温热经纬 - 第 8 页/共 31 页

雄按：尤在泾曰：病变成渴，与百合洗方而不瘥者，热盛而津液伤也。栝蒌根苦寒，生津止渴。牡蛎，咸寒，引热下行，不使上铄也。此注已极该括，陈注较逊，故从尤本。 　　百合病，变发热者，百合滑石散主之。 　　变发热者，余邪郁久，淫于肌表，热归阳分也。百合，清金退热，加滑石，以利窍通阳，日当微利，指小便利言，谓热从小便去也。 　　狐蜮之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不得安，蚀于喉为蜮，蚀于阴为狐。不欲饮食，恶闻食臭也。 　　其面目乍赤、乍黑、乍白。蚀于上部则声嗄，甘草泻心汤主之。蚀于下部则咽干，苦参汤洗之。蚀于肛者，雄黄熏之。 　　百合病是余热留连于气机者，狐蜮病是余毒停积于幽阴者。狐蜮，水虫也。原疫邪不外湿热，久留不散，积而生虫。 　　顾听泉云：疫邪久留，人不活矣。久留上宜加“余邪”二字。喉与二阴为津液湿润之处，故虫生于此也。声嗄因知其蚀于喉，咽干而知其蚀于阴者，因其热郁于下，津液不能上升也。余热内郁，故状似伤寒。内热，故默默欲眠。内烦，故目不得闭，卧起不安。面目乍赤、乍黑、乍白，以热邪隐见不常，非虫动也。苦参、雄黄，皆燥湿杀虫之品，甘草泻心，不特使中气运而湿热自化，抑亦苦辛杂用，足胜杀虫之任也。略参尤氏。 　　病者脉数，无热微烦，默默但欲卧，汗出。初得之三四日，目赤如鸠眼，七八日，目四 黑。若能食，脓已成。赤豆当归散主之。 　　此疫邪热毒蕴伏于内也。故有脉数、身不热、微烦、欲卧之证。初得之汗出，表气尚通也。至三四日目赤如鸠眼，热伤血分也。七八日，目四 黑，血已腐败也。能食者，病不在胸腹，脓成于下也。赤小豆，清热去湿，兼以解毒。当归，和血化脓，使毒从下解也。 　　先辈喻嘉言将《辨脉篇》中“清邪中上焦，浊邪中下焦”一节，为仲景论疫根据，可谓独具只眼者矣。其治法以逐秽为第一义。上焦如雾，升而逐之，兼以解毒；中焦如沤，疏而逐之，兼以解毒；下焦如渎，决而逐之，兼以解毒。此论识超千古。 　　雄按：林北海亦云：喻氏论疫，高出千古，直发前人所未发。盖仲景于吐利、霍乱等，不过感一时冷热之气者，犹且论及，而谓疫病之为流行大毒者，反不之及耶！然则《伤寒论》中之必有疫证，是非臆说，坤学识浅陋，不敢妄自搜罗，扰乱经旨，但将《伤寒》《金匮》中证治，与风寒等法不合，寓有毒意者，均归之疫！雄按：守真论温，风逵论暑，又可论疫，立言虽似创辟，皆在仲景范围内也。 　　杨按：此篇搜辑甚佳，俱古人所未及，然原论不可解处甚多，其用方与病不相登对处亦有之，读者师其意，而于其不可解者，勿强事穿凿则善矣。汪按：此评大妙，如此方不为昔人所愚，所谓尽信书不如无书也。 　　卷三 　　叶香岩外感温热篇 　　章虚谷曰：仲景论六经外感，止有风、寒、暑、湿之邪。论温病由伏气所发，而不及外感。或因书有残缺，皆未可知，后人因而穿凿附会，以大青龙、越脾等汤证治为温病，而不知其实治风寒化热之证也。其所云：太阳病，发热而渴为温病。是少阴伏邪出于太阳，以其热从内发，故渴而不恶寒。若外感温病，初起却有微恶寒者，以风邪在表也。亦不渴，以内无热也。似伤寒而实非伤寒，如辨别不清，多致误治，因不悟仲景理法故也。盖风为百病之长，而无定体，如天时寒冷，则风从寒化而成伤寒。温暖则风从热化而为温病。以其同为外感，故证状相似，而邪之寒热不同，治法迥异，岂可混哉？二千年来，纷纷议论，不能剖析明白，我朝叶天士始辩其源流，明其变化，不独为后学指南，而实补仲景之残缺，厥功大矣。爰释其义，以便览焉！温邪上受，首先犯肺，逆传心包。肺主气，属卫；心主血，属营。辨营卫气血，虽与伤寒同，若论治法，则与伤寒大异也。 　　华岫云曰：邪从口鼻而入，故曰上受。但春温冬时伏寒藏于少阴，遇春时温气而发，非必上受之邪也。则此所论温邪，乃是风温、湿温之由于外感者也。 　　吴鞠通曰：温病由口鼻而入，自上而下，鼻通于肺。肺者，皮毛之合也。经云：皮应天，为万物之大表。天属金，人之肺亦属金。温者火之气，风者火之母，火未有不克金者，故病始于此。 　　诸邪伤人，风为领袖，故称百病之长。即随寒、热、温、凉、之气，变化为病，故经言其“善行而数变”也。身半以上，天气主之，为阳。身半以下，地气主之，为阴。风从寒化属阴，故先受于足经；风从热化属阳，故先受于手经。 　　所以言温邪上受，首先犯肺者，由卫分而入肺经也。以卫气通肺，营气通心，而邪自卫入营，故逆传心包也。《内经》言：“心为一身之大主”而不受邪，受邪则神去而死。凡言邪之在心者，皆心之包络受之，盖包络为心之衣也。心属火，肺属金，火本克金，而肺邪反传于心，故曰逆传也。风寒先受于足经，当用辛温发汗。风温先受于手经，宜用辛凉解表。 　　上下部异，寒温不同，故治法大异。此伤寒与温病，其初感与传变皆不同也。不标姓氏者，皆章氏原释。 　　雄按：《难经》从所胜来者为微邪，章氏引为逆传心包解，误矣！盖温邪始从上受，病在卫分，得从外解，则不传矣。 　　第四章云：不从外解，必致里结，是由上焦气分以及中、下二焦者为顺传。惟包络上居膻中，邪不外解，又不下行，易于袭入，是以内陷营分者为逆传也。然则温病之顺传，天士虽未点出，杨云：肺与心相通，故肺热最易入心，天士有见于此，故未言顺传，而先言逆传也。而细绎其议论，则以邪从气分下行为顺，邪入营分内陷为逆也。杨云：二语最精确。 　　汪按：既从气分下行为顺，是必非升提所宜矣。俗医辄云：防其内陷，妄用升提，不知此内陷，乃邪入营分，非真气下陷可比。苟无其顺，何以为逆？章氏不能深究，而以生克为解，既乖本旨，又悖经文，岂越人之书竟未读耶！？盖伤寒之邪，留恋在表，然后化热入里，温邪则热变。 　　雄按：唐本作化热。最速。未传心包，邪尚在肺，肺主气，其合皮毛（唐本作“肺合皮毛而主气”）。故云在表。在表（唐本无此二字），初用辛凉（何以首节章释改“辛平”，今订正之）轻剂，挟风，则加入（唐本无“则”’“入”二字）。薄荷、牛蒡之属；挟湿，加芦根、滑石之流。或透风于热外或渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣。 　　伤寒邪在太阳，必恶寒甚，其身热者，阳郁不伸之故，而邪未化热也。传至阳明，其邪化热，则不恶寒，始可用凉解之法。若有一分恶寒，仍当温散。盖以寒邪阴凝，故须麻桂猛剂。若温邪为阳，则宜轻散。倘重剂大汗而伤津液，反化燥火，则难治矣。始初解表用辛凉，须避寒凝之品，恐遏其邪，反不易解也。或遇阴雨连绵，湿气感于皮毛，须解其表湿，使热外透易解。否则，湿闭其热而内侵，病必重矣。其挟内湿者，清热必兼渗化之法，不使湿热相搏，则易解也。 　　略参拙意。 　　不尔，风挟温热而燥生，清窍必干，谓水主之气，不能上荣，两阳相劫也。湿与温合，蒸郁而蒙蔽于上，清窍为之壅塞，浊邪害清也。其病有类伤寒，其（唐本无此字）验之之法，伤寒多有变证；温热虽久，在一经不移。以此为辨。 　　（唐本作“总在一经为辨”；章本作“而少传变为辨”较妥）。 　　胃中水谷，由阳气化生津液。故阳虚而寒者，无津液上升，停饮于胃，遏其阳气，亦无津液上升。而皆燥渴。仲景已备论之。此言风热两阳邪劫其津液而成燥渴，其因各不同，则治法迥异也。至风雨雾露之邪，受于上焦，与温邪蒸郁，上蒙清窍，如仲景所云“头中寒湿”，头痛鼻塞，纳药鼻中一条，虽与温邪蒙蔽相同，又有寒热不同也。伤寒先受于足经，足经脉长而多传变；温邪先受于手经，手经脉短，故少传变。是温病、伤寒之不同，皆有可辨也。 　　雄按：上第一章，统言风温、湿温与伤寒证治之不同，而章氏分三节以释之也。 　　前言辛凉散风，甘淡驱湿，若病仍不解，是渐欲入营也。营分受热，则血液受（章本作“被”）劫，心神不安，夜甚无寐，成斑点隐隐，即撤去气药。如从风热陷入者，用犀角、竹叶之属；如从湿热陷入者（唐本者下有“用”字），犀角、花露之品，参入凉血清热方中。若加烦躁，大便不通，金汁亦可加入。老年或平素有寒者，以人中黄代之，急急（唐本作“速”）透斑为要。 　　热入于营，舌色必绛。风热无湿者，舌无苔，或有苔亦薄也。热兼湿者，必有浊苔而多痰也。然湿在表分者，亦无苔。 　　雄按：亦有薄苔。其脉浮部必细涩也。此论先生口授及门，以吴人气质薄弱，故用药多轻淡，是因地制宜之法，与仲景之理法同，而方药不同。或不明其理法，而但仿用轻淡之药，是效颦也。或又以吴又可为宗者，又谓叶法轻淡如儿戏不可用，是皆坐井论天者也。 　　雄按：又可亦是吴人。 　　雄按：仲景论伤寒，又可论疫证，麻桂、达原不嫌峻猛。此论温病，仅宜轻解。况本条所列，乃上焦之治，药重则过病所。吴茭山云：凡气中有热者，当行清凉薄剂。吴鞠通亦云：治上焦如羽，非轻不举也。观后章论中、下焦之治，何尝不用白虎承气等法乎？章氏未深探讨，曲为盖护，毋乃视河海为不足，而欲以泪益之耶？华岫云尝云：或疑此法仅可治南方柔弱之躯，不能治北方刚劲之质。余谓不然，其用药有极轻清、极平淡者，取效更捷。苟能悟其理则药味分量，或可权衡轻重，至于治法则不可移易。盖先生立法之所在，即理之所在，不遵其法，则治不循理矣。南北之人，强弱虽殊，感病之由则一也。其补泻温凉，岂可废绳墨而出范围之外乎？况姑苏商旅云集，所治岂皆吴地之人哉！不必因其轻淡而疑之也。又叶氏《景岳发挥》云：西北人亦有弱者，东南人亦有强者，不可执一而论。故医者，必先议病而后议药。 　　上焦温证，治必轻清，此一定不易之理法，天士独得之心传，不必章氏曲为遮饰也。 　　汪按：急急透斑，不过凉血清热解毒。俗医必以胡荽、浮萍、樱桃核西河柳为透法，大谬。 　　若斑出热不解者，胃津亡也。主以甘寒，重则如玉女煎（唐本无“如”字），轻则如梨皮、蔗浆之类。或其人肾水素亏，虽未及下焦（唐本虽上有“病”字），先自彷徨矣（唐本作“每多先事彷徨”），必验之于舌（唐本必上有“此”字），如甘寒之中，加入咸寒，务在先安未受邪之地，恐其陷入易易（唐本无此二字）耳。 　　尤拙吾曰：芦根、梨汁、蔗浆之属，味甘凉而性濡润，能使肌热除而风自息，即《内经》“风淫于内，治以甘寒”之旨也。斑出则邪已透发，理当退热，其热仍不解，故知其胃津亡，水不济火，当以甘寒生津。若肾水亏者，热尤难退，故必加咸寒，如元参、知母、阿胶、龟版之类，所谓壮水之主，以制阳光也。如仲景之治少阴伤寒，邪本在经，必用附子温脏，即是先安未受邪之地，恐其陷入也。热邪用咸寒滋水，寒邪用咸热助火，药不同而理法一也。验舌之法详后。 　　雄按：此虽先生口授及门之论，然言简义赅，不可轻移一字，本条主以甘寒，重则如玉女煎者，言如玉女煎之石膏、地黄同用，以清未尽之热，而救已亡之液，以上文曾言邪已入营，故变白虎加人参法，而为白虎加地黄法。杨云：慧心明眼，绝世聪明。不曰白虎加地黄，而曰如玉女煎者，以简捷为言耳！唐本删一“如”字，径作重则玉女煎，是印定为玉女煎之原方矣。鞠通、虚谷因而袭误，岂知胃液虽亡，身热未退，熟地、牛膝安可投乎？余治此证，立案必先正名，曰“白虎加地黄汤”，斯为清气血两燔之正法。至必验之于舌，乃治温热之要旨，故先发之于此，而后文乃详言之，唐氏于必上加一“此”字，则验舌之法，似仅指此条而言者，可见一言半语之间，未可轻为增损也。汪按：此条辨析甚当，心细如发，斯能胆大于身也。 　　若其邪始终在气分流连者，可冀其战汗透邪，法宜益胃，令邪与汗并，热达腠开，邪从汗出。解后胃气空虚，当肤冷一昼夜，待气还自温暖如常矣。盖战汗而解，邪退正虚，阳从汗泄，故渐肤冷，未必即成脱证。此时宜令病者（唐本无此三字） 　　安舒静卧，以养阳气来复。旁人切勿惊惶，频频呼唤，扰其元神（唐本作“气”），使其烦躁（唐本无此句）。但诊其脉，若虚软和缓，虽倦卧不语，汗出肤冷，却非脱证。若脉急疾，躁扰不卧，肤冷汗出，便为气脱之证矣。杨云：辨证精悉。更有邪盛正虚，不能一战而解，停一、二日再战汗而愈者，不可不知。 　　魏柳洲曰：脉象忽然双伏或单伏，而四肢厥冷，或爪甲青紫，欲战汗也，宜熟记之。 　　邪在气分，可冀战汗，法宜益胃者，以汗由胃中水谷之气所化，水谷气旺，与邪相并而化汗，邪与汗俱出矣！故仲景用桂枝汤治风伤卫，服汤后令啜稀粥以助出汗。若胃虚而发战，邪不能出，反从内入也，故要在辨邪之浅深。若邪已入内而助胃，是助邪反害矣。故如风、寒、温、热之邪，初在表者，可用助胃以托邪。若暑疫等邪，初受即在膜原而当胃口，无助胃之法可施，虽虚人亦必先用开达。若误补，其害匪轻也。战解后肤冷复温，亦不可骤进补药，恐余邪未净，复炽也。至气脱之证，尤当细辨。若脉急疾，躁扰不卧，而身热无汗者，此邪正相争，吉凶判在此际，如其正能胜邪却，即汗出身凉，脉静安卧矣。倘汗出肤冷而脉反急疾，躁扰不安，即为气脱之候，或汗已出而身仍热，其脉急疾而烦躁者，此正不胜邪，即《内经》所云：“阴阳交，交者死也。”雄按：上第二章，以心肺同居膈上，温邪不从外解，易于逆传，故首节言内陷之治，次明救液之法，末言不传营者，可以战汗而解也。第邪既始终流连气分，岂可但以初在表者为释？盖章氏疑益胃为补益胃气，故未能尽合题旨。夫温热之邪，迥异风寒，其感人也，自口鼻入，先犯于肺，不从外解，则里结而顺传于胃。胃为阳土，宜降宜通，所谓腑以通为补也。故下章即有分消走泄，以开战汗之门户云云。可见益胃者，在疏瀹其枢机，灌溉汤水，俾邪气松达，与汗偕行，则一战可以成功也。杨云：此与章注，均有至理，不可偏废，学人兼观并识，而于临证时择宜而用之，则善矣。即暑疫之邪在膜原者，治必使其邪热溃散，直待将战之时，始令多饮米汤或白汤，以助其作汗之资，审如章氏之言，则疫证无战汗之解矣。且战汗在六七朝或旬余者居多，岂竟未之见耶？若待补益而始战解者，间亦有之，以其正气素弱耳！然亦必非初在表之候也。 　　再论气病有不传血分，而邪留三焦，亦如（唐本作“犹之”）伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法，如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄。因其仍在气分，犹可望其（唐本作“犹有”）。战汗之门户，转疟之机括（唐本有“也”字）。 　　沈尧封曰：邪气中人，所入之道不一。风寒由皮毛而入，故自外渐及于里；温热由口鼻而入，伏于脾胃之膜原，与胃至近，故邪气向外，则由太阳、少阳转出。邪气向里，则径入阳明。经言三焦膀胱者，腠理毫毛其应，而皮毛为肺之合，故肺经之邪，不入营而传心包，即传于三焦。其与伤寒之由太阳传阳明者不同，伤寒传阳明，寒邪化热，即用白虎等法，以阳明阳气最盛故也。凡表里之气，莫不由三焦升降出入，而水道由三焦而行。故邪初入三焦，或胸胁满闷，或小便不利，此当展其气机，虽温邪不可用寒凉遏之。如杏、朴、温胆之类，辛平甘苦以利升降而转气机，开战汗之门户，为化疟之丹头，此中妙理，非先生不能道出，以启后学之性灵也。不明此理，一闻温病之名，即乱投寒凉，反使表邪内闭，其热更甚，于是愈治而病愈重，至死而不悟其所以然，良可慨也。 　　雄按：章氏此释，于理颇通，然于病情尚有未协也。其所云分消上下之势者，以杏仁开上，浓朴宣中，茯苓导下，似指湿温，或其人素有痰饮者而言，故温胆汤亦可用也。杨云：此释精确，胜章注远甚。试以《指南》温湿各案参之自见。若风温流连气分，下文已云，到气才可清气。所谓清气者，但宜展气化以轻清，如栀、芩、蒌、苇等味是也。虽不可遽用寒滞之药，而浓朴、茯苓，亦为禁剂。彼一闻温病，即乱投寒凉，固属可慨，汪按：今人畏凉药，并轻清凉解每多疑虑，至温补升燥。则恣用无忌，实此等医人阶之厉也。而不辨其有无湿滞，概用枳、朴，亦岂无遗憾乎？至转疟之机括一言，原指气机通达，病乃化疟则为邪杀也，从此迎而导之，病自渐愈。奈近日市医，既不知温热为何病？柴、葛、羌、防，随手浪用，且告病家曰：须服几剂柴胡，提而为疟，庶无变端，病家闻之，无不乐从，虽至危殆，犹曰提疟不成，病是犯真，故病家死而无怨，医者误而不悔，彼此梦梦，亦可慨也夫。汪按：此辨尤精当明析，切中时弊。 　　又按：五种伤寒，惟感寒即病者为正伤寒，乃寒邪由表而受，治以温散，尤必佐以甘草、姜、枣之类，俾助中气以托邪外出，亦杜外邪而不使内入。倘邪在半表半里之界者，治宜和解，可使转而为疟。其所感之风寒较轻而入于少阳之经者，不为伤寒，则为正疟，脉象必弦，皆以小柴胡汤为主方。设冬伤于寒而不即病则为春温、夏热之证，其较轻者，则为温疟、瘅疟。轩、岐、仲景，皆有明训，何尝概以小柴胡汤治之耶？若感受风温、湿温、暑热之邪者，重则为时感，轻则为时疟。而温、热、暑、湿诸感证之邪气流连者，治之得法，亦可使之转疟而出。统而论之，则伤寒有五，疟亦有五。盖有一气之感证，即有一气之疟疾，不过重轻之别耳！今世温热多而伤寒少，故疟亦时疟多而正疟少。温、热、暑、湿既不可以正伤寒法治之，时疟岂可以正疟法治之哉？其间二日而作者，正疟有之，时疟亦有之，名曰三阴疟。以邪入三阴之经也，不可误解为必属阴寒之病。医者不知五气皆能为疟，颟顸施治，罕切病情，故世人患疟，多有变证。或至缠绵岁月，以致俗人有疟无正治，疑为鬼祟等说。然以徐洄溪、魏玉横之学识，尚不知此，况其他乎！惟叶氏精于温、热、暑、湿诸感，故其治疟也，一以贯之。余师其意，治疟鲜难愈之证。曩陈仰山封翁询余曰：君何治疟之神哉？殆别有秘授也。余谓何秘之有？第不惑于昔人之谬论，而辨其为风温、为湿温、为暑热、为伏邪，仍以时感法清其源耳！近杨素园大令重刻余案评云：案中所载多温疟、暑疟，故治多凉解。但温疟、暑疟虽宜凉解，尤当辨其邪之在气在营也。 　　缪仲谆善治暑疟，而用当归、牛膝、鳖甲、首乌等血分药于阳明证中，亦属非法。若湿温为疟与暑邪挟湿之疟，其湿邪尚未全从热化者，极要留意。况时疟之外，更有瘀血，顽痰、阳维为病等证，皆有寒热如疟之象，最宜谛审，案中诸治略备，阅者还须于凉解诸法中，缕析其同异焉！大凡看法，卫之后，方言气，营之后，方言血。在卫汗之可也，到气才可（唐本作“宜”）清气，入营（唐本作“乍入营分”）犹可透热转气（唐本作“仍转气分而解”），如犀角、玄参、羚羊角等物（唐本有“是也”二字），入血（唐本作“至入于血”）就（唐本作“则”）恐耗血动血，直须凉血散血，加生地、丹皮、阿胶、赤芍等物（唐本有“是也”二字）。否则（唐本作“若”）前后（唐本无此二字）不循缓急之法，虑其动手便错（唐本有“耳”字），反致慌张矣（唐本无此句）。 　　仲景辨六经证治，于一经中皆有表里浅深之分，温邪虽与伤寒不同，其始皆由营卫，故先生于营卫中又分气血之浅深，精细极矣。凡温病初感，发热而微恶寒者，邪在卫分，不恶寒而恶热，小便色黄，已入气分矣。若脉数舌绛，邪入营分。若舌深绛，烦扰不寐，或夜有谵语，已入血分矣。邪在卫分汗之，宜辛凉轻解。