伤寒恒论 - 第 22 页/共 40 页
郑论：按大便五六日不便，绕脐而痛，非有热结，必系（躁）〔燥〕屎阻滞气机，不得流通畅，故有此等病形也。
【阐释】此条系肠中燥屎内结的主要证状，绕脐痛，烦躁，发作有时，其原因在于肠中燥屎不得出，矢气攻冲，时而发作，时而停止，可用大承气汤攻下之。
十、大下后，六七日不大便，烦不解，腹满〔痛〕者，此有（躁）〔燥〕屎也，所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。
郑论：按既经下后，应当通畅，复见六七日不大便，反烦不解，腹满，定是下时，而邪未泄尽，复又闭塞耳。果系泄尽，又云有复闭塞之理乎？此条称有屎宿积，亦是正论。
【阐释】患阳明腑证，大下之后，六七日又不大便，烦不解，则热未退可知，腹满胀痛，此肠中有燥屎宿食积聚。下之未尽，仍当下之。
十一、病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者①，有（躁）〔燥〕屎也，宜大承气汤。
郑论：此条总缘（躁）〔燥〕矢不行，隔塞于中，而各经气机不得舒畅，气阻于前阴，则小便不利，气阻于胆，则夜不能眠，气逆于肺，则喘证生，气阻于卫，则微热作，大便之乍难乍易者，皆气机之时开时阖所致也。急以大承气汤治之，去其（躁）〔燥〕矢，（躁）〔燥〕矢一去，气机立通，则诸证自释矣。
①喘冒：喘，因腹满壅甚，故短气如喘。冒，是热甚昏眩的现象。
【阐释】小便不利，喘冒不能卧，微热，大便乍难乍易，如郑氏所说总缘燥矢不行，隔塞于中，各经气机不得舒畅所致。用大承气汤内攻燥屎，燥屎除则诸证自愈。
十二、阳明病，潮热，大便微鞕者，可与大承气汤，不鞕者，不可与之。若不大便六七日，恐有（躁）〔燥〕屎，欲（和）〔知〕之法，少与小承气汤，汤入腹中，转失气者①，此有（躁）〔燥〕矢，乃可攻之。若不转失气〔者〕，此但初头鞕，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便复鞕而少也，以小承气汤和之。不转失气者，慎不可攻也。
①转失气：肠中屎气下趋，俗言放屁。
郑论：按鞕与不鞕，指邪热之轻重，而定可攻与不可攻之意也。转失气与不转失气，乃决有（躁）〔燥〕屎无（躁）〔燥〕屎之真伪也。若攻之胀满不食，法宜温中，又非承气可了也。
【阐释】本条是反复说明运用承气汤的辨证。具体说可分为三段看，从开首至不可与之为第一段，辨识大承气汤的应用；若不大便至与水则哕为第二段，从失气不失气来辨识小承气汤的应用；其后发热至文末为第三段，从发热和失气的机转来决定是否应用小承气汤。若郑氏所论“攻之胀满不食，法宜温中。”则当用理中汤加半夏、砂仁主之。
十三、阳明病，下之，心中懊憹而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头鞕，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。
郑论：按阳明下后，而懊憹心烦者，热邪未去，而扰攘太甚也。胃中尚有燥矢者，下之而结热未净也。燥者可攻，里实也；先鞕后溏者，不可攻，里虚也。此处就是认证眼目，用药法窍，学者宜细求之。
【阐释】攻下是阳明腑实证的正治方法，现攻下后，病者心中有懊憹而烦的见证，可见邪气还没有尽除。但是下后心烦懊憹，有热邪不除留于胸隔的栀豉汤证；有燥屎未去积滞内阴的大承气汤证。指出胃中有燥屎者，即辨证的要点，可用大承气汤再下之。
十四、得病二三日，脉弱，无（少）〔太〕阳柴胡证，烦〔燥〕，心下鞕，至四五日，虽能食，以小承气汤，少少与微和之，令小安。至六、七日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不（能）〔受〕食，但初头鞕，后必溏，未定成鞕，攻之必溏，须小便利，屎定鞕，乃可攻之，宜大承气汤（主之）。
郑论：按此条既称脉弱，无（少）〔太〕阳柴胡证，即见烦躁，心下鞕，焉知非寒结，而成心下鞕乎？况条中并无阳明热证实据，只凭屎定鞕一语，而断为大承气汤证，于理法诚有未当，尚祈高明证之。
【阐释】郑氏对此条之按，与历代注家不同，持否定之意见。先提出“焉知非寒结而成心下鞕”质疑。继又说：“条文中并无阳明热证实据，只凭屎定鞕一语，而断为大承气汤证，于理法诚有未当”。笔者遍阅成无己、柯韵伯、陈修园等十余家之注，都牵强附会，反不若从郑氏存疑之说为当。
十五、阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。
郑论：按邪至阳明，未经吐下，但心烦者，此以承气汤主之，是以为热伏于内也。余谓心烦故似热象，有胃液被夺，不能输津液于心肾者，不得一例论之，统以承气为是。
【阐释】阳明病必至腹满、便秘、潮热、谵语，乃可大攻下。此条邪热在胃，未经吐下而心烦，为邪热郁蒸也，可与调胃承气汤微溏之，以解其热，则心烦自愈。郑氏更进一层曰：“心烦故似热象，有胃液被夺，不能输津液于心肾者”，则调胃承气汤不可用，法当养阴益胃，以竹叶石膏汤加沙参、玉竹、生地治之。
十六、阳明病，谵语发潮热，脉滑而疾者①，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转（矢）气者②，更服一升；若不转（矢）气〔者〕，勿更与之。明日又不大便，脉反微涩者③，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。
①脉滑而疾：脉象圆滑流利，应指快速。
②转气：即前条转失气之意。
③微涩：脉象微而无力，蹇涩而不流利。
郑论：按谵语发热，本可下之证，仲师斟酌，转矢气与不转矢气，以定可攻与不可攻之分。但转矢气而下之，复见脉微涩，此又正气之虚，此刻欲攻之，则恐正气不胜，不攻之，又虑邪气复炽，故曰难治，不可更与承气汤也。
【阐释】原文云：“明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治”。微为阳虚，涩为液竭，是阴阳两虚的表现，攻邪则伤正，扶正则碍邪，所以断为难治。所谓难治，并不等于不治，而邪实需攻，正虚宜扶，自以攻补兼施为宜。笔者认为可用四逆汤以补阳，加参、归、地以助阴，合承气汤而治之，则难治者不难矣。
十七、夫实则谵语①，虚则郑声②，郑声者重语也。前段
①谵语：是神志昏乱，语言没有伦次，声音粗壮。
②郑声：是说过又说，语言重复，细语呢喃，声低息短。
郑论：此条举虚实，以明阴阳现证之异。异者何？声厉、声低是也；有神、无神是也；张目、瞑目是也；安静、不宁是也。学者不可粗心，务要将谵语、郑声情形实据，熟习于胸，临证分辨，庶不误人。
【阐释】谵语属阳，郑声属阴，有如郑氏所言，“以明阴阳现证之异”。
是实是虚，当从全面证状来确定。然谵语中亦有虚证，不可不知。实证大多见于阳明热实之证，由于燥实内结，浊气上干，神明受热熏灼，以致发生神志昏乱的状态。虚证是心神将脱，谵语时而昏乱，时而清澈者，或独自谵语，呼问则清楚等是也。实证治以承气汤，虚证仍当用温法治疗。郑声者，精神衰乏，不能自主，语言重复，其声微短，正气虚也，法当回阳以治之，如四逆加人参汤是也。
十八、直视谵语，喘满者死，下利者亦死。后段
郑论：按直视、谵语、喘满者，明是胃火灼尽阴精，此条专举胃火旺极者言也。更有少阴真阳衰极，真精不能上荣于目亦直视，危亡已在瞬息之间。直视而见喘满者，阴精将尽，而又下利，更竭其液，不死何待？
【阐释】直视谵语，是阳热亢极，阴精告竭的现象，火热上亢，神明受扰故作谵语。热甚伤阴，五脏之精气，被邪热所劫，不能上荣于目，故直视不动，如果再见喘满，则阴精竭绝，阳失依附，而气从上脱；若见到下利的证状，是中气亦败，邪实正虚，且利复伤阴。两者皆是死候。郑氏更论及少阴真阳衰极，真精不能上荣于目之直视，危亡已在瞬息之间，法当大剂回阳以救之。
十九、发（热）〔汗〕多，若重发汗者，亡其阳①，谵语脉短者死②，脉自和者不死③原文
①亡其阳：汗液出得太多，致有虚脱的现象。
②脉短：是上不至寸，下不至尺，只有关脉搏动。
③脉自和：与脉短相对而说，也就是脉无败象的意思。
郑论：按阳明发（热）〔汗〕，多属有余，阳旺阴必亏，若重发汗，阴必亡，阴亡阳亦与之俱亡，谵语、脉短，阴阳两不相互之候，不死何待？若脉尚自和者，阴血未尽灭也，故断其不死。
【阐释】本条指出虚证谵语的成因是汗多重发汗，不但津液更伤，而阳气随汗外泄，有亡阳之虑，属大虚之候，脉短，这是气血津液消耗殆尽，行将阴阳离绝，故为死候。脉自和，则知阴阳尚未脱离地步，用药治疗得当，可以不死。
二十、阳明病，其人多汗，以津液外（亡）〔出〕，胃中（躁）〔燥〕，大便必鞕，鞕则谵语，小承气汤主之；若一服谵语止〔者〕，更莫〔复〕服。
郑论：按因汗出以致谵语，大便鞕者，胃（躁）〔燥〕也，血液外亡也，今既下之，而大便不鞕，不谵语者，胃得润而和，故令其勿更服，恐再下之，而别生他病也。
【阐释】谵语由于便鞕，便鞕由胃燥，胃燥由于津液少，津液少为热实于里而汗液外泄。因为大便鞕结。腑气不通，则秽浊之气上攻，心神不扰，所以发生谵语。小承气汤以去实热而和胃，则谵语自止。
二十一、伤寒四五日，脉沉而喘满，沉为在里，而反发其汗，津液越出，大便〔为〕难，表虚里实，久则谵语。
郑论：按邪原在里，而反汗之，其误已甚，汗出则津液外越，津液外行，自然胃（躁）〔燥〕而大便亦与之俱（躁）〔燥〕，（更）〔便〕所以难也，里分邪实，无怪乎谵语也。
【阐释】表证之喘满，其满在胸部，其脉必浮；里证之喘满，其满在腹部，其脉必沉。前者可用麻黄汤之类发其汗则愈；后者发汗则误，以致津液外越，燥实结于内，久则谵语。此以过汗伤津，而不致大实满痛，宜少与小承气治之。
二十二、伤寒若吐若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视。脉弦者生，涩者死。微者，但发热，谵语者，大承气汤主之；若一服利，〔则〕止后服。