曹氏伤寒金匮发微 - 第 6 页/共 23 页
太阳少阳并病。心下鞭。颈项强而眩者。当刺大椎肺俞肝俞。慎勿下之。
此节大旨。于上不可发汗条论之已详。仲师盖惟恐人误认不可汗为可下。特为郑重申言之。盖太阳寒水将尽。则胃中燥而胆火上逆。心上之鞭。实由于此。颈项为太阳经络脑，还出别下项之处。太阳之气不濡。故强。太阳标阳挟胆火上薰于脑。故眩。仲师立法。因泻大椎第一间之大杼。泻三椎之肺俞。借水之上源。柔经脉而濡中脘。泻第九椎之肝俞。实肝液以涵胆火。于是浮阳息而诸恙可愈矣。若误以为阳明实热而妄下之。其能免于小便不利直视失溲变乎。
太阳与少阳合病。自下利者。与黄芩汤。若呕者黄芩加半夏生姜汤方主之。
黄芩汤方
黄芩（三两）甘草芍药（各二两）大枣（十二枚）
右四味。以水一斗。煮取三升。去渣。温服一升。日再夜一服。
黄芩加半夏生姜汤方
于前方加半夏（半升）生姜（三两）
太阳寒水。合手少阳三焦。下从少阴寒水之藏。输入太阳之府。寒水混合脾藏之湿。至中下焦水道而溢入大肠。则为自利。此太阳之病。合于手少阳者也。太阳标热。并水气内陷。胃底胆汁而与之相抗。则为呕逆。此太阳之病合于足少阳者也。盖太阳水气。因少阳阳气不足。内陷即入太阴。太阴之湿。受化于少阳。阳气外出。即仍XP102紧太阳。按太阳标热与水气同陷心下。则为结胸。标热独陷心下。则为气痞。二证皆不下利者。一因水气为标热所吸。一则阳热独陷。并无水气故也。要惟寒水偏胜。离标阳而下越。乃有自利之证。此时不疏脾藏之郁而补其虚。则利将不止。不抑在上之标阳。使与里寒相协。必不能载水气而俱升。黄芩汤方治。黄芩苦降以抑标阳。芍药苦泄以疏营郁。甘草大枣甘平以补脾胃。则中气健运而自利可止。不用四逆理中以祛寒。不用五芩以利水。此不治利而精于治利者也。寒水不足。胃燥而胆火上逆。是为心下鞭。寒水内薄。胃中胆汁不能相容。是为呕。呕者。水气内陷与下利同。脾胃不和亦与下利同。其不同者。特上逆与下泄耳。故仲师特于前方加半夏生姜。为之平胃而降逆。盖小半夏汤。在金匮原为呕逆主方。合黄芩以清胆火。甘草大枣以和胃。芍药以达郁。而呕将自定。抑仲师之言曰。更纳半夏以去其水。此以去水止呕者也。
伤寒。胸中有热。胃中有邪气。腹中痛。欲黄连汤主之。
黄连汤方
黄连甘草干姜桂枝（各三两）人参（三两）半夏（半升）大枣（十二枚）
右七味。以水一斗。煮取六升。去渣。温服一升。日三夜三服。
此节历来注家。惟黄坤载以胃中有邪气认为肝胆之病。以欲呕吐为胆邪乘胃。以腹中痛为肝邪乘脾。按之病情。颇为近似。但彼犹泥于五行生克。耐真相尚有未明。盖胃中原有肝胆余液。以消融水谷。胸中有热。则肺阴失降而化为湿痰。水之上源不清。湿痰入胃。胃中胆汁不受。因病呕逆。可见胸中有热。所以欲呕吐者。胆火之抗拒湿痰为之也。胃中肝液。原以济消谷之用。其气彻上彻下。足以调达其抑塞。是故中有所拂郁。气之由胃上出于口者为嗳.由胃下出大肠为转矢气。中脘之胀满乃舒。凡此皆肝液之疏达为之。若湿痰阻于上膈。气机乃不能宣达。而反郁于中脘。而下及腹部。可见胃中邪气。为脾阳不振肝藏抑塞所致。肝乘脾藏之虚。故腹中痛也。黄连汤方治。用黄连以止呕。必用干姜半夏以涤痰者。呕因于痰也。甘草人参大枣以扶脾而缓痛。必用桂枝以达郁者。痛因于郁也。此黄芩汤之大旨也。然则仲师此条。何以不列于太阴二篇而列入太阳。曰此病源出于太阳也。标热内陷。胸中水气。蒸为湿痰。而肝胆始郁。肝胆与胃同部。余液皆入于胃。故病发于胃。皆不过相因而致病。黄坤载移此条于太阴篇中。亦纸见其不达耳。
伤寒八九日。风湿相搏，身体疼烦。不能自转侧。不呕。脉浮虚而强者。桂枝附子汤主之。若其人大便鞭。小便自利者。去桂枝加白术汤主之。
桂枝附子汤方
桂枝（四两）附子（三枚炮）大枣（十二枚）生姜（三两）甘草（二两）
右五味。以水六升。煮取二升。去渣。分温二服。
桂枝附子加白术汤方。
白术（四两）甘草（二两）附子（三枚炮）生姜（三两）大枣（十二枚）
右五味。以水七升。煮取三升。去渣。分温三服。初服其人身如痹。半日许。复服之。三服尽。其人如冒状。勿怪。此以附子术并走皮肉。遂水气未得除。故使之尔。法当加桂四两。此本方二法也。（一法去桂加术。一法加术更加桂四两）
伤寒八九日。已过一候。或病从表解。或传阳明。其常也。若表汗不澈。水气留著肌肉而为湿。风乘皮毛之虚。入犯肌肉而凝闭其腠理。则有风湿相搏之变。寒湿伤其肌肉而腠理不通。故身疼。风湿困于外。血热抗于内。故身烦凡人以阳气通澈为生机。阴寒凝沍为死兆。无病之人身轻者。为其近阳也。垂死之人身重者。为其无阳也。风湿相搏。至于不能自转侧。身之无阳而重可知矣。是故不呕不渴。外既不达少阳之阳枢。内更不得阳明之燥化。其证为独阴无阳。脉必浮虚而满。不惟不见邪正交争之浮紧。并不见邪正并居之浮缓。为其正气衰也。病情至此。非重用透发肌理之桂枝。不足以疏外风。非重用善走之附子。不足以行里湿。（或谓桂枝四两每两当今一钱六分、不过一两零四分、然附子三枚、至小每枚八钱、亦得二两四钱、此证里湿固重、外风亦复不轻、似当以经方原定为证。）外加生姜甘草大枣以扶脾而畅中。使之由里达表。而风湿解矣。顾同为风湿相搏之证。惟大便坚小便自利者。最难辨识。合之身体疼烦不能自转侧。似当在先解后攻其里之例。但寒湿留著肌肉。外风束之。既非若伤寒中风之始病。发表解肌。可一汗而见功。设汗之而不得汗而妄行攻下。湿邪且乘虚以下利不止而死。究其所以大便坚小便自利者。与阳明实证自有别。阳明证小溲当赤。此则独清一也。外无潮热。二也。不谵语。三也。脉不见实大而滑。四也。不渴饮。五也。阙上不痛。右膝下经络，不牵髀肉而痛六也。痛在周身肌肉。而中脘未裳拒按。七也。有此七端。则此证不当攻下明矣。然则大便之所以坚者可知矣。湿困脾藏。则脾阳停而胃纳沮。水谷既失运输之路。则肠中谷气愈少。而日渐干涸。反胃证，粪屎如羊矢者。实与此同。加以太阳寒水。以表气不通。独有下行之路。正如潦水赴谷。一去不还。不似发汗太过。阳气行于肌表。津液自外而内。尚得还入胃中也。白术附子汤。用白术四两。取其化燥以祛肌表之湿。有附子三枚。取其善走以收逐湿之功。仍用甘草生姜大枣以助脾阳。使得从皮中而运行于肌表。一服觉身痹者。附子使人麻也。半日许再服者。懼正气之不支也。三服后其人如冒状者。阳气欲达而不得也。故必于加术外更加桂四两然后阳气迸肌表而出。寒湿得从汗解。表阳既通。脾气自畅。新谷既入，陈气自除。大便之坚。正不需治耳。
风湿相搏。骨节疼烦掣痛。不得屈伸。近之则痛剧。汗出短气。小便不利。恶风不欲去衣。或身微肿者。甘草附子汤主之。
甘草附子汤方
甘草白术（各二两）桂枝（四两）附子（二枚炮）
右四味以水七升。煮取三升。去渣。温服一升。日三。初服得微汗则解。能食。汗止复烦者。服五合。
风湿一证。起于皮毛。失治则入肌理。肌理失治，则流关节。关节失治。则久成历节。故风湿之始病。起于中风。故第一方治。即用中风之桂枝汤。去芍药而加附子。所以加附子者。以其善走。停蓄不流之湿。得附子阳热之气。将挟之而俱动也。过此则由肌肉湿痹。脾胃之外主肌肉者。亦以阳气不通。日见停顿。脾不升清。胃不降浊。以致大便日坚。（不动则津液日消、若阴干者热、譬之满渠不流、则腐败腐积也。）故第二方用中风之桂枝汤。于原方去芍药外。去桂枝加附子白术。以补中而遂水。使中气得温而运行。则大便之坚者易去。湿之渍于肌理者。亦得从汗外解。其有不得汗而见郁冒者。则以营气太弱。不能与卫气并达皮毛之故。于是加桂以济之。失此不治。乃由肌肉流入关节。于是有骨节疼烦掣痛不得屈伸近之则痛剧之证。风中于表。故汗出。（此即中风有汗之例）湿阻于里。故气短。（历节之短气视此）水湿不入肠胃。则肠胃涸而小便自利。水湿混入肠胃。则肠胃滋而小便不利。不利者。湿邪拥成垢腻。若秽浊之水。积于汗下者然。有停蓄而无旁流也。恶风不欲去衣者。风胜于表也。或身微肿者。湿胜则肿也。故风湿第三方。用中风之桂枝汤。去芍药姜枣而加术附。使在里之湿。悉从腠理外泄。而病已解矣。此证病笃于前。而愈病则易于前。所以然者。以其证情偏胜于表。不比身烦痛而重小便自利者。如流寇之散而不聚。未易一鼓成擒也。要知。湿为独阴无阳之类。凝涩而不动。一如懒惰之人。未易驱使。非重用善走之附子必不能挟其所必不动者。而动之失此不治。则寢成历节矣。历节之疼痛如掣。汗出短气。不可屈伸。并与风湿同。故桂枝芍药知母汤。即本甘草附子汤而增益之。以不得屈伸。为积久成痹。异于湿之暴病。而加芍药。（芍药甘草汤治脚掣急同此例）即以通营血之痹。以毛孔之痹闭而加麻黄。即以开卫阳之痹。以外风不去而加防风。以胸中有热温温欲吐而加知母。以胃中有寒而加生姜。要其立方本旨。实亦从桂枝汤加减。而以术附尽逐湿之能事。盖病虽久暂不同。而其病源则一也。
伤寒脉浮滑。此表有寒。里有热。白虎汤主之。（此条订证）
脉浮为表邪未尽。滑则为湿与热。以证情准之。当云表有寒里有热。本条言表有热里有寒。则传写之误也。惟白虎汤方治。里热甚于表寒者宜之。若表寒其甚而里热微者。要以越婢及大青龙麻杏石甘诸方为主治。石膏知母不当妄用。此即发热无汗其表不解不可与白虎汤之例也。若夫表寒垂尽。里热已炽。乃用清凉透肌之石膏。驱里热由肌表出。其病遂解。此燥渴心烦背微恶寒白虎加人参汤主之之例也。人人予向者疑里有寒为衍文。犹为未达一间。（又按、表有微热里有实寒四逆汤证、与白虎证相反、详少阴厥阴篇。）
伤寒脉结代。心动悸。灸甘草汤主之。
灸甘草汤方
甘草（四两）桂枝生姜（各三两）人参阿胶（各二两）大枣（三十枚）麻仁麦冬（各半斤）生地黄（一斤）
右九味。以清酒七升。水八升。先煮八味。取三升。去渣。内胶。烊消尽。温服一升。日三。又名复脉汤。
此久病血虚者。心阳不振之病也。夫血统于脾。而出于胃中之水谷。胃虚则无以济生血之源。生血之源不继。则营气不足。脉见结代者。心阳不振。沾滞不得畅行也。故灸炙甘草汤。用炙草生姜人参大枣和胃以助生血之源。麦冬润肺以溉心藏这燥。阿胶生地黄以补血。桂枝以达心阳。麻仁润大肠。引中脘燥气下行。不复薰灼心脏。与麦冬为一表一里。和胃养血。则脉之结代舒。润肺与大肠。而心之动悸安。更加桂枝以扶心阳。而脉之失调者顺矣。此证或缘于久病。或得之病后。往往不能起坐。坐则头汗出。或三至一代。或五六至一代。大便累日不行。予于巳已四月二十一日。治古拔路叶氏女孩亲见之。盖阴伤于内。阳气外浮。阳气浮而阴液不与俱升。故脉见结代。心动悸者。心营虚而上不受肺阴之溉。下更受肠燥之逼。以致此也。三月中。章次公亦遇此证。惟大便溏泄为特异。用原方去麻仁。一剂后病良已。但当其定方之时。乡人某见而笑之。以为古方必不可治今病。夫古人治伤寒杂证之方。不可以治今日之广疮麻疯中蛊。是已。以为不可治今日之伤寒杂证。有是理乎。敬告同人。幸弗与乡愚一辙。同类而共笑也。（结代之脉、向者于桃律师见之、用本方三五剂而结脉除、又于引线陆勋伯见之、陆方下利甚剧、乃用本方合附子理中大剂、五日而结脉止、利亦早愈。）
按脉之来缓。时一止。复来者。名曰结。又脉来动而心中止。更来小数。中有还者。反动。名曰结。阳也。脉来动而中止。不能自还。因而复动者。名曰代。阴也。得此脉者。必难治。（此条订证）
此承上节申言结代之脉也。然必先明结代之义。然后可与明仲师之言。结者。如抽长绳忽遇绳之有结处。则梗塞而不条代。犹代谢。譬之水中浮沤。一沤方减。一沤绳起。雨后檐溜。一滴既坠，一滴既悬空。离而不相续也。盖气未脱而停顿者。曰结。气中绝而更至者日代。心寄肺藏之中。资脾胃中气而生血液。胃中燥实。脾阳内停。则阳热上薄肺藏。而肺藏亦燥。上下俱燥。则心营不濡。脉道因而不调。本藏发为动悸。脉之来缓。至于时一止复来。譬之逐队偕行。中途忽有阻礙。而权时落后。此非不相续也。阻礙者为之也。脉来动而中止。更来小数。中有还者。反动。譬之潮入断港。为淤泥所折。及越之而过。其来倍捷。而其力较猛。此非不相续也。有折之者也。此二脉皆名曰结。故得此脉者。务清阳明之燥。以滋生血之源。而脉之结者调矣。若夫动而中止。不能自还。因而复动。正如。孤云远逝。流水不归。卒然断至者。其气实不相续。故名之曰代。代者。甲去而乙承之也。夫气结复续，是为生阳气出。不续是为死阴。然则结当为阳。代实为阴。名曰结下阴也二字。实为传写之误。得此脉者必难治。乃专指代脉言之。非统指结脉言之也。
阳明篇
问曰八。病有太阳阳明。有正阳阳明。有少阳阳明。何谓也。答曰。太阳阳明者。脾约是也。正阳阳明者。胃家实是也。少阳阳明者。发汗利小便已。胃中燥实。大便难是也。
不识三阳之名义。不可与之病。不识三阳之病情。不足与论治。恽铁樵以最外一层释太阳。予常非笑之。夫太阳为最外一层。岂太阳为最里一层乎。脾为统血之藏。外主肌肉及四肢。而部分亦主腹。以腹为最里。似矣。然肌肉四肢。并为血脉经络所紧系。恐不得概以最里名之。无怪自阳明以下。其名义俱不可通矣。盖太者。太初始之谓。阳则以发热言之。太阳之病。风寒袭于表。血液之温度抗于里，血热战胜。始发表热。故名太阳。犹太阴之病。寒湿由表内陷。血液之温度。不能外抗而转少阳。血分不充。始生里寒。故名太阴也。何谓阳明。明之言盛也。太阳表气不由汗竭。则肠胃不燥。当是时。表热虽发。犹为未盛也。及肺藏之卫气。脾藏之营气。悉化为汗。胃中始病燥实。表热与里热一气。而热乃炽矣。故知阳明者。实壮热之变文。亦犹厥阴因手足厥冷而名为厥阴也。少阳者。寒热往来。虽病从燥化。热尚有时而解。其热固未甚也。从太阳水气则寒，从阳明燥气则热。不似阳明之独阳无阴。此正如少阴盛则宜四逆。阳复则宜承气。不烦厥阴之独阴无阳也。故名少阳。三阳之名义既悉。病之异同。乃不得辨焉。太阳阳明所以为脾约者。太阳部分。外则为表。内则为肌。脾主肌肉。肌腠汗泄太过。则脾气不濡，则润泽不及于下而肠胃燥。此其所以为太阳阳明也。胃中阳明也。胃中阳热直透肌肉。潮热日发。则胃中益燥。而胃家始实。此其所以为正阳阳明也。少阳之府。为胆为三焦。三焦水道。外散为汗。下行为溺。发汗利小便。伤其胃与大小肠之液。胃中消食之胆汁涸而增益燥烦。于是燥屎结而大便难矣。此其所以为少阳阳明也。
阳明之为病。胃家实是也。
正阳阳明为胃家实。前条已详言之。盖寒沍于表。风袭于肌。则脾阳顿滞而不能食。新食不进。宿食不去。加以潮热日作。胃中之液。悉为潮热所夺。遂成燥屎。由是舌苔黄燥。大渴饮冷。中脘痛而拒按。阙上痛。（内经以阙上属喉间病。此以气色言之也、若阳明燥、气随经上入于胁、则阙上必痛、此予门人慎轩验之。）右髀有筋牵掣右膝外兼痛。（一为予亲验得之。）皆胃家实之明证也。
问曰。何缘得阳明病。答曰。太阳病。若发汗。若下。若利小便。此亡津液。胃中干燥。因转属阳明。不更衣内实。大便难者。此名阳明也。
太阳病之传阳明。厥有三因。曰发汗。曰下。曰利小便。夫发汗则肌表病气。当从汗去。不当反因汗而剧。或其人阴液本亏。不胜劫夺。或其人阳气本盛。易于化燥。则胃中津液衰耗于汗后。渴饮而转阳明。亦或一汗之后。潮热不已而转阳明。此因汗而传者也。太阳下证极少。设不当下而下。标阳本寒同陷心下。则为结胸。或标阳独陷。或表寒独陷。则为痞。甚或卫分阳气先伤于汗。营分阴气继阴于下。而心下所结。独存无气之湿痰。间亦有下利不止者。惟下后潮热为实。故有先用丸药下之。至自利后而仍宜大柴胡汤者。过经谵语为热。为内实。故又有先用丸药下之。至自利后。而仍宜调胃承气汤者。此本在当下之例。以下非其法而病气仍留阳明者也。三焦水道。与太阳相出入。随阳上升则为汗。水寒下降则为溺。惟上出者有时复降。下行者不能自还。故有汗后胃中燥竭。津液当还入胃中。汗后液少。不得小便。得小便利者必自愈。此汗后津液当还之明证也。若利小便太过。虽膀胱之水易去。身之发黄易消。而津液既涸。胃必因燥增热。宿食不下。小肠大肠无所冲激。大便格而不下。此因利小便而转阳明者也。此太阳转属阳明。所以不离乎三因也。
问曰。阳明病外证云何。答曰，身热。汗自出。不恶寒。反恶热也。
予前既言阳之为热。明之为盛矣。此节仲师答词。因即当解阳明为热盛之碻剧。身热与太阳之标热同。身热而汗自出。如逢炎署。如近炽炭。则与太阳之标热异。人非肠胃中有实热。虽当署令遇冰。及井水毛发为之凛然，无他心有所畏忌也。至遇之辄喜。绝估无然所达忤。甚至好风雨而畏晴日。饮寒泉而拒沸汤。则身中阳热。无可复加矣。盖必如是。乃谓之阳明矣。
问曰。病有得之一日。不发热而恶寒者。何也。答曰。虽得之一日恶寒将自罢。即自汗出而恶热也。问曰。恶寒何故自罢。答曰。始虽恶寒。二日自止。此为阳明病也。（此条订证）
此二节。申内经一日太阳二日阳明之义。篇中一日二日。皆以一候言之。谓七日也。太阳伤寒。本无热而恶寒。既而血热与外邪相拒。血热渐胜。因而发热。发热不已。因而汗出。夺其胃液。胃中燥实。因而恶热。二日恶寒自止者。言七日以上当传阳明也。按此二节。意味不深。合太阳篇二三日阳明少阳证不见者为不传也观之。理解方为充足。不然。太阳之病。原只有从汗解后不更传阳明者。何所见病至两候恶寒自止。而必传阳明乎。至如阳明居中三语。既与所问不符。又与下答词不接。即非后人为异。亦必他节脱文。于辨证无甚关系。当删之。知我罪我。听之而已。
本太阳病。初得时发其汗。汗先出不澈。因转属阳明也。伤寒发热无汗。呕不能食。而反汗出湒湒然者。是转属阳明也。
此节为不敢用麻桂者痛下针砭。以见畏惠太甚者之必遗后患也。予遇恶寒甚者。轻者二三钱。重者四五钱。甚或一剂不愈。连服二剂者。一年中类此者常百数十证。迄未见亡阳之变。盖发汗必期透畅。然后肺与皮毛。乃不至留郁恋余邪。若汗出不澈。时时发热。久乃有汗不解。津液日损。因而转属阳明。且其证呕不能食。与寒邪初犯太阳者同。发热亦同。惟汗出湒湒然者为独异。知邪传阳明之必有潮热矣。予常由仲师所未言推阐之。伤寒心下有水气。则为干呕。寒郁肌表。脾阳内停。则不能食。若病传阳明。则下燥上湿。津液被胃热蒸迫。悉化痰涎。胃热与湿邪抗拒。因而病呕。不能食者。胃中本有宿食。胃液因汗而耗。燥结不复下行。胃中壅阻。因不能食。由此观之。呕不能食同。所以呕不能食者异也。太阳标热虽盛。常欲壅被而卧。至一传阳明。则不欲近衣。发热同。而所以发热者异也。此条不过示初学以同中求异之法。使不误于疑似耳。若不于病理求之，则大谬矣。
伤寒二日。阳明脉大。（此条订证）
此亦申内经二日阳明受之之义也。二日即七日以上。与上节恶寒二日自止同例。此云三日。传写之误耳。（此与上二日自止同、故知三字为二字之误）脉为血管中含有动气者。里寒。则见缩。故小阴寒证。脉见微细。里热。则扩张。故证传阳明。脉见其大。不独在足之跌阳喉旁之人迎见大。即手太阴六部之脉亦大。计其时日。皆当在七日以上。虽然。此亦指冬令伤寒言之耳。若春日。皮毛渐开。传热较易。则为日亦少。至于夏秋间。温病更有。朝见太阳而日中即传阳明者。尤不可以常例论之。自可注家。不明一日之为七日以上。反谓内经传经期日为不足剧。张隐庵又强为说。以为正气相传而不关病气。。夫正气之不受病者。一日之中。何经不达。不知何者为传梦呓也。
伤寒脉浮而缓。手足自温者。是谓系在太阴。太阴者身当发黄。若小便自利者。不能发黄。至七八日大便鞭者。为阳明病也。
伤寒转系阳明者。其人湒然微汗出也。
太阳表解未彻。留著肌理。即见浮缓。浮为风。缓属足太阴脾。此与中风之证脉见浮缓正同。手足自温。即发热有汗恶风之证也。肌肉内应于脾。故曰系在太阴。风与湿交阻于肌理。则身当发黄。金匮云。湿家身色如薰黄。是其明证。惟小便自利。则湿从下泄。故不能发黄。按内经阳明标阳而本热。标阳者即太阳之标热。本热者乃胃底之胆汁。胆汗不能容涓滴之水。惟懒肝液以濡之。若汗泄太过。胃乃生燥。然阳明中气实为太阴。阳明不从标本而从中气。中气化燥。则大便因而转属阳明。不化燥则脾家实而腐秽当去。故此条亦见太阴篇中。但转系阳明。亦必待湒然汗出。否则七八日当传阳明之期。不惟大便不硬。抑且暴烦下利而见太阴湿证。惟此下利与汗出同。一泄之后。即无余病。故虽日十余行而必止也。
阳明中风。口苦咽干。腹满微喘发热恶寒脉浮而紧。若下之。则小便难也。（此条订证）
此节上下两腹满字。必有一衍文。玩则腹满则字之义。似腹满见于误下之后。未下时不应腹满。然非腹满医者何因而误下。此必后之腹满字当衍也。所以为阳明中风者。太阳初转阳明。必有潮热。邪风闭遏皮毛。肺气不舒。因而微喘。肌表同病。故发热恶寒。湿热不从汗解。流入太阴部分。因而腹满。阳明燥热。迫胃中胆汁上抗。因而口苦咽干。皮毛不开。故脉浮紧。若以腹满之故。疑为阳明内实。妄行攻下。水液一下而尽。小便遂难。况湿邪粘腻渗入膀胱。尤难疏泄。盖此证宜桂枝麻黄各半汤。或大青龙汤之表里双解。俾风湿由汗而解。设中脘不运。更为斟酌下法以去内实。此亦先解其表后攻其里之意也。
阳明病。若能食。名中风。不能食。名中寒。
阳明之为病。以潮热为验。潮热若汗出而肌表虚。风固能中之。寒亦能中之。但风气散。散则脾阳不受阻厄。胃中能磨水谷。所以能食者。胃中暖故也。寒气凝。凝则脾阳内停。胃底肝胆之液不能消谷及水。所以。不能食者。胃中冷故也。张隐庵注中寒之中读平声。谓阳明中见之气虚寒。殊不必。
阳明病。若中寒者。不能食。小便不利。手足敢然汗出。此欲作固瘕。必大便初鞭后溏。所以然者。以胃中冷。水谷不别故也。
阳明者。热盛之变文。至于中寒。则外阳而内阴。表热而里湿。阴寒凝沍则机发内停。不能食者。脾不引胃不磨也。寒湿下注。则水道腐秽。小便不利者。上汗浊下粘滞也。寒湿在里。逼浮阳而外泄。故手足湒然汗出。湒然者。微出沾渍而不挟蒸气也。寒湿渗入肠胃。由脐下痛引少腹。因作固瘕。固瘕即俗白痢。粘腻凝结如胶痰状。设令外见潮热渴饮。阙上痛。夜不安睡。不大便诸证。亦常以大承气汤下之。然所下之物。有时初不见粪。但见小腻之白物。甚有下至二三次而始见粪者。予尝治四明胡姓亲见之。若但见腹痛下重而时出白物一滴。直四逆汤证耳。但以二证。皆已成固瘕之候。若欲作固瘕而未成者。大便必初硬后溏。大肠禀阳明之燥。中脘受太阴之湿。设攻其下燥。中脘之湿必且随之俱下。下急温之。恐寝成寒湿下利矣。
阳明病。初欲食。小便反不利。大便自调。其人骨节痛。翕翕如有热状。奄然发热。湒然汗出而解者。此水不胜谷气。与汗共併。脉紧则愈。
阳明病初欲饮。既非胃中水谷不别。断无粘腻之湿邪渗入膀胱。则小便当利。大便当燥。其人骨节反痛。此风湿相搏之证也。夫湿痹之证。关节疼烦而痛。小便不利。大便反快者。则但当利其小便。若风湿相搏。骨节疼烦掣痛。不得屈伸。近之则痛剧。汗出短气。小便不利。恶风不欲去衣者。则当用甘草附子汤以发其微汗。小便不利大便反快者。湿越于下。故宜从膀胱以泄之。同一小便不利而湿流于关节。故宜从腠理以泄之。此证小便不利大便自调骨节痛与小便不利大便反快之证略相似。然则仲师何不言当利小便。曰此可以片言而决也。反快云者。水湿有直趋下游之势。自调不过润下而已。非有暴迫下注之状也。水气不下陷。其势犹能外泄。故当有热状翕翕外浮。奄忽之间。发热汗出而解者。但仲师所谓此水不胜谷气与汗共併脉紧则愈三言。向来注家。多未了解。不得不略为分析。盖水气属卫。行脉外而达皮毛。谷气属营。行脉中而发腠理。营气胜于卫气。则脾阳内动。汗当由肌出表。营气胜故内外相持而脉紧。此正如太阳病之脉浮紧。营气方盛。病邪在表。难一汗而愈也。
阳明病欲解时。从申至戊上。日昃而阳衰。阴气乘之。地中水气为天阳蒸迫。阳盛之时。不能升越。必待阳衰而始见。观夏令暑雨。多在日斜之候。即晴日村落雾霭之气。亦多在傍晚。此可见申至戊上。乃太阴湿土当旺之时。张隐庵以为阳明所主。此真为古人所愚。殆不啻桃梗土偶之幂顽不灵矣。盖热盛之证。遇阴气而始解。故阳明欲解时。从申至戊上。其有热发于申至戊上者。皆太阴病也。金匮云。病者一身尽痛。发热。日晡所剧者。此名风湿。是为明证。或言日晡所本篇两见。一为吐下后五六日至十余日不大便日晡所发潮热。一为病人烦热汗出则解又如疟状日晡所发热者属阳明似申至戊上。实为阳明主气。不知阳明热证。得日晡所阴气当解。而反剧者。自非本有寒湿。得微阴而增重。必肠胃燥实。而反抗之力强也。然则阳明主气。其在巳至未上乎。（大凡阳明证、日中必剧、其反见形寒者，并宜温药。）历来注家。泥于干支生克。而不明天人相感之理。故特表而出之。（夏令稻叶上露、日未螟而已成珠颗、远望之如烟气上腾、此亦阳降阴升之证也。
阳明病。不能食。攻其热。必秽。所以然者。胃中虚冷故也（此条订证）
阳明胃府。受病于寒湿。以致脾胃不磨。水谷不化。此时阴盛则病进。而为寒湿下利四逆证。阳回则病退。而为潮热便流溏胸胁满之小柴胡证。若以汗出热重而漫投白虎或葛根芩连以攻其热。则胃中微阳。为阴寒所固。必且格拒上出。遂病呃逆。盖不能食者。胃中本自虚冷。今更迫之以寒药故也。夫胃中虚冷者。饮水犹病呃逆。岂能更容寒药。若得此证。非用大剂四逆理中合吴茱萸汤。以驱寒而止呃。致胃中寒湿宿垢下陷太阴。甚成一转而成腹满加哕之死证。此其不可不慎也。以其人本虚二句。似属编者注文。当删去之。
阳明病。脉迟。食难用饱。饱则微烦。头眩。必小便难。此欲作谷瘅。虽下之。腹满如故。所以然者。脉迟故也。
胃底肝胆之液。并能消谷。若胃中虚寒，肝胆之液不足。则其脉必迟。迟者。虚寒之脉也。太阳篇云。脉数者当消谷。为其禀肝胆之气也。夫数为客热。尚然不能消谷。何况乎迟。以故食难过饱。饱即气壅湿聚而生内热。气逆于上。则为头眩。湿壅于下，则小便难。此寒热不食。食即头眩。心胸不安。所以久久发为谷瘅也。加以小便既难。其腹必满。此证非去其寒而行其湿。虽下以茵陈蒿汤。其腹满当然不减。窍意当于茵陈蒿汤内重加生术附以行之。所以然者。则以胃虚脉迟。中阳不运。非如胃实之谷瘅。脉见滑大者。可以一下而即愈也。（此条并见金匮、予亡友甘仁遇此证每用茵陈蒿汤加附子、曾于治金予久病见之。）
阳明病。法多汗。反无汗。其身如虫行皮中状者。此久虚故也。
病至热盛。迫胃中津液由肌理外泄。法当多汗。故阳明为病。常以潮热为外候。而反无汗者。里虚故也。无汗而如虫行于皮中汗欲出而不得者。里虚而表亦虚也。（风湿证服防已黄芪汤亦然、表虚故汗不易出也。）盖阳明多气多血者。皆由水谷入胃蒸化。血多则汗自出。虚则分肉不热。卫阳不达。故汗欲出而不得。如虫行皮中也。此证宜于放已黄芪汤中略加麻黄。使汗从皮中外泄则愈。
阳明病。反无汗。而小便利。二三日呕而咳。手足厥者。必苦头痛。若不咳不呕手足不厥者。头不痛。阳明病。但头眩。不恶寒。故能食而咳。其人咽必痛。若不咳嗽者。咽不痛。
阳明胃府。含厥阴肝液。少阳胆液。以为消融水谷之助。此说发于近代西医。然仲师伤寒金匮中。往往含有此意。惜注家未有发明耳。夫阳明之病。反无汗而小便利。则湿消于下而热郁于胃。（肝与胃同部）胃中有热。则肝阴伤而胆火盛。肝阴伤则手足厥。胆火盛则上逆而病呕与咳。胆火上逆。串于脑部。则病头痛。此柴胡龙骨牡蛎汤证也。（俗名肝阳头痛）盖厥而呕者。火上逆则为头痛。火下行。则便脓血。其证异其理同也。若但头眩不恶寒。为胃中有热而胆火独盛。胆汁能消水谷。故无水谷不别之变而知饥能食。胆火上逆冲激肺部。故其人咽痛。但欲清炎上之火。必当引热下行。此大黄黄连黄芩汤证也。（俗名木火刑金）若失时不治。则其喉必痹。（俗名喉X壅）否则亦必待便脓血而后愈。（厥阴篇咽中痛者、其喉为痹、便脓血者。其喉不痹。）所以然者。阳明热甚则肝阴伤。肝为藏血之藏。肝虚于上。而脓血便于下。所谓铜山西崩洛钟东应也。
阳明病。无汗。小便不利。心中奥农者。身心发黄。
阳明病。被火。额上微汗出而小便不利者。必发黄。
发黄有数证。一为发汗太过。劫血液外泄皮中。隐隐见黄色。一为风湿内阻。身如薰黄。一为阳明之燥已成。太阴之湿未化。而为湿热内实之发黄。一为胆汁外溢。郁于皮里膜外。而成阳热无实之发黄。若汗不外泄。小便不利者。则为水郁之发黄。即因火薰而额上微汗。而余证依然不减。其为水郁之发黄如故也。夫注凉水于盃中。虽累月而莹洁如故。易之以沸汤数日已变黄色矣。所以然者。为其曾受阳热蒸化也。是故发热之人。小便必黄。湿郁于表。身疼发热。其面亦黄。今太阳水气。既不能外泄于皮毛。又不能下出于肾膀。复为阳闭之热上下交迫。则水湿之变为黄色者。留著于皮毛之内。而一身发黄。但表里不通。阳明胃热郁结于心下。而心中为之懊农。得此证者。惟栀子豉汤足以清里而达表。若不解。则宜栀子厚朴枳实汤。使热从下泄。而黄自退。要XP119未可以发汗得小便之治治之也。
阳明病。脉浮而紧者。心潮热。发作有时。但浮者。必盗汗出。
此节以近似之脉。示人以虚实之辨也。阳明之脉。滑大为正。而浮紧者少。滑大而实者为正。但浮者则尤少。此太阳阳明合病之脉证也。夫寒邪初犯太阳。则其脉紧。此时营气方盛。足以拒外邪而不纳。故浮而见紧。即可为营血未衰之证。故同一太阳阳明合病。正有水不胜谷气。一见脉紧。即奄然发热。湒然汗出而解者。以浮紧为营气出表之脉故也。夫营气强而脉紧。虽不能汗出而解。必有潮热。而发作必在日晡所足太阴脾当旺之时。所以然者。以脾主肌肉。当旺时而腠理始开也。至如但浮而不紧。则营气弱矣。营气弱者。不能作潮热。故当卧寐之时。营气适行于阳。即为盗汗。潮热者桂枝汤主之。此卫不与营和。先其时发汗之例也。盗汗者桂枝加龙骨牡蛎汤主之。此金匮虚劳篇治亡血失精之例也。
阳明病。口燥。但欲嗽水不欲咽者。必衄。
阳明之热。结于中脘。则为燥屎。结于大肠。则右髀筋缩牵掣右膝外兼而不良于行。由中脘上薰于脑。则阙上痛。甚则满头皆痛。凡此皆实热为病。宜大承气汤急下之证也。若内无实热。阳热独盛于上。则其随经而入脑。脑中热。则气由上腭下迫而口为之燥。燥气不涉中脘故但欲嗽水而不欲咽。脑中热。则颅骨缝开。血从阙上下注鼻孔而为衄。今人鼻衄之时。额上沃以凉水。其血立止。此即额上骨缝遇凉即合。遇热则开之明证。惟暴病见此证。与汗出同。热随血泄。当可一衄而愈。不似久病之人。兼见胸满唇痿脉微大来迟者。为有瘀血之桃核承气证也。
阳明病。本自汗出。医更重发汗。病已差。尚微烦不了了者。此必大便鞭故也。以亡津液。胃中干燥。故令大便鞭。当问其小便日几行。若本小便日三四行。今日再行。故知大便不久出。今为小便数少。以津液当还入胃中。故知不久必大便也。
此节当属太阳证。发端便言阳明病者。实编辑者以此条在阳明篇而改串之也。太阳之为病除太阳伤寒外。往往见发热汗出之证。则自汗出原不定属阳明。况既属阳明热证。重发其汗。必且昏不知人岂有发汗而病反差之理。日重发其汗已差者。明其为太阳病也。曰尚微烦不了了者。明其为太阳之表已解。而尚有余邪未彻也。夫既为太阳病后余邪。则当仍于太阳求之。盖太阳寒水。发于皮毛肌腠者为汗。而出于肾膀者为溺之二者。皆取资于胃中水液。水液散之则易耗。养之则易复。故太阳篇云。凡病。若发汗若吐若下若亡血亡津液。阴阳和者必自愈。又云。大下后。复发汗。小便不利者。亡津液故也。得小便利必自愈。今以自汗之证而重发其汗。则胃中津液既少。必不能由小肠下润大便。而大便因燥。设遇此证。当以小便多少为验。若小便本多而今少。则水饮所入。当由胃输入小肠大肠。大便虽硬。不久亦能自下。此证无潮热。无谵语。无满头痛。不见阳明证象。虽不大便。亦无所苦。盖亦勿治之必自愈之例也。愚按列此条于阳明篇中。实为上三不可攻起例。本条要非正文。读者勿误认为阳明可也。
伤寒呕虽有阳明证。不可攻之。
此上湿下燥之证。必当先治其呕。而后可行攻下。盖即金匮病人欲吐不可下之之说也。胃中郁热上泛。湿痰壅于上膈。便当用瓜蒂散以吐之。胃中虚气上逆而胸满者。则吴茱萸汤以降之。否则无论何药。入咽即吐。虽欲攻之。乌得而攻之。故必先杀其上逆之势。然后可行攻下。予每遇此证。或先用一味吴萸汤。间亦有肝胆郁热而用萸连汤者。呕吐既止。然后以大承气汤继之。阳明实热乃得一下而尽。须知有阳明证四字。即隐示人以可攻。若不于无字处求之。但狃于胃气之虚。视芒硝大黄如蛇蝎真磕睡汉耳。
阳明病。心下鞭满者。不可攻之。攻之利遂不止者死。利止者愈。
此证有虚实寒热之不同。必详辨脉证而后定可攻与否。盖即太阳篇结胸结之证也。太阳篇云藏结之证也。藏结无阳证。不往来寒热。其人反静。舌上苔滑者。不可攻也。盖藏结之心下硬满。与结胸同。而结胸一证。则由中风误下。风为阳邪。阳邪内陷。易于化燥。水从燥化。则为痰涎。故宜芒硝大黄以通肠胃。甘遂以达痰。于是有大陷胸汤之攻下法。甚者燥热挟痰上阻肺气。于是并有加葶苈杏仁于大陷胸汤内。而为大陷胸丸之攻下法。然惟热结在里往来寒热者。乃可攻之。是故阳浮于外。脉见大者不可攻。结胸证悉具。外见烦燥者不可攻。为其孤阳外浮。如油灯之垂灭。非加膏油。浮阳将不归其根。此时用大剂熟附以收之。尚恐不及。奈何更行攻下乎。盖心下硬满之不可攻。原来独为藏结无阳证也。但藏结异于结胸者。一为不往来寒热。一为不烦燥而其人反静。结胸证虽不言舌苔何状。但以藏结证舌上苔滑求之。则结胸证阳热在里。舌上之苔。亦必黄厚而燥。然则本节所谓攻之利遂不止而死者。自非阳浮于外之结胸证。必阴寒在里，其人反静之藏结证也。阳浮于外。则一下而里寒益甚。阴寒在里，则一下而清阳不升。利将何自而止乎。惟此节亦当于言外领悟。观利止者。愈四字。即隐示人以心下硬满之证。实亦有可攻者。向使心下硬满必不可攻。不独大陷胸汤丸并为实设。而寒实结胸之白散。心下痞硬满干呕短气之十枣汤。既可用矣。此岂仲师之意哉。
阳明病。面合赤色。不可攻之。必发热。色黄。小便不利也。
此节太阳篇二阳并病之证也。太阳篇云。汗先出不彻。因转属阳明。续自微汗出。不恶寒。若太阳病证不罢者。不可下。下之为逆。如此。可小发汗。设面色缘缘正赤者。阳气拂郁在表。当解之薰之。盖此证不惟表热无汗。两太阳穴必痛。或用麻杏石甘汤表里双解。或并用药汁烧沸取下。俯首药甑之上。蒙衣物而薰之。则表汗出而头痛愈矣。若阳郁于表而反攻其里。于是汗液欲从外泄者。反挟表阳内陷而成湿热。夫水清洁而流。流则小便利。小便利者。不能发黄。湿以胶粘而滞。滞则小便不利。小便不利者。故热郁而发黄。设因误攻而见此证。欲救其失。惟茵陈五苓散差为近之。若湿热太甚。栀子柏皮汤。亦当可用也。
阳明病。不吐不下心烦者。可与调胃承气汤。
调胃承气汤方
芒硝（半觔）甘草（二两灸）大黄（四两去皮、清酒洗）
右以水三升。煮大黄甘草取一升。去渣。内芒硝。更上微火煮令沸。少少温服之。
不吐不下。似胃气尚和。然不吐不下而见不恶寒反恶热湒然汗出之阳明病。则胃中已燥。胃系上通于心。胃中燥热。故心烦。恶人多言。不耐久视书籍。不欲见生客。似愠非愠。似怒非怒。烦出于心而所以致烦者。则本于胃中燥热。故见此证者。譬犹釜中沸水。釜底之薪不去。则沸必不停，此其所以宜调胃承气汤也。独怪近人遇此证。动称邪犯心包。犀角羚角至宝丹等。任意杂投。卒至胃中燥热。日甚一日。以至枯槁而死也已。
阳明病。脉迟。虽汗出不恶寒者。其身必重。短气。腹满而喘。有潮热者。此外欲解。可攻里也。手足湒然汗出者。此大便已鞭也。大承气汤主之。若汗多微发热恶寒者。外未解也。其热不潮。未可与承气汤。若腹大满不通者。可与小承气汤微和胃气。勿令大泄下。
大承气汤方
芒硝（半觔）大黄（四两酒洗）枳实（五枚炙）厚朴（半觔、炙去皮）
右四味。以水一斗。先煮枳朴取五升。去渣。内大黄煮取二升。去渣。内芒硝。更上微火一两沸。分温再服。得下余勿服。
小承气汤方
大黄（四两）厚朴（二两）枳实（三枚）