温热经纬 - 第 3 页/共 31 页

热病七日八日，动喘而弦者，急刺之，汗且自出，浅刺手大指间。 　　吴鞠通曰：喘为肺气实，弦为风火鼓荡，故浅刺手大指间，以泄肺热。肺之热痹开则汗出。大指间，肺之少商穴也。 　　热病七日八日，脉微小，病者溲血，口中干，一日半而死，脉代者，一日死。 　　吴鞠通曰：邪气深入下焦，逼血从小便出，故溲血。肾精告竭，阴液不得上潮，故口中干。脉至微小，不惟阴精竭，阳气亦从而竭矣，死象自明。倘脉实者可治。 　　热病已得汗出，而脉尚躁，喘且复热，勿刺肤，喘甚者死。 　　吴鞠通曰：热不为汗衰，金受火克，喘而化源欲绝，故死。然间有可治者。 　　热病不知所痛，耳聋，不能自收，口干，阳热甚，阴颇有寒者，热在骨髓，死，不可治。 　　吴鞠通曰：不知所痛，正衰不与邪争也。耳聋，阴伤精欲脱也。不能自收，正气惫也。口干、热甚，阳邪独盛也。 　　阴颇有寒，热邪深入阴分，外虽似寒，而热在骨髓也。故曰死，不治。其有阴精未至涸竭者，间可侥幸得生。略参拙意。 　　热病已得汗，而脉尚躁甚，此阴脉之极也，死；其得汗，而脉静者，生。 　　吴鞠通曰：汗后脉躁，阴虚之极，故曰死。然虽不可刺，能以甘凉药沃之得法，亦有得生者。 　　热病者脉尚躁盛，而不得汗者，此阳脉之极也，死；脉盛躁，得汗，静者，生。 　　吴鞠通曰：脉躁无汗，阳盛之极，阳盛而至于极，阴无容留之地，故亦曰死。虽然较前阴阳俱静有差。此证犹可大剂急急救阴，亦有活者。即已得汗而阳脉躁盛，邪强正弱，正尚能与邪争，若留得一分津液，便有一分生理，贵在留之得法耳！至阴阳俱静，邪气深入下焦阴分，正无捍邪之意，直听邪之所为，不死何待？热病不可刺者有九：一曰：汗不出，大颧发赤，杨按：阴虚劳损，两颧必赤，可与此比类而观。哕者，死。 　　雄按：汗不出，大颧赤，似属阳盛。哕者，呃忒也。肺胃之气不降，杨按：此是实证，必颜赤，不仅两颧赤。则呃呃而上逆也。治以轻清肃化之剂，病似可瘳，何以经文即断为不可刺之死候？殆谓热邪方炽，而肾阳欲匮，阳已无根，病深声哕之证欤！杨按：大颧属肾。发赤是伏藏之阳上脱也，加以哕，则证与色合，顷刻而脱，故不治。则其哕必自下焦而升，病由冬不藏精所致。更察其脉，亦必与上焦阳盛之病有别也。 　　二曰：泄而腹满甚者，死。 　　雄按：腹满者当泄之，既泄而满甚，是邪尚踞而阴下脱，犹之乎热不为汗衰也，故死。又陈远公云：喘满直视，谵语下利，一齐同见者不治；若有一证未见者，或可望生。宜用：人参、麦冬、白芍各一两，石膏五钱、竹茹三钱，名挽脱汤，欲脱未脱时亟服之，庶几可挽。 　　三曰：目不明，热不已者，死。 　　吴鞠通曰：目不明，精散而气脱也。经曰：精散视歧。又曰：气脱者目不明。热犹未已，仍烁其精而伤其气，不死得乎！汪按：此目不明，乃《难经》所谓脱阴者目盲也。阴竭而热犹不已，安得不死？四曰：老人婴儿，热而腹满者，死。 　　雄按：腹满者宜泄之，老人婴儿，不任大泄，既不任泄，热无出路，老弱阴液不充之体，涸可立待，故曰死。 　　五曰：汗不出，呕，下血者，死。 　　雄按：汗不出，热内逼，上乾清道以为呕，迫铄于营而下血，阴液两夺，是为死征。 　　六曰：舌烂，热不已者，死。 　　吴鞠通曰：阳邪深入，则一阴一阳之火结于血分，肾水不得上济，故舌本烂。热退犹可生，热仍不止，故曰死也。 　　汪按：此舌烂乃由肾中虚阳，故断为死候，与肺胃热炽、大热、口舌糜腐者大异。 　　七曰：咳而衄，汗不出，出不至足者，死。 　　吴鞠通曰：咳而衄，邪闭肺络，上行清道，汗出邪泄可生，不然则化源绝矣。 　　雄按：汗出不至足者，肺气不能下及，亦是化源欲绝之征也。 　　八曰：髓热者，死。九曰：热而痉者，死。腰折，螈 ，齿噤 也。 　　吴鞠通曰：髓热者，邪入至深，至于肾部也。热而痉，邪入至深，至于肝部也。 　　○此节历叙热病之死征，以禁人之刺，为刺则必死也。然刺固不可，亦有可药而愈者，盖刺法能泄能通，开热邪之闭结最速。至于益阴以存津。杨云：二语乃治温要领。实刺法之所短，而汤药之所长也。 　　汪按：统观死候九条，大抵由于阴竭者为多，吴氏语破的。 　　卷二 　　仲景伏气温病篇 　　《伤寒论》师曰：伏气之病，以意候之，今月之内，欲有伏气。假令旧有伏气，当须脉之。若脉微弱者，当喉中痛似伤，非喉痹也。病患云：实咽中痛，虽尔今复欲下利。 　　张路玉曰：冬月感寒，伏藏于经，至春当发，故曰以意候之。今月之内言春分候也。若脉微弱者，其人真元素亏，必不发于阳而发于阴，以少阴之脉循喉咙，伏邪始发，热必上升，故必喉中痛似伤。肾司开阖，经之热邪不能外发，势必内攻，其后下利也。 　　章虚谷曰：此条仲景教人辨冬伏寒邪，春发之温病，当以心意测候之也。如今月之内，欲有发伏气之病者，必无其气而有其病，病与时气不合，即知其病因旧有伏气而发。假令旧有伏气者，须审其脉，知其邪从何处而出也。若脉微弱，知其邪虽化热，未离少阴，循经脉而上灼，当喉中痛似伤者，却非外邪入内之喉痹，是内热欲出之喉痛也。何也？若春时外感风邪，脉浮而弦数，先见发热恶寒之外证，今脉微弱，则非外感，而反喉痛，则确知为内发之伏热，是无其气而有其病也。伏热上行，不得外散，势必又从下走，故曰实咽中痛。虽尔，今复欲下利也。然亦有兼外感者，即审其脉证，皆可照此辨之也。观仲景标中风、伤寒、暑热等病之脉，与《难经》同。惟《难经》言温病之脉，行在诸经，不知何经之动也。各随其经所在而取之。是言温病初由伏邪，随气血流行在诸经中，及其邪之发也。不知从何经而动，既发之后，各随其邪所在之经而治之。其发无定处，故无一定之脉象可示也。今仲景又教人审脉以辨邪发之经，如脉微弱，即知其邪未离少阴，必当有咽痛、下利等证，正与《难经》互相发明者也。故如下文云邪出三阳，热势大盛，其脉浮大上关上，则是脉随证变，证随脉见。其发也，既无定处，则无定证，既无定证，则无定脉，故《难经》不标脉象也。由是观之，其与外感之邪，而有定证、定脉者，迥不同矣，故仲景与《难经》无异也。 　　少阴病，脉微细，但欲寐也。二三日，咽痛者，可与甘草汤；不瘥者，与桔梗汤。 　　张路玉曰：阴邪为病，其发必暴，所以伏气发于少阴，必咽痛，仲景遂以缓法治之。甘草味甘，其性最缓，因取以治少阴伏气发温之最急者。盖甘先入脾，脾缓则阴火之势亦缓，且生用力能泻火，故不兼别味，独用以取专功也。设不瘥，必是伏邪所发势盛，缓不足以济急，更加桔梗升载其邪，使发于阳分之阴邪，尽从阳分而散，不致仍复下陷入于阴分也。倘治稍失宜，阴津为热邪所耗，即用祛热救阴之药，恐无及也。 　　叶香岩曰：春夏温热之病，必自内而及外。汪按：此专指伏气之病。 　　尤拙吾曰：少阴为阴，寒邪亦为阴，以阴遇阴，故得藏而不发。是以伤寒之邪，自太阳递入三阴；温病之邪，自少阴传出三阳。 　　章虚谷曰：风寒外闭少阴而咽痛者，仲景用半夏散辛温开泄之法矣。此少阴伏热内发，循经上灼而咽痛，虽不合用辛温开泄，亦不可用凉药以遏其外出之势。故用甘草甘平和中，导邪外达。如不瘥，更加桔梗上通其气。杨云：据此则桔梗分两宜轻。盖火郁不得外出故痛，通其气使火外达，则痛自止矣。伤寒之邪，自表入里，故先太阳，而后至少阴；温病之邪，自里出表，故先少阴，而后出太阳。历来不辨源流，故各条次序亦紊，而伤寒、温病，搀混不清也。 　　淦按：伏气为病，皆自内而之外，不止春温一病。盖四时之气，皆有伏久而发者，不可不知也。 　　少阴病，下利，咽痛，胸满，心烦者，猪肤汤主之。 　　张路玉曰：下利咽痛，胸满心烦，少阴之伏邪，虽发阴经，实为热证，邪热充斥，上下中间，无所不到，寒下之药，不可用矣。又立猪肤汤以润少阴之燥，与用黑驴皮之意颇同。阳微者，用附子温经；阴竭者，用猪肤润燥。同具散邪之意，比而观之，思过半矣。 　　少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。 　　周禹载曰：伏邪未发，津液先已暗耗。今得之二三日以上，虽阴火不升，未见咽痛等证，而心烦不得卧，已知阴液消耗，故以芩、连祛热，胶、芍滋阴，两得之矣。 　　少阴病，下利六七日，咳而呕、渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。杨云：此当兼有停饮，故方治如此。 　　章虚谷曰：此不咽痛，其邪由肺直走肠胃而下利，六七日不止，因而热从下陷，不得外透，故逆于肺则咳而呕，乘心则烦、渴、不得眠，以心肺皆通少阴之脉故也。主以猪苓汤，利小便而滋阴，滋其阴则热随利去，利其小便，则泻止而烦渴亦解矣。 　　少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。 　　张路玉曰：伏气之发于少阴，其势最急，与伤寒之传经热证不同。得病才二三日，即口燥咽干，延至五六日始下，必枯槁难为矣。故宜急下以救肾水之燔灼也。○按少阴急下三证：一属传经热邪亢极；一属热邪转入胃腑；一属温热发自少阴。皆刻不容缓之证，故当急救欲绝之肾水，与阳明急下三法，同源异派。