重订广温热论 - 第 20 页/共 24 页

重性闷痘，真元亏极之候：身热二三日，痘欲出未出，一见点细白如 ，身无大热，气怯无力，目闭无神，面唇反鲜泽娇艳、光彩倍常。 　　第二卷　验方妙用 　　攻里法 　　凡能降气、蠲痰、导滞、逐水、通瘀、退黄、下胀、追虫等方，皆谓之攻里法。攻里法者，解其在里之结邪也。结邪为病，所关甚大，病之为痞为满，为喘为肿，为闷为闭，为痛为胀，直无一不涉于结。如内经所云，结阴者便血，结阳者肿，一阴一阳结谓之喉痹，二阳结谓之消，三阳结谓之膈；与夫伤寒论中，小结胸在心下，按之则痛，大结胸心下痛，按之石硬，心中结痛，心下支结，少腹急结，热结在里，热结膀胱，热入血室，其血必结，及食结胸、水结胸、血结胸、寒实结胸，热实结胸者，不一而足，故里病总以解结为治，结一解而病无不去，岂但大便闭结、大肠胶闭、协热下利、热结旁流四者之邪结在里而必须攻以解结哉。试述攻里之方，历陈如下：温热结邪，总属伏火，自宜以苦寒泻火为正治。三黄泻心汤（伤寒论方）为主，许氏大黄汤（外台方）尤效。但必辨其为毒火宜急下，如紫草承气汤、清凉攻毒散（古方选注方）、费氏必胜汤、清火解毒汤（救偏琐言方）、陈氏四虎饮（疫痧草）、十全苦寒救补汤（舌鉴辨正方）、拔萃犀角地黄汤加金汁元明粉、（温毒病论方）之类，对症酌用。风火宜疏下，如局方凉膈散、加味凉膈散（寒温条辨方）、清心汤（丹溪心法方）之类。湿火宜缓下，如茵陈蒿汤（金匮方）、加味小陷胸汤（医原方）、小陷胸汤合朴黄丸（程国彭医学心悟方）、三黄枳术丸（东垣脾胃论方）、神芎导水丸之类。燥火宜润下，如千金生地黄汤（孙思邈千金要方）、养荣承气汤（吴又可温疫论方）、当归承气汤、四顺饮子（河间六书方）、东垣润肠丸、五仁丸（尤在泾金匮翼方），雪羹加味煎（樊师验方）之类。痰火宜降下，如小陷胸合加减半夏泻心汤（医原方）、承气陷胸汤（温病条辨方）、漏芦橘皮汤（外台方）、牛黄散（河间六书方）加雪羹（古方选注方）、加味皂角丸（金匮翼方）、凉膈散加葶苈子、甘遂、白芥子、姜汁、竹沥（医通方）之类。食积化火宜清下，如枳实导滞汤（聂氏验方）、枳实导滞丸（脾胃论方）、朴黄丸（医学心悟方）、陆氏润字丸（陆养愚三世医验方）之类。瘀血化火宜通下，如桃仁承气汤、下瘀血汤（张仲景方）、加味大柴胡汤（叶天士温病论方）、吴氏桃仁承气汤（温疫论方）、代抵当丸（寒温条辨方）、无极丸（李时珍本草纲目方）、回生至宝丹（华氏妇科验方）、桃仁承气合逍遥散加味之类。水火互结宜导下，如大陷胸汤（伤寒论方）、控涎丹（和剂局方）之类。水火互结而又夹虫者，宜导下兼杀虫，如加味控涎丹（丹波廉夫观聚方要补方）、雄黄解毒丸（喉科秘旨方）之类。此外体虚及久病，或屡汗屡清下，下症虽具而不任峻攻，如气虚失下者，宜润下兼补气，如黄 汤（金匮翼方）、补中益气汤加元明粉白蜜（高鼓峰己任编方）之类。血虚失下者，宜润下兼益血，如玉烛散（金鉴妇科心法方）、益血润肠丸（金匮翼方）之类。气血两亏而又不得不下者，宜气血双补兼以攻下，邪正合治，陶氏黄龙汤（温疫论方）主之，三一承气汤加人参（医通方）亦主之。阳虚失下者，宜温润法以代下，苁蓉润肠丸（金匮翼方）最当，半硫丸（和剂局方）亦可暂用。阴虚失下者，宜滋润法以代下，苁蜜地黄汤（验方新编方）最稳，千金生地黄煎（千金要方）亦效。 　　次必辨其三焦部位：结邪在胸中及肺，法宜肺肠合治，急降其气以下之，如枇杷叶饮子（外台方）重加栝蒌皮三钱，畅肺宽胸，川贝母八钱至一两，解结降气，投无不效；其次苏子降气加枳杏汤，重则六磨饮子（金匮翼方）、叶氏菀杏汤（紫菀八钱，光杏仁三钱，栝蒌仁五钱，广郁金三钱，小枳实钱半，苦桔梗一钱）之类，效亦甚捷。结邪在胸中及心，法宜心胃并治，凉通其血以下之，如千金生地黄汤、千金清心汤、拔萃犀角地黄汤（温毒病论方）、犀连承气汤（伤寒寻源方）或加紫雪或加牛黄丸之类。结邪在胸膈，宜开胸膈以下之，轻则加味小陷胸汤，重则承气陷胸汤。结邪在胸胁连及右胁肝胆者，宜达其膜以下之，如大柴胡汤（伤寒论方）、大柴胡合三一承气汤（河间六书方）、千金泻肝汤（千金要方）之类；或通其络以下之，如四顺饮子、又可桃仁承气汤、费氏清火解毒汤之类。结邪在胸脘连及左胁脾部者，宜疏其气以下之，如千金清脾饮、枳实导滞丸、三黄枳术丸之类。结邪在脐上胃脘者，宜和其中以下之，如调胃承气汤（伤寒论方）、三一承气汤（河间六书方）之类。结邪在当脐及脐下小肠者，宜宽其肠以下之，如小承气汤（伤寒论方）、小承气汤加黄连（感症宝筏方）之类。结邪在胸膈大腹，三焦俱结，痞满燥实坚悉具者，宜急攻三焦以下之，如大承气汤（伤寒论方）、陷胸承气汤、陈氏四虎饮、十全苦寒救补汤之类。结邪在小腹连及两腰肾部者，宜急清其肾以下之，如千金清肾汤、栀豉加鼠矢大黄汤（千金要方）、加味八正散（河间六书方）之类。此皆攻里诸方法之大要也。外治：如蜜煎导法、猪胆导法、灌肠法、亦足补助汤饮丸散之不逮。至其攻里法之轻重缓急，总以见症为主，详列如下：温热症急下之候：发热汗多，鼻如烟煤，舌干、舌卷、舌短、舌黑焦燥、舌生芒刺，齿燥牙宣，胸腹满痛，谵语发狂，甚或昏厥，身冷呃逆，大便秘结，小便短涩，甚或不通，手足发痉。 　　温热症当下之候：头胀痛，烦躁，谵语，多言，善忘，舌黄苔燥，协热下利，或热结旁流，小便短赤。 　　温热症缓下之候：潮热口渴，齿燥，腋下汗，胸腹热盛，舌黄苔糙，大肠胶闭，矢气臭，小便黄赤。 　　以上诸症，缓下者不下，则必渐重而为当下症；当下者缓下，则必加重而为急下症；急下者失下，则虽下之多不通，而结热自下逆上，胀满直至心下，上透膈膜，至胸满如石，咽喉锯响，目直视反白，或睛盲瞳散，耳聋，九窍不通，虽有神丹，亦莫能救矣。 　　温热症风火内盛之候：大热无汗，目赤头眩，面红唇焦，口疮唇裂，舌苔黄燥，大小便秘，甚则鼻衄、吐血，手足发痉，发 发狂，神昏谵语。 　　温热症燥火熏肺之候：咳逆无痰，即有痰亦粘而难出，鼻孔干，甚或咽痛喉哑，耳鸣如聋，胸膈烦闷。 　　温热症痰火壅肺之候（即凉膈散加味症）：痰多咳嗽，喉有水鸡声，鼻孔扇胀，气出入多热，胸膈痞满，喘胀闷乱，舌苔芒刺，便秘，甚或胸腹坚如铁石，胀闷而死。 　　湿火挟食，蕴结胃肠之候：发热自汗，胸痞腹满，按之灼手，大肠胶闭，矢气极臭，或下黄黑稠粘，少而不爽，小便黄赤短涩，舌苔黄腻而糙。 　　毒火内灼上中下三焦之候：面目俱赤，渴喜凉饮，胸腹热甚，坚满拒按，大便闭结，小便赤涩，神昏肢厥，甚则通体皆厥，舌苔老黄，或焦黑起芒刺，或焦苔黑瓣底，口开吹气，秽浊喷人，甚或浑身发臭，昏厥如尸，舌卷囊缩，或口噤齿 ，手足挛急，卧不着席。 　　温热症水火互结之候（即蓄水夹结粪症）：口干不渴，从心下至小腹，硬满而痛不可按，揉之漉漉有声，胸腹热盛，但头汗出，肌表微热，大便热结旁流，少而不畅，或协热下利，虽利而重滞难出，小便不利，甚或癃闭，舌苔黄腻而浓。 　　温热症蓄血化火之候：口干舌燥，漱水不欲咽，胸中痹痛，少腹硬满，甚或胀疼，身体重滞，腹背拘束不遂，发躁如狂，谵语善忘，小便自利；粪虽硬，大便反易而色黑，或大便但下血水，见粪者生，不见者死；舌色紫暗而润。 　　总按：以上温热里症，以夹痰杂食为最多，蓄水蓄血次之；以毒火燥火为最急而险，风火次之，湿火又次之。 　　第二卷　验方妙用 　　和解法 　　凡属表里双解，温凉并用，苦辛分消，补泻兼施，平其复遗，调其气血等方，皆谓之和解法，和法者，双方并治，分解其兼症夹症之复方，及调理复症遗症之小方缓方也。温热伏邪，初起自内外出，每多因新感风寒暑湿而发。惟温病之发，因风寒者居多；热病之发，兼暑湿者为甚。兼风兼暑，其性阳，其气轻扬，伏邪反因而易溃；兼寒兼湿，其性阴，其气抑遏，伏邪每滞而难达。故一宜表里双解，一宜温凉并用，其病每多夹并而传变，如夹食、夹痰、夹水、夹瘀之类，与伏邪互并，结于胸胁脘腹之膜络中，致伏邪因之郁结不得透发，不透发安能外解。凡用双解法不效，即当察其所夹为何物，而于双解法中，加入消食消痰消水消瘀等药，效始能捷，病始能去，故治宜苦辛分消。更有气血两虚，阴阳并亏，如吴又可所谓四损四不足者，复受温热伏邪，往往有正气内溃而邪入愈深者；亦有阴气先伤而阳气独发者；内经所云病温虚甚死，即此类也，故治宜补泻兼施。且有病患不讲卫生，病家不知看护，每见劳复、食复、自复、怒复者；亦有余邪未净，或由失于调理，或由故犯禁忌，而见遗症迭出者；故治宜平其复遗，调其气血，为温热病中期末期之善后要法。凡此和解之法，虽名为和，实寓有汗下温清消化补益之意，此皆和解法之精微神妙变化无穷者也。试历述其方略：一、表里双解，约法有三：一为解肌清里，如白虎加桂枝汤（伤寒论方）、知母解肌汤、葛根橘皮汤、三黄石膏汤（外台方）、石膏大青汤（千金方）、加减三黄石膏汤（顾氏医镜方）、增损三黄石膏汤（寒温条辨方）、新加麻杏石甘汤（感症宝筏方）、栀豉芩葛汤（陆氏不谢方）之类；一为发汗利溺，如六神通解散（局方）、凉膈去硝黄合天水散、六一葱豉汤（河间六书方）、五叶芦根汤（湿热条辨方）、燃照汤（王氏霍乱论方）、藿朴夏苓汤（医原方）、新定达原饮（樊氏验方）之类；一为发表攻里，如删繁香豉汤、许氏大黄汤、备急黑奴丸（外台方）、凉膈散（局方）、防风通圣散、双解散（刘河间方）、加减防风通圣散（顾氏医镜方）、增损双解散、加味凉膈散（寒温条辨方）之类；轻重不一，缓急攸殊，临时对症酌用可也。以余所验，凡治温热病初起，不问兼风兼寒，脉浮脉紧，恶风恶寒，而外热势盛，法当偏重于表者，通用双解散加葱豉，或凉膈散去硝黄加葱豉，以和解内外之热邪，使表里齐解，奏功最捷。若汗后不恶寒但恶热，自汗谵语，不大便，咽干腹满，而内热势盛，法当偏重于里者，急用许氏大黄汤，下而和解之，或用局方凉膈散、加味凉膈散，大剂以退其热，毋使热盛危剧，亦妙。汗下后，余热未尽，烦不得眠，口干渴而身微热者，短剧茅根汤（外台方）合益元散，清利以和解之，甚则用加味导赤散（王孟英方）其功尤捷。 　　二、温凉并用，之谓和者，以寒非温不散，湿非温不化，而热则非凉不清，火则非凉不泻也。古今名医：如宋和剂局方主用六神通解散，金刘河间主用防风通圣散，前清张路玉主用凉膈合天水散，尤在泾主用大黄饮子，其方皆发表攻里，宣上导下，气血兼顾，面面周到，使风寒湿热，从表里三焦一齐通解，诚为和解之捷法；然此惟体实证实，杂感风寒暑湿者适宜。若但病湿温湿热，当从三焦分治：上焦宜芳淡开泄，如五叶芦根汤、加味二陈汤、加味五苓散、藿朴二陈汤、藿朴夏苓汤之类；中焦宜苦降辛通，如枳实栀豉汤、白虎加苍术汤（仲景伤寒论方）、黄连温胆汤（观聚方要补方）、藿香左金汤、连朴饮（霍乱论方）之类；下焦宜苦寒淡渗，如茵陈五苓散（金匮要略方）、龙胆泻肝汤（局方）、加味八珍散（刘河间方）、清热渗湿汤（医门法律方）、宣清导浊汤（叶天士医案方）之类。惟素禀阴虚而挟湿热者，膏粱辈每多患此，治法与寻常湿热迥殊。若用风药胜湿，虚火易于僭上；淡渗利水，阴津易于脱亡；专于燥湿，必致真阴耗竭；纯用滋阴，反助痰湿上壅。务使润燥合宜，刚柔协济，轻清和解，始克渐渐奏功，如元米煎（用炒香江西术钱半，第二次米泔水泡术，约六句钟，去术煎饮。薛生白方）、参麦冬瓜汤（北沙参五钱，原麦冬钱半，黄草川斛三钱，炒香枇杷叶三钱，鲜冬瓜皮子各一两，煎汤代水）、加味导赤散（王孟英方）、加减甘露饮之类，养阴逐湿，两擅其长。樊师喜用童便四草汤（鲜茅草根、鲜车前草各一两，鲜三白草三钱，鲜荸荠草二钱，莹白童便一杯，广郁金磨汁四匙，和匀，作两次分冲），亦稳而灵。 　　三、苦辛分消，亦谓之和解者，因温热结邪在里，非苦辛开泄，不足以解其里结；非分消其夹邪，不足以解其伏邪也。其间却有轻重缓急之分：夹邪重而病势急者，当先进飞马金丹（沈樾亭验方传信方），吐泻兼施，以去其夹邪，然后再治温热本病。夹邪轻而病势缓者，当察其所夹何邪，参用消药以和解，如枳实栀豉汤合陆氏润字丸、小陷胸汤合朴黄丸之分消痰食，加味小陷胸汤、加减半夏泻心汤、加味连茹橘半汤、加味枳实栀豉合小陷胸汤之分消痰火，昌阳泻心汤、小陷胸合加减半夏泻心汤之分消湿热痰火，漏芦橘皮汤、加味小陷胸汤合控涎丹之分消痰水，加减小柴胡汤、增损小柴胡汤、四逆散合白薇汤之分消瘀热，对症酌用，历验不爽。 　　他如沉香百消曲，善能消食消痰，消水消瘀，其功甚捷，随症均可佐使。惟病后液枯气逆肝火上冲者，膏粱辈最多此症，最难消解，治以五汁四磨饮（西瓜汁、甘蔗汁、雅梨汁、鲜生地汁、金汁各一瓢，广郁金、广木香、上沉香、乌药各磨汁一茶匙，冲入开水一半，和匀即饮。薛生白方）最妙，以诸汁滋胃液，辛香散逆气，凡治阴虚气滞者，均可仿此用药以和解之。 　　四、补泻兼施者，因其人平素体虚，或宿有内伤，复感温热伏邪，不得不邪正并治，标本兼顾，于是乎有补泻合用之法，有先泻后补之法，有寓泻于补之法。如参苏饮、人参败毒散、仓廪汤（喻氏医门法律方）之类，益气与发表并用；七味葱白汤、短剧茅根汤（外台方）、加减葳蕤汤之类，滋阴与解肌并用：人参白虎汤、竹叶石膏汤、加减竹叶石膏汤（廉臣验方）之类，益气与清热并用；黄连阿胶汤（仲景方）、千金生地黄煎、犀角地黄汤（千金要方）之类，滋阴与泻火并用；水解散（外台方）、陶氏黄龙汤（温疫论方）之类，补正与逐邪并用；补中益气汤、调中益气汤（补中益气汤加片芩、神曲）之类，益气与透邪并用；三黄积术丸、枳实导滞丸（东垣方）之类，益气与消导并用；黄 汤，益气与润肠并用；益血润肠丸，养血与润下并用；养荣承气汤，养血与通便并用；猪苓汤（仲景方）、加味导赤散，滋阴与利溺并用；陶氏逍遥汤，清补阴气与通逐败精并用；导赤合加味虎杖散、猪苓汤合 鼠矢散，滋阴利溺与通逐败精并用。此皆补泻合用之法也。 　　又如本病阴虚火旺，复感风温风热，则风助火势而劫阴愈剧，急宜辛凉散风以治标，葱豉汤加童便最稳；重则荷杏石甘汤以速祛其邪，次用五汁四磨饮、千金生地黄煎之类，滋阴降火以治本。若复感暑湿湿热，则湿火交煎而阴气愈伤，急宜养阴逐湿以治标，猪苓汤、加味导赤散二方最稳；重则童便四草汤亦可酌用，次用参麦冬瓜汤、加减甘露饮之类，滋阴清里以善后。又如本病阳虚气滞，复感湿温湿热，则中气愈郁而湿遏热伏，急宜芳淡泄湿，加味二陈汤最当，其次加味五苓散，亦可参用以透邪，次用香砂理苓汤（即香砂理中汤合五苓散）疏中益气、辛淡化湿以治本；茵陈胃苓汤，法亦标本兼顾。此皆先泻后补之法也。若内伤肺痨，病当中期之候，一遇风温与湿热，则外感与内伤交灼，标邪与本病纠结，风则引其喘，湿则助其痰，热则增咳而动血，若不细加诊察，每认本病变重，仍与蛮补，如以 术滞其气，胶地腻其血，甚至白芍五味敛其邪，势急者，譬如双斧伐枯树，立刻倾折，势缓者，亦如鼷鼠入牛角，愈深入而难出矣。此时急救之法，虽宜补虚治本为主，亦必兼轻理标症，如葛氏保和汤（十药神书方）之用薄荷、紫苏，养阴清肺汤（耐修子白喉抉微方）之用薄荷、桔梗之类，皆能轻解风温；又如加减甘露饮（樊师验方）之用茵陈、芩、枳，沙参麦冬汤（王孟英验方）之重用冬瓜皮、子之类，皆能清理湿热；此皆寓泻于补之法也。总之，内伤兼外感，其病虚中夹实，实中夹虚，调治固要轻灵，亦必先明本体之气虚血虚，或气血并虚，精虚神虚，或精神并虚，继必辨其为房劳伤、思郁伤、医药伤、饮食伤，然后参详感邪之轻重，急则先治标以去邪，邪去正自安，缓则但治本以养正，正足邪乃去。 　　五、平其复遗调其气血者，因伏邪之大势已去而余邪未解，即用小方缓方，平治复症遗症以和解之，戴北山所谓平其亢厉是也。或用发表攻里消化，而小其剂料，参以调养，或用清凉补益，而变其汤方，易以膏散丸丹者皆是，方法甚多，已详载总论复症遗症篇，兹不赘。惟怒复而夙有饮痛，胸胀脘闷，诸法不效，一瓢用千金五香汤（千金霜一钱煎汤，磨上沉香、广木香、母丁香、白檀香、紫降香各一匙服）迭泻水饮而痊，余历验不爽，故特表彰之。至其见症，表里三焦，寒热杂发，湿火互结，食痰水瘀，内外夹发，气虚血郁，血虚气滞，变症多端，未能一一曲尽，聊陈大要如下：寒热往来，盗汗，口苦，喜呕，咽干，头眩，舌苔白浓，微兼淡黄，烦渴，胸胁满痛，耳聋，小便黄，呕吐下利而心下痛，口干舌强而恶寒，大小便闭而寒热，胸膈痞满而悸，二便自利而舌苔粘腻，形体虚怯而舌苔滑浓。 　　以上宜和解之症，引此数端，余可类推，方法大备，总以对症发药为要。 　　第二卷　验方妙用 　　开透法 　　凡能芳香开窍，辛凉透络，强壮心机，兴奋神经等方，皆谓之开透法，唯一则去实透邪，一则补虚提陷为异耳，此为治温热伏邪，内陷神昏，蒙闭厥脱等危症之要法，急救非此不可。此等危症，虽由于心肺包络及胃肝内肾冲督等之结邪，而无不关于脑与脑系（脑系，西医曰脑筋，东医曰神经）。盖以脑为元神之府，心为藏神之脏，心之神明，所得乎脑而虚灵不昧，开智识而省人事，具众理而应万机。但为邪热所蒸，痰湿所迷，瘀热所蔽，血毒所攻，则心灵有时而昏，甚至昏狂、昏颠、昏蒙、昏闭、昏痉、昏厥，而全不省人事矣；厥而不返，亦必内闭而外脱矣。何则？人之神在心，而心之灵以气，苟脑气衰弱，肺气虚脱，则心脏必麻痹而死；故东西医生理学，以心肺脑为人身三大要经，洵精确不磨也。治宜先其所因，解其所结，补其所虚，提其所陷，以复心主之神明，此开透法之所以出死入生，而为最紧要最珍贵之良法也。试为胪举其方略：一、开窍透络者，叶天士所谓清络热必兼芳香，开里窍以清神识是也。里窍即神所出入之清窍，属心与脑。因神以心为宅，以囟为门，（六书精蕴说）而其所出入之窍，得以外见者惟目，因心脉上连目系，而目系上通于脑。故瞳神散大者心神虚散，目不了了者脑被火烁，目眶陷下者脑气虚脱，目瞪直视者脑髓无气，瞳神停而不轮，舌强不语者，脑与心神气俱脱，故昏厥如尸。王清任医林改错曰：脑髓中一时无气，不但无灵机，必死一时。洵足发明厥闭之精义也。络者络脉（即西医所云回血管），有阴络阳络之分：阳络即胃之大络，阴络即肺脾心包肝肾冲督之内络也，内络之间，尤多孙络（即西医所云微丝血管），介于脉络之间，为交通经络之细血管。其在脏腑者，则以心包络与肝冲为最多。以心包主血亦主脉，横通四布；肝主藏血，亦主四合回管，上通脑而后贯督；冲为血海，导气而上，导血而下，丽于胃而通于胞中者也。观此，则邪热内陷入络，不仅心包一症，即药之清透络热者，亦各有所主不同；然总以犀羚、西黄、龙脑、蟾酥、玳瑁，西瓜硝等为最有效用，而麝香尤为开窍透络壮脑提神之主药。故凡治邪热内陷，里络壅闭，堵其神气出入之窍而神识昏迷者，不问蒙闭痉厥，首推瓜霜紫雪（方省庵方）、犀珀至宝丹（廉臣验方）二方为前锋，安宫牛黄丸（鞠通条辨方）、新定牛黄清心丸（王孟英方）、局方紫雪（医通更定方）次之，牛黄膏（河间六书方）、厥症返魂丹（准绳类方）又次之，而以局方妙香丸、局方来复丹为后劲。总之，热陷神昏，必先辨其陷入之淡深，别其轻重以定方。如热初蒸及心之经，心烦多言，间有糊涂语，其邪虽陷，尚浅而轻，但须丹溪清心汤去硝黄，以泄卫透营可也。迨陷入心包，妄言妄见，疑鬼疑神，其邪陷渐深而重，先以茶竹灯心汤（细芽茶五分，卷心竹叶三十片，灯心两小帚）调下万氏牛黄丸一颗至二颗，每多奏效。若服后犹不清醒，反昏厥不语，全不省人事者，则邪热直陷心脏，极深而重，急用新定牛黄清心丸或安宫牛黄丸，甚或瓜霜紫雪丹调入石氏犀地汤剂中以开透之，犹可十全一二；或用加减服蛮煎（祝春渠歌方集论方）调入厥症返魂丹四五丸，亦可幸全十中之一；如或不应，必至内闭外脱而毙；此热陷浅深之次第，用药轻重之方法也。然昏沉虽系热深，却有夹痰浊、夹湿秽、夹胃实、夹血结、夹毒攻、夹冲逆之分，而无不关系于神经。其分布于心肺胃三经者，即第十对迷走神经，主心肺胃之知觉运动，凡结邪在此神经，其人知觉即昏迷，即肝肾冲督，亦有交感神经反射之作用。由是推之，肺主气，气闭而神昏迷者，由于痰浊迷漫神经也，故曰痰迷，亦曰痰厥。治宜先用卧龙丹（西黄、金箔各四分，梅冰、荆芥、闹羊花各二钱，麝香、辰砂各五分，猪牙皂角钱半，细辛一钱，灯心灰二钱五分，共研细末）搐鼻取嚏，以通肺窍；次用导痰开关散（过玉书治疔汇要方）开水调服一钱，以吐稠痰；若痰虽吐而神犹不醒，急用犀角三汁饮（犀角汁五匙，生萝卜汁半碗，梨汁三瓢，雪水三煎沸，和入三汁即服）调入炼雄丹（明雄黄一分，牙硝六分，研细同入铜勺内，微火熔化拨匀，俟如水时，急滤清者于碗内，俟其将凝，即印成锭）三厘或五厘，徐徐冷灌，一日三服，每见有吐出清痰粘涎数碗而神识全清；终以枇杷叶饮子（外台方）调入岩制川贝（顾松园方）一二方，去余痰以整肃肺气，或用二陈汤善其后；此治痰厥重症之方法也。若势轻者，加味导痰汤（感症宝筏方）亦效。其夹湿秽而神昏迷者，由于湿热郁蒸过极，迷蒙神经也，故曰湿蒙。治以芳香辟秽，辛淡开闭，藿朴夏苓汤去蔻朴，加细辛三分，白芥子八分，芦根一两，滑石五钱，煎汤代水，乘热即饮，蒙闭即开，屡验不爽；甚则调入太乙紫金丹一丸，投无不效。 　　若热势稍重者，宜以清凉透热，芳烈宣窍，清芳透邪汤（鲜石菖蒲叶钱半，泽兰叶二钱、薄荷叶八分，青蒿脑钱半，鲜茅根四十支，水芦根一两，解毒万病丹一锭，即紫金锭加雄黄、琥珀各五钱。徐洄溪验方）亦屡投辄验，樊师每用藿朴二陈汤亦屡验，或去本方中紫金片，磨冲苏合香丸一颗，尤效。若夹胃实而神昏迷者，多属胃热蒸脑，脑筋起炎，神即昏蒙，头摇目瞪矣；延及脊脑筋亦发炎，则手足发痉，甚则角弓反张矣。盖胃为五脏六腑之海，其清气上注于目，其悍气上冲于头，循咽喉，上走空窍，循眼系，入络脑，脑为元神之府，所以胃热蒸脑，无不发现神经诸病也，此为温热病最多之候，方法已详载攻里篇，兹不赘。其夹血结而神昏迷者，蓄血迷乱神经也，蓄血在上焦者属心包络，症必脉细肢厥，胸痹痛厥，故曰血结胸。法宜横开旁达，加味桂枝红花汤（叶氏温病论方）、四逆散合白薇汤（廉臣验方）二方最效，甚则调入厥症返魂丹五粒，屡验，蓄血在中焦者属脾络，症必脘痛串胁，脉涩肢厥，胀痛在左胁者居多，故名脾胀。和血逐邪汤（鳖血柴胡、荆芥穗、制香附、嫩苏梗、秦艽各钱半，川朴、枳壳各一钱，抚芎八分，益母草、泽兰各三钱，绛通一钱，生姜皮二分。沈月光验方）甚效，五枝松针汤（紫苏旁枝钱半，川桂枝五分，樟树嫩枝、桃树嫩枝各五寸，酒炒嫩桑枝二尺，青松针八钱煎汤代水。廉臣验方）亦验，重则加鳖甲煎丸（张仲景方）四五钱，或加宽膨散（叶氏验方）一钱，奏功最捷，蓄血在下焦者属肝络冲脉，症必左脉弦涩，手足厥冷，大便溏黑，小便自利，神昏如狂。治宜宣气解结，透络通瘀，叶氏加减小柴胡汤（天士论温二十则方）、舒氏增损小柴胡汤（驰远伤寒集注方）、四逆散合白薇汤。三方酌用。延久必变肝胀血蛊，治宜开郁通络，如新加绛复汤（徐氏医学举要方）、开郁通络饮（薛瘦吟医赘方）、开郁正元散（金鉴妇科心法方）、当归活血汤（医通方）、代抵当丸（寒温条辨方）、无极丸（本草纲目方）、回生至宝丹（华氏妇科验方）、桃仁承气合逍遥散加味（王馥原验方）之类，临时对症选用可也。若夹毒攻而神昏迷者，血毒攻心也，名曰血闭，其症有三：一为温毒烁血，血毒攻心，法宜峻下，已详前攻里篇；一为产后结瘀，血毒攻心，回生至宝丹最灵，黑神丸（洄溪验方）最稳而效；一为溺毒入血，血毒攻心，甚或血毒上脑，其症极危，急宜通窍开闭，利溺逐毒，导赤泻心汤（陶节庵伤寒六书方）调入犀珀至宝丹，或导赤散合加味虎杖散（廉臣验方）调入局方来复丹二三钱，尚可幸全一二。此皆治实症之开透法也。若夹冲逆而神昏痉厥者，症属阴虚火亢，法宜镇摄，不在此例。 　　二、强心提神法，为温热病已经汗下清透后，内伤气血精神，而其人由倦而渐昏，由昏而渐沉，乃大虚将脱之危症，急宜强壮心机，兴奋神经，不得不于开透法中筹一特开生面之峻补提陷法，庶几九死者尚可一生，此与普通调补法迥殊。其法有四：一为强壮心脑，如参归鹿茸汤（聂久吾方）冲入葡萄酒（东西医用以壮脑提神近已盛行）一瓢，人参养荣汤（和剂局方）冲入鹿茸酒一瓢，补中益气汤加鹿茸血片三分（程祖植医学新报方）之类，能治脑气衰弱心神虚散者，惟此三方最力大而效速，为急救大虚昏沉之峻剂。 　　二为急救阴阳，如陶氏回阳急救汤（黑附块、安边桂、川姜各五分，别直参、湖广术、辰茯神各一钱，姜半夏、炒橘白各七分，炙甘草五分，五味子三分，麝香三厘冲）最妙。凡治温热病凉泻太过，克伐元阳而阳虚神散者多效，此为节庵老名医得意之方，妙在参附桂与麝香同用，世俗皆知麝香为散气通窍之药，而不知其实为壮脑补神之要药，阅过丁氏实验化学新本草及曹氏麝香辨者皆深悉之，惜吾医界多茫茫耳。次如冯氏全真一气汤（别直参二钱，提麦冬五钱，北五味三分，大熟地五七钱至一两，江西术三钱，淡附片一钱，酒蒸怀牛膝二钱）亦佳，凡治湿热症劫伤太甚，阴损及阳而神沉不语者颇验，此为楚瞻锦囊中得意之方，功在于一派滋养阴液之中，得参附气化，俾上能散津于肺，下能输精于肾，且附子得牛膝引火下行，不为食气之壮火，而为生气之少火，大有云腾致雨之妙，故救阴最速。陶冯二方虽同为急救阴阳之良剂，而一则注重阳气，一则注重阴气，临症用方时务宜注意。 　　三为复脉振神，如复脉汤冲入参桂养荣酒一瓢奏功最速，其次千金生脉散煎汤冲鹿茸酒一瓢亦灵。二方之效，效在酒能提神，刺激血液之循环，以强壮心机而复经脉之营运，庶几脉无息止而神亦因之清醒矣。 　　四为开闭固脱，其症有二：一内闭而外脱，内闭者络闭，外脱者气脱。叶天士云：平时心虚有痰，外热一陷，里络就闭，人即昏厥发痉。若不急开其闭，或开闭不得其法，必致心气与肺气不相顺接，而其人肤冷汗出，躁扰不卧，脉细而急疾，便为气脱之症矣。此时急救之法，急宜开其内闭，固其外脱，如叶氏加减复脉汤去苡仁、枇杷叶，加绵 皮钱半，北五味念粒，调入牛黄清心丸；甚则陶氏回阳急救汤，调入叶氏神犀丹，尚可幸全十中之一二。一外闭而内脱，外闭者，邪束阳郁之谓也；内脱者，阳盛阴涸之谓也。多由温热病兼风兼寒之候，不先祛风散寒以解表，早用苦寒直降，致表不解而邪陷入内。此时仍以轻扬发表者解其外而外不闭，如邵氏热郁汤、五叶芦根汤之类，以撤热存阴者救其内而内不脱，如竹叶石膏汤、加减竹叶石膏汤之类，皆可酌用以奏功。一方并治，如外台三黄石膏汤、杨氏增损三黄石膏汤之类。 　　若胸腹胀满，痛而拒按，大便不通者，急宜下之，法详攻里篇。此皆补虚提陷之法也。与开透法虽迥异，而用意则同。惟治外闭内脱，则不在此例。谨述宜于开透及提陷诸症如下：邪热初蒸心经之候：心神不安，睡多梦语，醒时自清，甚则心神渐烦而多言，然所言皆日用常行之事，无糊涂语，夜间或有一二谵语，然犹清白语居多，舌红苔粘，小便黄赤，里热重而表热反轻，胸闷不舒。 　　邪陷心包，热深厥深之候：神昏谵语，言多妄见妄闻，甚至疑鬼疑神，人所未见未闻，然对而呼之犹省人语，舌色绛而尚有粘腻似苔非苔，望之若干，手扪之尚有津液，两目大小 赤，唇红耳聋，心中热痛，拒按而软，四肢厥冷，指甲青紫，大便溏黑极臭，或下鲜血，小便黄赤涩痛。 　　邪热深入心脏之候：神昏不语，不省人事，如痴如醉，形若尸厥，面有笑容，目瞪直视，舌硬或卷短，舌苔红中有黑点黑中有红点，身冷肢厥，胸中独热按之灼手，神气虽醒似睡，时作鼾睡声，齿龈结瓣，紫如干漆。 　　按：此等见证，虽脏气将绝之候，若囊不缩，面不青，息不高，喉颡不直，鼻不扇，耳不焦，不鱼目，不鸦口，尚有一线生机，大剂急救，频频灌服，药能下咽至胃者，犹可幸全十中之一。如目珠不轮，瞳神散大，舌色淡灰无神，遗溺自汗者，必死不治。 　　热陷痰迷之候：终日神昏嗜睡，似寐非寐，或烦躁狂言，或错语呻吟，或独语如见鬼，或喉中有水鸡声，不语如尸厥，口吐粘涎，胸虽满痛，按之则软，鼻扇气急，舌绛而润，扪之粘腻，或舌虽欲伸退场门而抵齿难骤伸者，甚或闷乱搐搦，状如惊痫。 　　热陷湿蒙之候：胸膈痞满，心烦懊 ，两眼欲闭，神昏谵语，舌苔白滑甚或黄腻，小便短涩黄热，大便溏而不爽，面色油腻，口气秽浊，耳聋干呕。 　　热陷血厥之候：神昏如醉，呼之即觉，与之言亦知人事，若任其自睡而心放，即神昏谵语，甚或昏厥不语，身重胸痛，四肢厥逆，粪虽硬而大便反易，色紫黑，小便自利，舌色紫暗而润。 　　邪热结瘀，血毒攻心之候：神昏如狂，或如惊痫，喜笑怒骂，见人欲啮，舌紫而暗，口噤难开，或手足发痉。 　　溺毒入血，血毒上脑之候：头痛而晕，视力蒙 ，耳鸣耳聋，恶心呕吐，呼气带有溺臭，间或猝发癫痫状，甚或神昏痉厥不省人事，循衣摸床撮空，舌苔起腐，间有黑点。 　　汗下清消后，大虚将脱之候：神由倦而渐昏，由昏而渐沉，或郑声错语，或独语如见鬼，声颤无力，语不接续，如痴如迷，喜向里睡，似寐非寐，似寤非寤，呼之不应；四肢厥冷，面色苍白，眼珠现青白色，冷汗自出，气少息促，二便清利，循衣摸床撮空；舌色淡晦少神，或阔大胖嫩，或淡红圆浓。 　　按：延医以上诸症，不论其脉，速用强壮心脑，急救阴阳，复脉振神等方，对症发药，庶可幸全一二，稍缓则不及救矣。医家病家，幸毋迟疑贻误。 　　邪陷正虚，内闭外脱之候：神昏谵语，甚则昏厥发痉，不语如尸，或妄笑如痴，目闭舌强，欲伸而不得伸，气短息促，扬手踯足，躁不得卧，手足厥逆，冷汗自出，在男子则囊缩，在妇人则乳缩，舌苔焦紫起刺，或色绛而胖嫩。 　　热深阳郁，外闭内脱之候：目 赤，或眼白现红丝，鼻孔干，唇红燥，耳聋心烦，渴喜凉饮；舌苔黄黑而燥，起刺如锋；小便黄赤涩痛，大便黄黑稠粘，或溏泻而极臭，或下鲜血，下时肛门热痛；胸至少腹热甚，按之灼手，一身肌表反不发热，虽热亦微，恶寒无汗，反欲拥被向火，甚则四肢厥冷，指甲青紫。 　　第二卷　验方妙用 　　清凉法 　　温热郁于气分为伏热，郁于血分为伏火，通称伏邪，热与火，未有不当清凉者也。当其伏邪外溃在表，法宜辛凉开达，使热从表泄，则发表法亦清凉法也。伏邪内结在里，法宜苦寒通降，使火从下泄，则攻里法亦清凉法也。伏邪在半表半里，法宜双方和解，使热从表泄，火从里泄，则和解法亦清凉法也。若在表已得汗而热不退，在里已下而热不解，在半表里已和解而热犹不净，或本来有热无结，则惟以清凉直折，以整肃其火而已，故清凉法可济发表攻里和解之不逮，四者之用，可合而亦可分，温热病当清凉者十之六七，则清凉法不可不细讲也。凡用清凉方法，必先辨其为伏热，为伏火。热属气分，为虚而无形（俗称浮游火），如盛夏酷暑炎蒸，虽挥汗淋漓，一遇凉风而即解，故人身之热，气清即退。至其清热之法，首用辛凉继用轻清者，所以清肃气分之浮热也。终用甘寒者，所以清滋气分之燥热也。火属血分，为实而有物（俗称实火），其所附丽者，非痰即滞，非滞即瘀，非瘀即虫，但清其火，不去其物，何以奏效，必视其附丽者为何物，而于清火诸方加入取消痰滞瘀积虫等药，效始能捷。如燔柴炙炭，势若燎原，虽沃以水，犹有沸腾之恐慌，必撤去柴炭而火始熄。