类证治裁 - 第 6 页/共 115 页

卷之一　温症论治 　　冬温脉案 　　汤 高年冬温犯肺，医用伤寒发表，致燥渴热烦。又进柴葛解肌，呛咳痰多，竟夜无寐。夫伤寒传足经，温邪犯手经，原不同治，况温邪忌汗，表散即是劫津，诊脉虚数，目赤舌绛，温已化热，再令液涸，必延昏痉。 　　宜甘润生津，苦辛降气，麦冬、杏仁、栝蒌、山栀、知母、贝母、桑皮、橘红。二服热减嗽定。因小溲赤涩，去桑皮，加沙参、赤苓、木通、百合煎汤。再经调理而康。 　　李 冬温表热传里，唇燥舌干，渴饮呕沫，大便迫泻稀水无度，脉濡缓。乃湿甚生热。饮以鲜芦根汤，随用黄芩、栝蒌、通草、赤苓、车前子、猪苓、半夏曲。数服呕渴自利悉定。去猪苓、夏曲，加滑石、灯心，渗利湿热而愈。 　　景氏 冬温挟虚，灼热咳嗽，因误治邪陷营分，便血甚多，阴液内涸，舌黑齿焦，神机不发，脉左虚数，右浮疾，耳聋目瞑，颊红，遗溺失禁，此阴欲竭而孤阳浮也。急救液以存阴。用生地、犀角汁、五味子、阿胶、沙参、麦冬、石斛、鸡子黄。三服能呻吟转侧，第脉虚全不受按。去犀角，加洋参、茯神、枣仁、白芍。再服舌润神清，不饥不食，此上脘热痰结也，再加川贝、蒌霜，嗣因肺虚，气不化液。用复脉汤去姜、桂、麻仁，加归、芍，浊痰降，大便得行，脉匀有神而纳谷颇少，此脾阳困而未苏也。改用潞参。茯神、炙草、白术、谷芽、归、芍、莲。枣而食进。 　　耿 深秋阴疟，冬初重感异气，寒热呕闷，医谓伤寒，发表不应。即用承气，更加苍、朴，头晕壮热，烦渴下利。更医，亦谓伤寒漏底，症属不治。延至目闭语谵，唇泡齿黑，舌干焦而缩。伊芳祖系予隔邑从姑丈，年八十矣。来曰：三子仅存此一线，今病至危奈何？诊脉右虚数，左弦数。予谓此温邪耳，病在上焦，只宜轻剂疏解气分，硝黄苦寒直降，与无形弥漫热邪何干。苍、朴温燥，劫津助灼，今液涸神昏，邪入心包。 　　急速生津清热，扫涤心包痰阻，庶望转机。犀角（五分磨汁）、鲜菖蒲（三钱捣汁冲服）、山栀、连翘（各八分）、鲜生地、鲜石斛（各五钱）、沙参、蒌霜、麦冬、贝母（各二钱）、竹茹（三钱）。一服舌润神苏热减。因小水短赤，原方加元参（二钱）、灯心、车前（各五分）。再服热退索食，颐下肿痛，是名遗毒。由感症初失于疏理，仍须清解主治。用豆豉、桔梗、花粉、竹叶、牛蒡、贝母、翘、陈、归、草。数服而消。 　　袁 阴疟数年，既伤生冷，更感异气；始则寒热咳喘，继则谵烦不寐，上则唇燥舌灰鼻煤，中则咳呕胸胁牵痛，下则遗溺自利污溏，脉弦大数。医不识何症，漫言阴虚垂绝，举家哀恳。勉疏蛤粉、熟地补剂。予谓此温邪化燥，三焦皆受，岂堪涩腻壅邪，治以疏泄则愈，安得此脉便死耶！因思邪从上受，取之上。用薄荷、山栀、桑皮、杏仁、蒌仁、贝母、橘红、石斛、梨皮、赤苓、灯心。明晨嗽烦悉定，胸胁痛平，舌苔浮润矣。 　　越三日，因心事枨触，午寒晡热，气粗语谵，脉弦大而浮，舌心干，唇齿燥。予谓脉易得汗，但须救液以清心胃燔灼。先用生地、天冬、麦冬、犀角、花粉、石斛、莲子心等。再诊胃脉大，舌心无润，用石膏、知母、竹叶、生白芍、二冬等，脉候乃平，汗出热退七八。逾日舌尖再见干绛，印堂发出红斑，仍属心阳炽盛。随用生地、鲜藕、阿胶（另化）、菖蒲、元参、丹参、天冬，防其热陷心营。二服舌尖润，红斑较淡。后用生地、阿胶、生鳖甲、丹皮、白芍、青蒿等，汗彻身凉，调理而平。 　　卷之一 　　热症论治 　　夏至前发为温症，夏至后发为热症。二症有因冬时伏寒，有因当时乍感，其冬月伤寒，至春夏变为温热者，邪有浅深，则发有迟速。（柯韵伯曰，凡病伤寒而成者，根实种于郁火，其人肾阳有余，好行淫欲，外伤于寒。虚阳陷入阴中，冬不遽发，寒日少而蓄热浅，则阳火应春气而病温，寒日多而郁热深，则阳火应夏气而病暑。沈芊绿曰：春温有不尽由伏寒，由现感春时之邪而病亦名温者，夏热有不尽由伏寒，由现感夏时之邪而病亦名热者。皆自内达外，无表症。若有表症，必重感外邪。温病以黄芩汤为主方，因春温之发，当少阳司令也。热病以白虎汤为主方，因夏热之发，当阳明司令也。且热甚于温，必以白虎汤重为整肃，以其时方炎暑，其症不恶寒，反恶热，自汗而渴，脉洪大。故以石膏之辛寒，清胃腑蕴蓄之热，以知母之苦寒，净少阳伏邪之源，以甘草、粳米之甘平，保肺胃之气，而热可除也。若舌上苔滑者，尚有表邪，栀子豉汤主之。 　　若渴欲饮水，口干舌燥者，热在里，必耗津，人参白虎汤主之。如恶热烦渴腹满，舌黄燥，或干黑者，宜下，凉膈散、承气汤。热兼暑湿者，凉膈散合天水散。小便不利者，竹叶石膏汤。其感夏令之邪，当时即发者，邪由口鼻吸入，治在手经，不当用足经方。其法与前乍感温症条同参。 　　卷之一　热症论治 　　热脉案 　　侄 夏至后伏气自里而发，热渴心烦，头汗气促，舌灰疹现，厥逆谵语，脉濡数。夫濡为湿，数为热，里邪蒸湿则为头汗；湿邪郁热则为渴烦；邪壅肺窍则为气促，为红疹；干心包则为谵语，为舌灰；其手足厥逆，乃热深厥深。误用风药升举助邪，遂致晕厥无寐躁扰，宜清营中伏邪。犀角汁、羚羊角、丹皮、鲜生地、鲜藕、元参、茯苓、赤芍。日再服，汗透脉和，诸症悉退，调理得平。 　　族女 热症，脉缓而濡，湿甚于热，头晕目瞑，唇 齿燥，胸腹满痛，湿蒸为热，小溲赤涩。三焦皆邪势弥漫，况疹现肢厥，急须透解，勿使热酿湿痰，蒙蔽膻中，致成内闭危症。所用枳、朴，堕损胎元，柴、葛乃伤寒足经药，与三焦无涉，医不中 ，焉望获效。通草、豆豉、羚羊角、蒌霜、麦冬、连翘、牛蒡、山栀、赤苓、灯心、鲜芦根。二服热势退，手足和，去通草、香豉、羚羊、连翘、蒡、栀，加鲜生地、鲜石斛、沙参、象贝、黄芩，以防热邪内陷，兼以护胎。数服汗解而愈。 　　幼孙 晡热头晕，汗渴烦躁，脉洪数。用大剂白虎汤加羚羊角，一啜汗透而愈。 　　侄 少阴伏邪内发，壮热烦冤，头目如蒙，耳聋，舌尖绛，唇紫口干，手心如烙，脉浮洪溢指外，右尤甚，交巳午刻症重。初用辛凉以泄卫热，如薄荷露、甘菊、竹叶、杏仁、栀皮、豆豉之属，头目略清，微汗不彻，脘痞痰沫。用疏利以渗痰湿，如枳壳、大贝、蒌霜、通草、芦根、灯心之属，痰稀溺爽，而臂膊红疹隐现，胸背全无。再加清透之品，如赤芍、丹皮、连翘、牛蒡、青蒿、麦冬之属，疹虽淡而舌心灰腻，舌尖红晕，必心胃火燔。用导赤散加石膏，午前服，向晚防其邪入心营。用透营救液法，如犀角尖磨汁、鲜生地、鲜石斛、元参、花粉、丹皮、沙参之属。舌色未退，转益干燥，脉洪长，防其入腑。急用凉膈散，（芒硝改元明粉、去甘草、大枣）。得便二次，里结乍通，热势较退，而神迷昏寐，脉数谵语，乃热心包，虑其蒸痰内闭。用犀角汁下至宝丹及牛黄清心丸，以宣窍驱热，数脉减。再用清镇神明，佐豁痰通络。如血珀、石决明、茯神、羚羊角、象贝、杏仁、竹茹、夜交藤、通草之属，神识稍清，脉仍浮大，巳午为甚，额颧疹现，喜其邪从外解。再与清透，用茅根、梨、藕汁服。明早浮脉稍敛，灰舌转润，决其阳极于午，必俟夏至阴生阳退，乃冀转机，且舌尖晕痕未消，溺后色变混浊。用黄连、人中黄、山栀、赤芍、麦冬之属，加六一散冲服，微汗脉平，身始凉解。乃用燕窝汤及粥饮调理，渐次培养胃阴得安。（此症乃热兼疫邪。） 　　余于丙夏，因诊视时邪染恙，寒热，脉浮大。服栀豉葱白汤，胸背汗，三日后热甚，渴烦少寐，舌苔黄变黑。服犀角、羚羊角、竹叶、芦根、藕、蔗诸汁，热稍平。逾夕，复壮热谵语神昏，服至宝丹（分半），鲜菖蒲根汁下，神稍清。又用前各汁，加洋参、鲜生地、象贝、龟板、青蒿、连翘、滑石，清营滋液，专驱痰热，兼泻三焦，舌黑颇淡，但汗出微凉，汗收仍热，脉数气粗，烦扰竟夕。又服至宝丹（分半），神未定，直视气促。再服前丹（二分半）昏睡。进洋参汤，汗出热退，但舌心干，用石膏煎清胃，加梨、藕汁，稍津润。 　　逾日，目赤，舌再灰黑，神再烦扰。改服牛黄清心丸（二分），橘红汤下，得寐。专服洋参、藕、蔗汁、麦冬、橘红汤，寐熟，热轻。再啜洋参汤，汗出凉解。越五宿，欲大便，以蜜煎导，当夜感寒复热，舌苔如粉，吐痰欲呕，此为复感。用半夏曲、杏仁、茯苓、紫苏、薄荷、佩兰叶加姜。热未退，口燥脉数，烦扰不寐。 　　再服牛黄清心丸（五分）、犀角磨汁冲服。逾日大汗如雨，乃凉，然已兼旬外矣。此案芝本日记，附志之，见热邪之劫烁津液甚炽也。忆是夏坐卧楼窗，吸受暑 ，更加传染，病中苦热，见曦炎出，如膏自焚。口占七绝，日十余首，有“自笑吴牛喘明月，檐稍怕见石榴红”之句。左氏谓明淫心疾，良不予欺。 　　卷之一 　　暑症论治 　　（冒暑 伤暑 中暑 中 夹暑 暑风 暑厥 暑瘵 疰夏 湿温 暑泻 暑疡 伏暑附） 　　暑为阳邪，感之者从口鼻吸入，先阻上焦气分，则为头胀脘闷，渐至面垢舌苔，烦渴自汗。热则气泄。 　　或呕恶腹痛，泄泻肢冷，倦怠少神，经所谓热伤气也。仲景言伤暑脉虚。夫肺主气，夏火铄金，则肺伤而气虚，心主血，暑先入心，则烦汗而脉虚，此《千金》生脉散，所以重保肺而清心也。经云：因于暑，汗烦则喘渴，静则多言。盖暑内扰于营则汗，上迫于肺则喘，内干于心则言多，知暑邪始伤肺，继传心包也。节斋曰：夏至后病热为暑，相火行令，人感之，自口齿入，伤心包络经。烦渴而热，头痛自汗，甚者火热制金，不能平木，搐搦不省人事，名曰暑风。张兼善曰：清邪中上，浊邪中下，其风寒湿，皆地之气系浊邪。所以俱中足经。惟暑乃天之气，系清邪，所以中手少阴心经。暑本属火，而兼风寒湿燥，其传变为疟痢霍乱，而条其浅深同异变症，则有冒，有伤，有中，有中 、暑风、暑厥、暑瘵、湿温之不同，其感而不即病者，至秋时为伏暑。其候寒热苦闷，午后为甚，日暮更剧，得汗则减。治不合法，热炽则伤阴化燥，湿滞则伤阳化浊，以致神昏内闭，脘痞肢厥，斯危候矣。叶香岩宗河间三焦立法，在上以辛凉清解，如竹叶、连翘、杏仁、薄荷、栀皮、郁金、沙参、鲜荷叶。在中以辛苦宣通，如半夏泻心汤之属。在下以温行寒性，质重开下，如桂苓甘露饮之属。此治三焦之大旨也，更宜细审邪在气分营分，治气分有寒温之别。寒则宗白虎汤及天水散；温则从二陈汤及正气散。理营有清补之宜，清则犀角地黄汤，加入心之品；补则如三才汤、人参固本丸、复脉汤。又如湿热沉混，宜苍术石膏汤。气血两燔，宜玉女煎。宣闭逐秽，宜至宝丹、牛黄丸、紫雪等。扶虚养正，如参附汤及两仪膏。随其变幻，审其阴阳而治要得矣。 　　〔冒暑〕腹痛水泻，系胃与大肠受之，香薷饮。恶心者，胃口有痰饮也。香薷饮下消暑丸。此暑病之轻者。 　　〔伤暑〕由静而得之，阴症也。伤暑，则暑邪伤及肉分。纳凉广厦，起居不时，恶寒肢厥，面垢烦躁，汗出，脉虚细，清暑益气汤。或过袭阴凉，恶寒头痛，肢体拘急，肤热无汗，脉弦紧，消暑十全散。或外感暑邪，内伤生冷，腹痛吐利，正气散、六和汤。身热烦渴，小便不利，乃湿盛而气不施化。益元散。烦热头痛燥渴，乃湿蒸而热耗津液，麦冬汤。此暑病之稍重者。 　　〔中暑〕由动而得之，阳症也。中暑，则暑邪伤及脏腑。夏日远行，阳气内伏，热舍于肾，水不胜火，烦渴喘促，猝然昏晕，用蒜捣汁，和童便灌下。待苏醒后，随症用药。麦冬汤，或人参白虎汤。忌用香薷辛温之品。香薷饮，可治伤暑，不可治中暑。此暑病之尤重者。 　　〔中 〕行旅农夫，日中劳役，忽头痛壮热，汗泄，肌肉如火，大渴引饮，无气以动，乃热伤元气。益元散、白虎汤、或清暑益气汤。若吐泻脉沉微，不宜用凉药。六和汤、大顺散。脉虚身热，得之伤暑；脉盛身热，得之中 ；此暑与 微有辨也。 　　〔内伤夹暑〕暑月房劳，兼膏粱水果杂进，致阳气不得伸越，脉沉细，或弦紧。面垢无汗恶寒，四肢厥逆拘急，霍乱呕吐，冷香饮子。或吐利兼作，脉微欲绝，急宜浆水散温之。又有暑痿症，暑月膏粱之人，阳事顿痿，不可全用热药，亦不可全用凉药。黄连解毒汤合生脉散。 　　〔暑风〕因病暑忽手足搐搦，昏迷不醒，脉浮虚急，先以温水化苏合香丸灌之。俟醒再用药，黄连香薷饮加羌活大效。此因痰火鼓风，蒙蔽心包。若呕吐，前药加陈皮、藿香。小便不利，加茯苓、猪苓、泽泻、滑石。 　　痰多，加石菖蒲、姜汁。口渴，去半夏、加花粉。泻利，加白术。转筋，加木瓜。腹满身重，难以转侧，口不仁面垢，谵语遗尿，此热兼 也。白虎汤。 　　〔暑厥〕中暑手足逆冷，二香散，或人参羌活散合香薷饮。有热深厥亦深，烦躁昏冒，便秘溺赤，脉沉滑而数者，大小承气汤加减。有湿热沉混者，苍术白虎汤加滑石。若寒厥脉微者，理中汤，四逆汤加减。 　　〔暑瘵〕暑热劫阴，咳血吐血。六味汤加阿胶、麦冬、丹皮，或杏仁、西瓜翠衣、竹叶、鲜石斛。 　　〔疰夏〕夏月患头痛足软，食少体羸，倦怠嗜卧，五心烦热，多属元气不足。补中汤去升麻，加半夏、白芍、薏米、五味子、沙参。肺胃阴虚，生脉散，或加玉竹、杞子、扁豆、石斛等，甘润之品。 　　〔湿温〕其人伤湿，因而中暑，两胫逆冷，胸满头重，妄言多汗，脉阳濡而弱，阴小而急，切不可汗，汗之必死。苍术白虎汤。 　　又有冷水澡浴，致暑湿相搏，一身尽痛，自汗发热，五苓散加羌活。若冒暑作劳，乘汗冷浴，身痹如针刺，间有赤肿处，或发水泡者，六和汤加苍术、荆、防。 　　〔暑泻〕暑伤肠胃，或挟食挟湿，烦渴溺赤，腹痛，阵泻如水，桂苓甘露饮加减。久泻者，玉龙丸。 　　暑伤心脾，呕泻浮肿，霍乱转筋，六和汤。暑热引饮过多、致水暑交并，上吐下泻，解暑三白散。伤暑吐泻，兼烦乱，香朴饮子。脾胃停积冷湿，致成吐泻，大顺散。若暑盛伤于外，阴冷伤于内，内外受迫，连理汤、桂苓丸、缩脾饮。 　　〔暑疡〕暑月头顶赤肿，咽喉肿痛，或腿足 肿长至数寸，不堪步履，日夜发热，败毒散。热解，肿自消。 　　暑疮发泡，由湿热入经腠。黄连解毒汤、香薷饮。 　　〔伏暑〕秋发为伏暑，初由口鼻吸受，继而内结募原，至伏邪为新凉引动，头痛脘闷，渐至唇燥齿干，烈焰内燔，阴津消灼。内热烦冤，忽然鼻冷气窒。夫暑秽，熏蒸则为粘涎，遏郁则为厥冷，得汗则凉。然有一厥而热，便得汗解者。有再厥三厥四厥而热，但头汗出者。有四末不和，身温而躁扰益甚者。盖邪伏募原之里，热内结，外反不热，仲景所谓热深厥亦深也。若用苦寒直降，竟走肠胃，与膈上结邪无干，宜山栀、石膏、天冬、淡竹叶、枳壳、栝蒌、郁金汁等味。若初但气分阻痹，手太阴肺。宜治上焦，宜杏仁、贝母、薄荷、薏米、滑石、通草、半夏、橘皮、浓朴等味。若由气分延及血分，神呆舌缩，鼻煤唇血，邪已逆走膻中，包络心主。既入营络，神识渐昏，内闭外脱，危期至速。急宜石菖蒲、犀角尖磨汁、连翘、元参、鲜生地、金银花露等。或芳香逐秽宣窍，如藿香、佩兰、郁金、牛黄丸、至宝丹、紫雪等。若热痰粘腻，用竹沥、贝母、橘红、栝蒌、花粉、沙参、甘草、蔗梨汁。俱可选用。最忌脉象涩数，正虚邪陷，手足厥逆，神昏液涸。若溺短自利，潮热不解，中下焦均受，或参用六一散、四苓散。然总以清理上中焦为要。 　　治暑 ，汗液大泄，中气先伤，虽有膈满潮热，最忌攻下，以无形之热，不能随药攻散也。虽有头额重痛，最忌发汗，以表药皆能升举，痰食浊气支撑膈上也。 　　许学士治湿温病，胸项多汗，两足逆冷，谵语，其脉关前濡，关后数，此先受暑，后受湿，暑湿相搏，濡弱见于阳部，湿气搏暑也。小急见于阴部，暑气蒸湿也。许氏以关前为阳，关后为阴。纪氏以浮为阳，沉为阴。是名湿温。先以白虎人参汤。次用白虎加苍术汤。头痛渐退，足渐温，汗渐止，三日愈。 　　孙兆治湿温病，遍身皆润，两足冷，腹满，不省人事，脉小弱而急。以五苓散合白虎汤，十余剂少苏，更与清燥汤调理而安。凡阴病厥冷，胫臂皆冷，今胫冷臂不冷，故知非下厥上行，是阳微寒厥，而合用祛热药也。 　　张石顽曰：中 用白虎汤，热伤气之治也，用人参白虎汤，兼伤无形之气也。中暑用生脉散，暑伤无形之气也。用清暑益气汤，暑伤于气，兼挟风热，乘虚伤其经也。伤暑用十味香薷饮，风热湿合而伤形气也。 　　偏于表，则变香薷饮为消暑十全；偏于里，则变香薷饮为六和汤。此夏月鼎峙三法。其用消暑丸者，上盛之湿泛滥而为痞满也。用益元散者，下盛之热，阻滞而为溺涩也。用大顺散者，水果伤于脾也。用冷香饮子者，冷食内伤于胃也。用来复丹者，阴气固结于下也。用五苓散者，阳气遏绝于内也。