汗而强用发汗的方法。