温热经纬 - 第 18 页/共 31 页
此与第九条宜参看,彼属余邪,法当轻散,余邪不净者,自无壮热谵语等证,必与初起邪势重者,形状不同。此则浊邪蒙闭上焦,故懊 脘闷。眼欲闭者,肺气不舒也;时谵语者,邪郁心包也。若投轻剂,病必不除。经曰:高者越之,用栀豉汤涌泄之剂,引胃脘之阳,而开心胸之表,邪从吐散。若舌苔薄而清者,邪未胶结,可吐散,如舌苔浓而有根,浊邪瘀结,须重用辛开苦降,如吐之邪结不得出,反使气逆而变他证矣。
雄按:此释甚是。病在上焦,浊邪未结,故可越之,若已结在中焦,岂可引吐,不但湿热证,吐法宜慎也,即痰饮证之宜于取吐者,亦有辨别要诀。赵恕轩《串雅》云:宜吐之证,必须看痰色,吐在壁上,须在痰干之后,有光亮如蜗牛之涎者,无论痰在何经,皆可吐也。若痰干之后,无光亮之色者,切忌用吐,彼验痰渍,此验舌苔,用吐者识之。
又按:何报之云:子和治病,不论何证,皆以汗吐下三法取效,此有至理存焉。盖万病非热则寒,寒者气不运而滞,热者气亦壅而不运,气不运则热郁痰生,血停食积,种种阻塞于中矣。人身气血,贵通而不贵塞,非三法何由通乎?又去邪即所以补正,邪去则正自复,但以平淡之饮食调之,不数日而精神勃发矣。故妇人不孕者,此法行后即孕,阴阳和畅也,男子阳道骤兴,非其明验乎。后人不明其理而不敢用,但以温补为稳,杀人如麻,可叹也!汪按:何说乃据倒仓法言之。
三十二湿热证:经水适来,壮热口渴,谵语神昏,胸腹痛,或舌无苔,脉滑数,邪陷营分。宜大剂:犀角、紫草、茜根、贯众、连翘、鲜菖蒲、银花露等味。
雄按:世人但知小柴胡汤一法,而不分伤寒温暑之病何也?淦按:茜根不若以丹皮、赤芍易之。
热入血室不独妇女。男子亦有之。不第凉血并须解毒。然必重剂。乃可奏功。仲景谓阳明病下血谵语者此为热入血室。即指男子而言。故无经水适来之语。
三十三热证:上下失血,或汗血,毒邪深入营分,走窜欲泄。宜大剂犀角、生地、赤芍、丹皮、连翘、紫草、茜根、银花等味。
雄按:以上四条,吴本无之。丹皮虽凉血,而气香走泄,能发汗,惟血热而瘀者宜之,又善动呕,胃弱者勿用。
热逼而上下失血、汗血,势极危而犹不即坏者,以毒从血出,生机在是。大进凉血解毒之剂,以救阴而泄邪,邪解而血自止矣。血止后须进参、 ,善后乃得。汪按。善后宜兼养血。汗血,即张氏所谓肌衄也。《内经》谓:热淫于内,治以咸寒。方中当增入咸寒之味。此说未知何人所注,亦甚有理也。汪按。可加牡蛎并有止汗之功。不嫌其涩。此注乃后人所附。评语未羼入原注者他条。俱与原注并合。不可分析矣。
雄按:此条本文但云“热证”,是感受暑热而不挟湿邪者也。暑热之气,极易伤营,故有是证。章氏乃云:此篇所谓湿热,即是暑也。然则此条不曰湿热,而曰热者,又是何病耶?夫寒暑二气,《易经》即以往来对待言之矣,后之妄逞臆说者,真是冷热未知。辛甫云:辨得是。
三十四湿热证:七八日,口不渴,声不出,与饮食亦不却。
雄按:吴本有“二便自通”句。默默不语,神识昏迷,进辛香凉泄、芳香逐秽,俱不效,此邪入。
雄按:吴本下有“手”字。厥阴,主客浑受。宜仿吴又可三甲散:醉地鳖虫、醋炒鳖甲、土炒穿山甲、生僵蚕。
雄按:吴本无此味。柴胡、桃仁泥等味。
暑湿先伤阳分,然病久不解,必及于阴,阴阳两困,气钝血滞而暑湿不得外泄。
雄按:据章氏以此为薛氏自注,然叠以暑湿二气并言,以解湿热病证,若谓暑中原有湿,则暑下之湿,又为何物乎?一笑。余恐后学迷惑,故不觉其饶舌也。遂深入厥阴,络脉凝瘀,使一阳少阳生气也。不能萌动,生气有降无升,心主阻遏,灵气不通,所以神不清而昏迷默默也。破滞通瘀,斯络脉通而邪得解矣。
海昌许益斋云:此条即伤寒门百合病之类;赵以德、张路玉、陶浓堂以为心病。徐忠可以为肺病。本论又出厥阴治法,良以百脉一宗,悉致其病,元气不布,邪气淹留。乃祖仲景法,用异类灵动之物,鳖甲入厥阴,用柴胡引之,俾阴中之邪,尽达于表。 虫入血,用桃仁引之。俾血分之邪,尽泄于下。山甲入络,用僵蚕引之,俾络中之邪,亦从风化而散。缘病久气钝血滞,非拘拘于恒法所能愈也。汪按:此有神昏一证,可知其非百合病矣,故与百合病异,治百合病究宜治肺为是。
三十五湿热证:口渴,苔黄起刺,脉弦缓,囊缩舌硬,谵语,昏不知人,两手搐搦,津枯邪滞。宜鲜生地、芦根、生首乌、鲜稻根等味。若脉有力,大便不通,大黄亦可加入。
雄按:吴本无此条。汪按:首乌味涩,似未妥。
胃津劫夺,热邪内据,非润下以泄邪则不能达,故仿承气之例,以甘凉易苦寒,正恐胃气受伤,胃津不复也。
三十六湿热证:发痉撮空,神昏笑妄,舌苔干黄起刺,或转黑色,大便不通者,热邪闭结胃腑。宜用承气汤下之。
雄按:此下十一条,从吴本补入。
撮空一证,昔贤谓非大实即大虚。虚则神明涣散,将有脱绝之虞。实则神明被逼,故多撩乱之象。今舌苔黄刺干涩,大便闭而不通,其为热邪内结,阳明腑热显然矣。徒事清热泄邪,止能散络中流走之热,不能除胃中蕴结之邪,故假承气以通地道。然舌不干黄起刺者,不可投也。
雄按:第二十八条有曾开泄下夺之文,则湿热病原有可下之证。惟湿未化燥,腑实未结者不可下耳!下之则利不止。如已燥结,亟宜下夺,否则垢浊熏蒸,神明蔽塞,腐肠烁液,莫可挽回,较彼伤寒之下不嫌迟,去死更速也。杨云:通透之论。
承气用硝、黄,所以逐阳明之燥火实热,原非湿热内滞者所宜用,然胃中津液,为热所耗,甚至撮空撩乱,舌苔干黄起刺,此时胃热极盛,胃津告竭,湿火转成燥火,故用承气以攻下,承气者,所以承接未亡之阴气于一线也。湿温病至此,亦危矣哉!汪按:治温热与伤寒异,而温热坏证多与伤寒同。
雄按:董废翁云:外感之邪,既不得从元腑透达,则必向里而走空隙。而十二脏腑之中,惟胃为水谷之海,其上有口,其下有口,最虚而善受,故诸邪皆能入之。邪入则胃实矣,胃实则津液干矣,津液干则死矣。杨乘六云:此言道尽感证致死根由,彼肆用风燥之剂,劫液夭人生命者,正坐不知此义耳。余谓凡治感证,须先审其胃汁之盛衰,如邪渐化热,即当濡润胃腑,俾得流通,则热有出路,液自不伤,斯为善治。若恃承气汤为焦头烂额之客,讵非曲突徙薪之不早耶?杨云:陈修园自谓读《伤寒论》数十年,然后悟出“存津液”三字,而其用药仍偏辛燥,不知其所悟者何在?得孟英反复申明,迷者庶可大悟乎。汪按:此条语语破的。杨评亦妙。存津液固为治温暑诸证之要务。然非专恃承气汤急下存津一法也。
三十七湿热证:壮热口渴,自汗,身重胸痞,脉洪大而长者,此太阴之湿与阳明之热相合。宜白虎加苍术汤。
热、渴、自汗,阳明之热也。胸痞身重,太阴之湿兼见矣。脉洪大而长,知湿热滞于阳明之经,故用苍术白虎汤以清热散湿,然乃热多湿少之候。
雄按:徐氏云:暑不挟湿,苍术禁用。
白虎汤仲景用以清阳明无形之燥热也。胃汁枯涸者,加人参以生津,名曰白虎加人参汤。
雄按:余于血虚,加生地。
精虚,加枸杞。有痰者,加半夏。用之无不神效。身中素有痹气者,加桂枝以通络,名曰桂枝白虎汤,而其实意在清胃热也。是以后人治暑热伤气,身热而渴者,亦用白虎加人参汤。热渴汗泄,肢节烦疼者,亦用白虎加桂枝汤。胸痞身重兼见,则于白虎汤中加入苍术,以理太阴之湿。寒热往来兼集,则于白虎汤中加入柴胡,以散半表半里之邪。
雄按:余治暑邪炽盛,热渴汗泄而痞满气滞者,以白虎加浓朴极效。凡此皆热盛阳明,他证兼见,故用白虎清热,而复各随证以加减。杨云:此论极圆活,可悟古方加减之法。苟非热渴汗泄,脉洪大者,白虎便不可投,辨证察脉,最宜详审也。雄按:热渴汗泄而脉虚者,宜甘药以养肺胃之津。汪按:若大汗脉虚身凉不热口润不渴。则为亡阳脱证。非参附回阳不能挽救。洄溪医论。谓阳未亡。则以凉药止汗。阳已亡。则以热药止汗。此中转变介在几微辨之。精且详矣。学人宜究心焉。
三十八湿热证:湿热伤气,四肢困倦,精神减少,身热气高,心烦溺黄,口渴自汗,脉虚者。东垣用清暑益气汤主治。
同一热渴自汗,而脉虚、神倦,便是中气受伤,而非阳明郁热,清暑益气汤乃东垣所制,方中药味颇多,学人当于临证时斟酌去取可也。
雄按:此脉此证,自宜清暑益气以为治,但东垣之方,虽有清暑之名,而无清暑之实。观江南仲治孙子华之案、程杏轩治汪木工之案可知,故临证时须斟酌去取也。汪按:清暑益气汤,洄溪讥其用药杂乱固当,此云无清暑之实尤确。
余每治此等证,辄用西洋参、石斛、麦冬、黄连、竹叶、荷秆、知母、甘草、粳米、西瓜翠衣等,以清暑热而益元气,无不应手取效也。汪按:此方较东垣之方为妥,然黄连尚宜酌用。
三十九暑月热伤元气,气短倦怠,口渴多汗,肺虚而咳者。宜:人参、麦冬、五味子等味。汪按:徐洄溪谓麦冬五味咳证大忌,惟不咳者可用是也。
此即《千金》生脉散也。与第十八条同一肺病,而气粗与气短有分,则肺实与肺虚各异,实则泻而虚则补,一定之理也。然方名生脉,则热伤气之脉虚欲绝可知矣。汪按:脉虚为的验,若弦数者,岂可轻试乎。
雄按:徐洄溪云:此伤暑之后,存其津液之方也。观方下治证,无一字治暑邪者,庸医以之治暑病,误之甚矣。其命名之意,即于复脉汤内取用参、麦二味,因止汗故加五味子。近人不论何病,每用此方收住邪气,杀人无算。用此方者,须详审其邪之有无,不可徇俗而视为治暑之剂也。
四十暑月乘凉饮冷,阳气为阴寒所遏,皮肤蒸热,凛凛畏寒,头痛头重,自汗烦渴,或腹痛吐泻者。宜香薷、浓朴、扁豆等味。汪按:香薷惟暑月受凉无汗者宜之。有汗者宜慎用。
此由避暑而感受寒湿之邪,虽病于暑月,而实非暑病。昔人不曰暑月伤寒湿,而曰阴暑,以致后人淆惑,贻误匪轻,今特正之。其用香薷之辛温,以散阴邪而发越阳气。浓朴之苦温,除湿邪而通行滞气。扁豆甘淡,行水和中。倘无恶寒头痛之表证,即无取香薷之辛香走窜矣。无腹痛吐利之里证,亦无取浓朴、扁豆之疏滞和中矣。故热渴甚者,加黄连以清暑,名四味香薷饮。减去扁豆,名黄连香薷饮。湿盛于里,腹膨泄泻者,去黄连,加茯苓、甘草,名五物香薷饮。若中虚气怯,汗出多者,加入参、 、白术、橘皮、木瓜,名十味香薷饮。然香薷之用,总为寒湿外袭而设,杨云:古人亦云:夏月之用香薷,犹冬月之用麻黄。不可用以治不挟寒湿之暑热也。略参拙意。汪按:十味香薷饮用药亦太杂。
四十一湿热内滞太阴,郁久而为滞下,其证胸痞腹痛,下坠窘迫,脓血稠粘,里结后重,脉软数者。宜浓朴、黄芩、神曲、广皮、木香、槟榔、柴胡、煨葛根、银花炭、荆芥炭等味。汪按:柴葛终嫌不妥。凡病身热脉数是其常也。惟痢疾身热脉数其证必重。
古之所谓滞下,即今所谓痢疾也。由湿热之邪,内伏太阴,阻遏气机,以致太阴失健运,少阳失疏达,热郁湿蒸,传导失其常度,蒸为败浊脓血,下注肛门,故后重气壅不化,仍数至圊而不能便。伤气则下白,伤血则下赤,气血并伤,赤白兼下。湿热盛极,痢成五色。汪按。昔人有谓红痢属热。白痢属寒者谬说也。痢疾大抵。皆由暑热。其由于寒者千不得一。惟红属血白属气则为定论。故用浓朴除湿而行滞气,槟榔下逆而破结气,黄芩清庚金之热,木香、神曲疏中气之滞,葛根升下陷之胃气,柴胡升土中之木气,汪按:蛮升无益而有害。热侵血分而便血,以银花、荆芥入营清热。汪按:地榆炭丹皮炭亦可用。若热盛于里,当用黄连以清热。大实而痛,宜增大黄以逐邪。昔张洁古制芍药汤以治血痢,方用归、芍、芩、连、大黄、木香、槟榔、甘草、桂心等味。而以芍药名汤者,盖谓下血必调藏血之脏,故用之为君,不特欲其土中泻木,抑亦赖以敛肝和阴也。然芍药味酸性敛,终非湿热内蕴者所宜服。汪按。芍药甘草乃治痢疾腹痛之圣剂。与湿热毫无所碍不必疑虑。倘遇痢久中虚,而宜用芍药、甘草之化土者,恐难任芩、连、大黄之苦寒,木香、槟榔之破气。若其下痢初作,湿热正盛者,白芍酸敛滞邪,断不可投,汪按:初起用之亦无碍,并不滞邪已屡试矣。此虽昔人已试之成方,不敢引为后学之楷式也。
雄按:呕恶者忌木香,汪按。后重非木香不能除。则用木香佐以止呕之品可也。无表证者忌柴、葛。汪按:即有表证亦宜慎用。盖胃以下行为顺,滞下者垢浊欲下而气滞也,杂以升药,浊气反上冲而为呕恶矣。汪按:升清降浊,则可今反升浊,岂不大谬?至洁古芍药汤之桂心,极宜审用。苟热邪内盛者,虽有芩、连、大黄之监制,亦恐其有跋扈之患也,若芍药之酸,不过苦中兼有酸味,考《本经》原主除血痹,破坚积,寒热疝瘕,为敛肝气,破血中气结之药,仲圣于腹中满痛之证多用之。故太阴病脉弱,其人续自便利,设当行大黄、芍药者宜减之,以胃气弱易动故也。盖大黄开阳结,芍药开阴结,自便利者宜减,则欲下而窒滞不行之痢,正宜用矣。杨云:是极。芍药汤治湿热下利,屡有奇效,其功全在芍药,但桂心亦须除去为妥。汪按:白芍开结佐以甘草和中。必不有碍胃气。乃治痢必用之品。不但治血痢也。
况白芍之酸嗽证尚且不忌。则治痢用之有何顾忌乎。
四十二痢久伤阳,脉虚滑脱者,真人养脏汤加甘草、当归、白芍。
脾阳虚者,当补而兼温。然方中用木香,必其腹痛未止,故兼疏滞气。用归、芍,必其阴分亏残,故兼和营阴。汪按:果系虚寒滑脱固宜温涩。今既云阴分亏残。岂可妄投温燥以速其死乎。但痢虽脾疾,久必传肾,以肾为胃关,司下焦而开窍于二阴也。汪按:所伤者。肾阴非肾阳也,蛮助肾阳何益?况火为土母,欲温土中之阳,必补命门之火。若虚寒甚而滑脱者,当加附子以补阳,不得杂入阴药矣。汪按。虚寒滑脱诚宜参附粟壳。然忘却此篇本专论湿热病矣。
雄按:观此条似非一瓢手笔,而注则断非本人自注。汪按:当亦后人所附评语。叶香岩云:夏月炎热,其气俱浮于外,故为蕃秀之月,过食寒冷,郁其暑热,不得外达,汪按:亦有不食寒冷而患痢者。食物浓味,为内伏之火, 炼成积。伤于血分,则为红,伤于气分,则为白,气滞不行,火气逼迫于肛门,则为后重,滞于大肠,则为腹痛。故仲景用下药通之,河间、丹溪用调血和气而愈,此时令不得发越,至秋收敛于内而为痢也。汪按:亦有夏月即痢者。此理甚明,何得误认为寒,而用温热之药?余历证四十余年,治痢惟以疏理、推荡、清火,而愈者不计其数。观其服热药而死者甚多,汪按:余生平治痢必宗叶氏之论。惟曾误服温涩者每多不救。其余无不愈者。同志之士,慎勿为景岳之书所误以杀人也。汪按。可谓苦口婆心。无如世之宗景岳者。必不肯信从也。聂久吾云:痢疾投补太早,锢塞邪热在内,久而正气已虚,邪气犹盛,欲补而涩之则助邪,欲清而攻之则愈滑,多致不救。汪按:幸而不死亦必成休息痢终身不瘥。徐洄溪云:夏秋之间,总由湿热积滞,与伤寒三阴之利不同,汪按:学人切记。后人竟用温补,杀人无算,触目伤怀。尤拙吾云:痢与泄泻,其病不同,其治亦异。泄泻多由寒湿,寒则宜温,湿则宜燥也;痢多成于湿热,热则宜清,湿则宜利也。
虽泄泻有热证,毕竟寒多于热;痢病亦有寒证,毕竟热多于寒。是以泄泻经久,必伤于阳,而肿胀喘满之变生。痢病经久,必损于阴,而虚烦痿废之疾起。痢病兜涩太早,湿热流注,多成痛痹。泄泻疏利过当,中虚不复,多作脾劳。此余所亲历,非臆说也。或问:热则清而寒则温是矣。均是湿也,或从利,或从燥,何欤?曰:寒湿者,寒从湿生,故宜苦温燥其中。湿热者,湿从热化,故宜甘淡(滑石之类。汪按:茯苓通草亦是。)利其下。盖燥性多热,利药多寒,便利则热亦自去,中温则寒与俱消。寒湿必本中虚,不可更行清利,湿热郁多成毒,不宜益以温燥也。合诸论而观之,可见痢久伤阳之证,乃绝无而仅有者,然则真人养脏汤,须慎重而审用矣。犹谓其杂用阴药,岂未闻下多亡阴之语乎?须知阳脱者亦由阴先亡而阳无根据,如盏中之油,干则火灭也。汪按:辨得明畅庶免误人。