曹氏伤寒金匮发微 - 第 3 页/共 23 页
发汗后。脉浮数。烦渴者。五苓散主之。
伤寒。汗出而渴者。五苓散主之。不渴者，茯苓甘草汤主之。
茯苓甘草汤方。
茯苓（二两）桂枝（二两）甘草（一两）生姜（三两）
右四味。以水四升。煮取三升，去渣。分温三服。
发汗汗出。淋巴管中水液。随阳气尽发于外。故有脉浮数而烦渴者。亦有不待发汗汗出而渴者。自非引水下行。则在表之水液。必不能还入胃中。故皆宜五苓散。若汗出而不渴。则胸中阳气。尚不为水邪所遏。而津液尤能还入胃中。故但用茯苓甘草汤。使肌理中营气。与皮毛之卫气相接。而其汗自止。盖此证法出。亦由营弱卫强。与病常自汗出用桂枝汤略同。故处方亦略同桂枝汤也。
中风发热。六七日不解。而烦。有表里证。渴欲饮水。水入则吐者。名曰水逆。五苓散主之。
中风证发于阳。血分热度本高。故未有不发热者。六七日则已过六日一候之期。不解而烦。有表里证。则已由太阳而传阳明。故有渴欲饮水之证。然水入则吐。则水气内阻。津液不生。非由胃中燥热所致。故名水逆。水逆者。下流壅塞也。故必利其水。然后阳气始得外散。不复如从前郁热之不解矣。
未持脉时。病人叉手自冒心。同步师因教试令亥。而不亥者。此必两耳聋。无闻也。所以然者。以重发汗。虚故如此。
未持脉时。病人叉手处冒心。其为心下悸。不问可知。盖发汗过多。原自有虚其心阳水气凌心、心下悸而欲得按者。即上所谓桂枝甘草汤证也。师因教令咳者。盖欲辨其水气之虚实。假令咳而吐涎沫。即为水气实。则直可决为小半夏加茯苓汤证。病者置之不答。则其为耳聋无疑。盖发汗后。虚阳上出于脑。两耳气闭。故聋。此非于桂枝甘草。本方中重用龙骨牡蛎。以降浮阳。聋必不治。而心下之水气为虚。正可不治自愈矣。
发汗后饮水多。心喘。以水灌之。亦喘。
肺中一呼吸。皮毛亦一呼吸。发汗后。肺与皮毛。俱为阳热张发。是必有燥渴恶热之表证。使病家不知为标阳。而误为里热。于是渴而饮冷。则阳热遏入肺藏而为喘。恶热而灌以冷水。则阳热之在皮毛者。亦以被遏入肺藏而为喘。水气外加。标热反入于里。是与发汗后汗出而喘同例。当与麻黄杏仁甘草石膏汤。一以开肺与皮毛。一以清内陷之标热。而喘自定矣。
发汗后。水药不得入口。为逆，若更发汗。必吐不止。（此条订正）
发汗后阳气外浮。不能消水。水入则吐。要惟大小半夏汤。足以降逆而和胃。若胃中虚寒。则干姜甘草汤吴茱萸汤皆可用之。此证忌更发汗。要无庸议。发汗则水气随阳热而张发于上。吸胃中水液俱上。倾吐而不可止。此理可通者也。若淋巴管中水液既伤于汗。又伤于吐。阳气独张于上。而水液内亡。岂有反病下利不止之理。盖下利一证。必水湿有余之证也。然则此下字必传写之误。当订正之。毋以必不可通之说。贻仲师累。
发汗吐下后。虚烦不得眠。若剧者。必反复颠倒。心中懊NAO。栀子豉汤主之。若少气者。栀子甘草豉汤主之。若呕者。栀子生姜豉汤主之。
栀子豉汤方
栀子（十四枚）香豉（四合）
右二味。以水四升。先煮栀子得二升半。内豉煮取升半。去渣。分温二服。
栀子甘草豉汤方
栀子（十四枚）甘草（二两）香豉（四合）
右三味，以水四升。先煮栀子甘草取二升半。内豉。煮取升半。去渣。分温二服。
栀子生姜豉汤方。
栀子（十四枚）生姜（五两）香豉（四合）
右三味，以水四升。先煮栀子生姜取二升半。内豉煮取升半。去渣。分温二服。
发汗吐下后。津液消耗。在表之浮阳不收。在里之余热不去。则郁结而生虚烦。甚则眠不得安心中懊丧。不能自言其说所苦。然究为病后余邪。故开表发汗。不待麻黄桂枝。但用香豉已足。清里不待葛根苓连。但用栀子已足。则表里余邪并去而虚烦愈矣。若夫无气则加甘草。呕则加生姜。其所以无气所以呕者。正需研核而始见。四肢肌肉俱禀气于胃。胃中少气。则四肢为之无力。一身肌肉为之重滞。所谓无气以动也。其病皆由汗吐下后。胃气空虚。故于解表清里外。佐以补中之甘草。胃中胆汁上逆则呕。湿邪入胃。胃不能受。则亦呕。此证之呕。要以汗吐下后。胃中虚寒。故于解表清里外。加生姜以散其微寒。而其呕亦止矣。
发汗。若下之。而烦热。胸中窒者。栀子豉汤主之。
伤寒五六日。大下之后。身热不去。心中结痛者。未欲解也。栀子豉汤主之。
吐下后而烦热。与大下后身热不同。皆因液虚之后。津液不能外出皮毛。标热留而不去也。盖在外之标阳。以汗液和之则散。然液亏之人。又不能用发散峻剂。故但用香豉而已足。津液内亡。是生里热于是气壅上膈。则胸中窒，甚则心中热。但病后余热。与实热不同。故但用生栀子十四枚而已足。在表者散而去之。在高者引而下之。而病后之余邪自解矣。
伤寒下后。心烦腹满。卧起不安者。栀子厚朴汤主之。
栀子厚朴汤方
栀子（十四枚）厚朴（四两）枳实（四枚炒）水浸去X，后仿此
右三味以水三升半。煮取一升半。去渣。分温二服。
伤寒。医以丸药大下之。身热不去。微烦者。栀子干姜汤之主。
栀子干姜方
栀子（十四枚）干姜（二两）
右二味。以水三升煮取升半。去渣。分温二服。
以上二节。皆为病后有表里证言之也。若但有里证而不兼表证。香豉之发散。要在必去之例。但里证各有不同。借如伤寒下后。心烦腹满。卧起不安。则为湿热余邪留于肠胃。郁热上薄心藏。则心烦。湿与热拥阻于腹部。欲下行而不得。故卧起不安。方用栀子以降之。厚朴以燥之。枳实以通之。则大便通而上烦下满除。又如以丸药大下后。身热不去而微烦。则未下之先。原有表热。表热不为下后而减。加之以心烦。一似实热在里。当用凉解者。（如白虎汤葛根芩连汤竹叶石膏汤之类皆是。）不知下为大下。脾阳必以下陷而虚寒。浮热之在表者。既不得脾津以相接。而为之和洽。故用干姜。盖所以湿脾而生津。若热气四出者然。使得和表也。虚阳张于上。而心为之烦。故用生栀子以降之。盖所以定心气而抑虚烦也。此又肠胃无湿热之治法也。
凡用栀子汤。病人旧微溏者。不可与服之。
栀子味苦而主泄。能使脾湿下陷。故病人旧微溏者。不可与服。今人动以栀豉汤为吐剂。夫探吐之剂，当从口出。岂有反能下泻者。其谬一。第一节言汗吐下后之余邪。岂有吐后虚烦而更吐之理。其谬二。况呕逆者。加和生姜以止之。岂有吐剂而反能止呕者。其谬三。盖旧本方治后。有得吐止后服五字。此因瓜蒂散中有香豉而误。张隐奄本删之。具见特识。为标出之。
太阳病，发汗汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振动欲擗地者，真武汤主之。
太阳与少阴为表里。太阳为寒水之经。外主皮毛。内统上中二焦。（西医谓之淋巴管。为水液所出。）少阴为寒水之藏。膀胱为寒水之府。属下焦。（西医谓之尿管、又名淋巴系统、为水道所自出。发汗不解。则少阴肾气为浮阳所吸。水气凌心。故心下悸。水在心下。故阳不归根而头眩。身瞤动。振振欲擗地者。上实下虚。故痿弱不支。谚所谓头重脚轻也。此为表汗太过少阴上逆之证。故非用炮附子一枚。温其肾气。使三焦水液。化蒸气外出皮毛。上及头目。不足以收散亡之阳。非利水之伏苓白术。不足以遏心下之水。非芍药生姜。疏营之瘀而发其汗液。不足以杀其水气。此太阳篇用真武汤之义也。少阴病情。与此相反。所以同一方治者。详少阴篇中。
咽喉干燥者。不可发汗。
咽喉为肺胃之门户。肺主皮毛而胃主肌肉。汗之自内出者。一由肺气外泄。出之皮毛。一由脾输胃中水谷之液。出之肌理。咽喉干燥。则肺胃精液。本自亏损。一经发汗。淋巴管中乳糜尽涸。其燥益不可去。甚则肺热叶焦。而成痿躄。不甚则唇口焦黑而谵语。此不可发汗之由于肺胃液亏者也。高士宗乃谓心系入肺上挟咽。咽干而燥。为心血虚。肾脉入肺中循喉咙。喉干为肾虚。心肾精血皆虚。故不可发汗。吾不信咽喉之滋既果持此心肾二脉乎。抑尤重持肺胃之液乎。究其之愈精微。则愈远不切。学者误从其说。则终身迷芒矣。
淋家不可发汗。发汗必便血。
凡津液亏耗之人。强责其汗。阳气外张。必动其血。风温火劫。发汗微发黄色。此即津液不足。借血液为汗。血色外见之证明。淋家阴液日损。万难供作汗之用。强责其汗。必由寒水府藏牵动胞中血海。是故全体液亏而责其汗。则肌理之血液外泄而发黄。下部液亏而责其汗。则胞中血伤而见便血。要其为液亏不能作汗则一也。
疮家虽身疼痛。不可发汗。汗出则痉
伤寒为病。甚者寒从皮毛直入。凝沍肌肉。一身肌肉。为之疼痛。非用大剂麻黄汤与发血中之热度。则疼痛不止。惟疮家脓血太多。不能再行发汗。发汗则肌肉中营血。不足以资营养。筋脉刚燥而为痉。故虽身疼痛。止宜薰洗而不当发汗。盖薰洗从外治。自能得微汗而解。（薰洗之方、可用紫苏干姜乌头红花桂枝赤芍。）
衄家不可发汗。汗出必额旁陷。脉紧急。目直视。不能润。不得眠。（此条订证）
伤寒入于营分。始见发热。初犯皮毛。固无熟也。但皮毛不开。血分热度增高。不能从毛孔泄。则上冲于脑。颅骨受阳热薰灼。则骨缝开而脑中血出。由阙上下走鼻孔。是为衄。此不发汗而致衄者。所以发其汗则愈也。若夫衄家。则未病时已屡见衄。不因失表而见。与不发汗而致衄者不同。故与淋家疮家。并有发汗之戒。脉紧急者。阳气以发汗而愈张。目直视不能润。津液亡而目系燥也（此与温病误下直视同）惟额上陷三字。殊不可通。额外额上颅骨复冒处。不似无骨之处。易于下陷。岂有病衄之人。一汗而陷之理。愚按上字为旁之误。指两太阳穴高见。久病劳瘵之人。形脱肉削。两太阳穴下陷。不起。年老之人。气血两虚者。亦然。则夫衄家发汗。一虚再虚。宜其形脱内削额旁陷也。（余治金匮、知额字为观之误、盖额上即太阳穴也。）
亡血家不可发汗。发汗。则寒慄而振。
人之一身。惟血最热。少年。血盛则耐寒。老年血衰则畏寒。孟子言五十非帛不暖者。血虚故也。妇人血败，虽当盛暑亦必寒战，此其明验也。故无论吐血衄血便血，及妇人崩漏，其体必属虚寒。至如亡血而身热。则里阴不能抱阳。阳荡而无归矣。至是更用凉血之药，十不活一。所以然者，为其阴中之阳气。一戕于亡血。再戕于凉药故也。明乎此，乃可与言亡血家之不可发汗。夫亡血家。血中阳热。虽暴经摧抑。表阳尤未处也（按华氏寒暑表九十五度、谓之血湿。）若更发汗。外则虚其表阳。内则重伤其血之温度。有不寒慄而振乎。空室无人居。炎夏生苦寒。由其动气少而中阳虚也。予膏治宋姓妇人血崩。恶寒蒙被而卧。用大熟地四两。生潞参三两。陈皮五钱。一剂手足温。二剂血崩止。初未当用附桂之属。盖血分充则阳气自复。意寒慄而振者。亦当如是耳。（予亡友丁甘仁常用附子理中汤以治血证。非深明此理者。不足与言亡血之治法也。）
汗家重发汗。必恍惚心乱。小便已，阴疼。宜大承所汤（此条订正）
汗家非中风有汗之证。中风之证。当云风家。汗家云者。以阳明多汗言之也。阳明有余之证。复发汗劫胃中之液。则胃中燥气上薄于脑。而心神为之不宁。按人之思索事理。必仰其首。或至出神而呼之不应。心神有所专注。凝而不散也。若胃中燥热。上薄则心神所寄欲静。而不得于是。恍惚心乱。遂发谵语。则论中恍惚心乱四字。直以谵语当之。所谓胃中水竭。必发识谵也。后文又云小便已阴疼。盖汗后，重发汗必大肠燥实。燥气薰灼于前阴故小便短赤而阴疼。此为大承气的证。予亲验者屡矣。后文宜禹余粮丸五字。实为下利证脱文。与本篇利在下焦。用赤石脂禹余粮汤同例。不知者误移于此。（药为止涩之药。言常用之以治下利。）历来注家。强作解人。不可从。
病人有寒。复发汗。胃中冷必吐尤。
文曰。病人有寒。复发汗。胃中冷。必吐蚘。师但言病人有寒。而不言寒之所在。然即极之日。复发汗。胃中冷。必吐蚘。可知寒邪即在胃中。非用干姜以温之。反用桂枝汤去劫其汗。致胃中之胰液X馋涎。并胃底消谷之胆汁。一泄无余。由是胃中虚冷。蚘乃不安而上窜。金匮所谓藏寒。此即证也。主治者为乌梅丸。虽有黄连黄柏之若寒。方中温胃之药。居其太半。所禁为生冷滑臭。其为胃中虚寒。灼然无疑。独怪编医宗金鉴者。何所见而必改非藏寒也。又按胃中热度。甚于炽炭。水饮入胃。即从淋巴细管中化气。四散而出。惟热度渐低。乃病留饮。湿之所聚。虫病乃作。饮家所以多呕也。此为胃中虚冷后蔓延之证。学者不可不知。
本发汗而复下之，此为逆也。XXXX
伤寒成例，先解其表，而后攻其里。所以然者，为其水液未尽而遽下之，不病结胸，必有利下不止之变也。至于温病，有时与伤寒相反，太阳未解，肠胃已化热化燥。若更先行发汗，表里燥热，甚有燔灼而死者。故吴又可温疫论。论以大承气汤为第一主方。吾亡友丁甘仁称其得仲景遗意，即此节言之。盖温病本当先下，而先发其汗为逆。先下之反不为逆也。此伤寒温病论治之不同也。
伤寒。医下之。续得下利清谷不止。身疼痛者。急法救里。后身疼痛。清便自调者。急当救表。救里宜四逆汤。救表宜麻黄汤（此条订证）
伤寒下后。续得下利清谷。此本太阳表证误下。本气之寒陷入肠胃之正也。太阳伤寒。身必疼痛。以寒伤皮毛肌腠。津液凝沍。血络不通之故。盖即上节本发汗而医反下之之证也。但既经误下。表证仍在。里证复起。法当先救其里而后救其表。所以然者。一因里寒下陷。有生命之虞。一因水气在下。虽经发汗。汗必牵制而不出。又恐一汗而阴阳离决。将有虚脱之变也。若但身疼痛而绝无里证。自当以解表祛寒为急。而绝无可疑。此皆初学之人。不待烦言而自解者。惟体痛为伤寒的证。他病所无。故身疼痛腰痛骨节疼痛。麻黄汤主之。脉浮紧者。法当身疼痛。宜以汗解之。师虽未出方治。其为麻黄汤证。决然无疑。金匮痉湿暍蚀篇云。风湿相搏。一身尽疼痛。法当汗出而解。又云。又云：湿家身烦疼。可与麻黄加术汤发其汗。又云病者一身尽痛。日哺所剧者。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。则身疼痛之当用麻黄。已可类推。况本论又云。桂枝本为解肌。若其人脉浮紧汗不出者。不可与之。则身疼痛而急当救表之证。身必无汗脉必浮紧。桂枝汤正在禁例。何得反云宜桂枝汤。故知仲景原文。必云救表宜麻黄汤（厥阴篇与此同）学者读仲景书。不观其通。一切望文生训。一旦用之失当。反令活人方治。不能取信于病家。此真与于不仁之甚也。
病发热头痛。脉反沉。若不差。腹中疼痛。当救其里。宜四逆汤。（此条订证）
病发热头痛。其病在表。则其脉当浮。而脉反见沉。则表证当减。为血分之热度别渐低。而表热当除。头痛当愈也。此理之可通也。惟后文所云若不差。身体疼痛。当救其里。宜四逆汤，则大误矣。夫身体疼痛为麻黄汤证。即上节所谓急当救表者。岂有病表而反救其里之理。愚按身体疼痛四字。实为腹中疼痛之误。寒邪入腹故脉沉。如此乃与宜四逆汤四字密合无闭。自来注家遇此等大疑X。犹复望文生训。坐令仲师医学失传，可叹也。
太阳病。先下而不愈。因复发汗。以此表里俱虚。其人因致冒。冒家汗出自愈。所以然者。汗出表和故也。得里未和。然后复下之。
太阳病本不应下。先行误下。里气先虚。因复发汗。表气再虚。然下后之发汗。水气业经下陷。有所牵制。虽发汗而汗必不畅。于是阳气不得畅行于表。而变冒于上。必待汗液大泄。而郁冒始解。所以然者。皮毛既开。阳气之郁冒于上者。始得散布而出也。故治病之要。病在表者当先解表。表解后见里未和。然后用承气汤以下之。若清便自调者。则一汗可愈。无容再议攻下矣。
太阳病未解。脉阴阳俱微。必先振慄。汗出乃解。但阳脉微者。先汗出而解。但阴脉微者。下之而解。若欲下之。宜调胃承气汤。（此条订证）
师言太阳病未解。初未尝言欲解也。脉阴阳俱停不可通，停实微字之误。玩下文但阳脉微，阴脉微两层其误自见。按脉法云。脉微而解者。必大汗出。又曰。脉浮而紧。按之反芤。此为本虚。当战而汗出也。浮紧为太阳本脉。蕊则为营气微。微则血中热度不高。阳热为表寒所郁。不能外达。必待正与邪争而见寒战。乃能汗出而愈。脉阴阳俱微者。气血俱微。即脉法所谓本虚也。至如但阳脉微者。阴液充足。易于蒸化成汗。故先汗出而解。但阴脉微者。津液不足中脘易于化燥。故下之而解也。张隐庵不知停字为微字之误。漫以均字释之。并谓表里之气和平。不知正气内微勉与表寒相抗至，于振慄。然后发热汗出而解。一似疟发之状。其表里之不和平。显然可见。则张注不可通也。脉法又云。脉大而浮数。故知不战。汗出而愈。所以然者。以阳气本旺。表寒不能相遏。故能不待寒战。自然汗出而解。此正与阴阳俱微相反。病之当战汗出而解。与不待战而自汗解者。可以得其标准矣。
太阳病。发热汗出者。此为营弱卫强。故使汗出。欲救邪风者。宜桂枝汤。
邪风。即饮酒当风、汗出当风所受风邪。邪乘皮毛之开。内袭肌理。肌理闭塞。而经络中血热与之相抗。因而发热。血热内蒸。皮毛不闭。故汗常出。此即太阳中风之本病。此节所谓营弱卫强者。即肌理不开皮毛独束之谓。非于中风之外。别有所谓邪风也。又按脾为统血之藏。外生肌肉。肌理为经络业集之处。而为里阴从出之道路。故谓之营。西医所谓微丝血管也。惟其营弱。故里汗闭而不出。惟其卫强。故表汗独泄也。
伤寒五六日。中风往来寒热。胸胁苦满。默默不欲饮食。心烦喜呕。或胸中烦而不呕。或渴。或腹中痛。或胁下痞鞭。或心下悸。小便不利。或不渴。身有微热。或咳者。小柴胡汤主之。
小柴胡汤方
柴胡（半斤）黄芩，人参，甘草（灸），生姜（各三两）半夏（半斤）大枣（十二枚）
右七味，以水一斗二升。煮取六升。去渣。再煎取三升。温服一升。日三服。若胸中烦而不呕者。去半夏，人参。加括蒌实一枚。若渴者。去半夏。加人参。合前成四两半。加括蒌根四两。若腹中痛者。去黄芩。加芍药三两。若胁下痞鞭。去大枣。加牡蛎四两。若心下悸小便不利者。去黄芩。加茯苓四两。若不渴，外有微热者。去人参。加桂枝三两。温服取微汗。若咳者。去人参大枣生姜。加五味子半升。干姜二两。
从来治伤寒者。凡见小柴胡证。莫不以少阳二字了之。试问所谓少阳者。手少阳乎。抑足少阳乎。窃恐仲师而后。无有能言之者。此正中医不治之痼疾。贻笑于外人者也。吾谓此当属手少阳三焦。手少阳三焦。唐容川既谓之纲油。非也。内经云。上焦如雾。中焦如沤。下焦如渎如。雾者。淋巴管中水液排泄而出。已化为气。未受鼻窍冷空气者也。如沤者。淋巴管中始行排泄之水液。含有动气者也。如渍云者。即肾与膀胱之淋巴系统。西医直谓之输尿管。水由肾藏直接膀胱而外泄。故内经谓之决渎之官。盖太阳之脉。夹脊抵腰中。而三焦直为太阳寒水之径隧。如渎之下焦。即从腰中下泄太阳之府。此可见太阳之病。开于少阳者。三焦为之主也。本节所例证像。全系夹湿。太阳汗液。不能透发。留著皮里膜外。湿甚则生表寒。血热内亢。是生表热。故其病为往来寒热。胸胁苦满。默默不欲饮食。心烦喜呕者。气为湿阻。柴胡以散表热，黄芩以清里热。湿甚生痰。则胸胁满。故用生姜生半夏以除之。中气虚则不欲饮食。故用人参炙甘草大枣以和之。此小柴胡汤之大旨也。胸中烦而不呕。是湿已化热。故去半夏人参。加括蒌实以消胃中宿食。而湿热清矣。若渴者。津液少也。故去半夏加人参栝蒌根以润之。腹中痛则寒湿流入太阳而营分郁，故去苦寒之黄芩。加疏达血分之芍药以和之。胁下痞硬。下焦不通而水逆行也。故去滋腻之大枣。用牡蛎以降之。心下悸小便不利。是为水气凌心。故去黄芩，加茯苓以泄之。不渴外有微热者。内有湿而表阳不达也。故去人参。加桂枝以汗之。咳者。湿胜将成留饮也。故去人参大枣之培补。加五味干姜以蠲饮。
血弱气尽。腠理开。邪气因入。与正气相搏。结于胁下。正邪分争。往来寒热。休作有时。默默不欲饮食。藏府相连。其痛必下。邪高痛下。用语使呕也。小柴胡汤主之。服柴胡汤也。渴者。属阳明也。以法治之。
太阳部分。为肌表两层。表气统于手太阳能肺。卫气所从出也。肌腠统于足太阳脾。营气所从出也。营卫两伤。不独表气不固。肌理亦不密。病邪直薄太阳陷于胁下。胁下者。寒水之藏所居也。正气从里出表。与外邪相抗。邪气胜。则生表寒。正气胜则生表热。休作有时之由。古未有能言其意者。盖病虽起于营卫两虚。惟两虚之中。必有一胜。设卫气差胜。则卫气出于邪争而作于尽。以卫气尽行于阳也。设营气差胜而卫阳虚。则营气出与邪争而作于夜。以营气夜行于阳也。正气历若干时而胜。即历若干时而休。此休作有时之确证也。赏见病疟之人。休作日早则易愈日晏则难愈。盖以发于清晨。卫阳强盛。发于日哺卫阳日消。故也。所以默默不欲饮食者。消水之力气为主气尽，则肺不能肃降。而水之上源渟渟则不渴。消谷之力脾为主。血弱则脾不能健运。而消谷之力微，微则不饥。水与宿食俱停故不欲饮食。至于藏府相连数语。尤为解人难索。吾直以为藏即肾藏。寒水之藏也。府即膀胱。寒水之府也。藏府相连。为下焦决渎之道路。即西医所谓输尿管。内经所谓水道出焉者是也。盖肾与膀胱。以二输尿管相连属。故仲师谓之藏府相连。邪正相搏结于胁下。适当太阳寒水藏府相连之处。下焦决渎。阻而不行。于是胁下之痛。下连少腹太阳。标阳吸于上，下焦水道阻于下遂至倒行逆施。而成呕。且痛之为义。本为邪正相持。水壅肾与膀胱。而痛连一藏一府。究其实则为下焦不通。内经所谓不通则痛也。至若方之所以用柴胡者。柴胡发表寒也。黄芩清上热也。此为寒热往来设也。人参所以滋肺阴。以其主气也。大枣甘草所以助脾阳。以其统血也。此为血弱气尽设也。生姜以安胃。则不呕。生半夏以去水。则一藏一府之痛消。而以外无余事矣。惟服小柴胡汤而渴。则证属阳明白虎承气。随证均用可也。
得病六七日。脉迟浮弱。恶风寒。手足温。医二三下之。不能食。而胁下满痛。小柴胡汤主之。面目及身黄。颈项强。小便难者。与柴胡汤。后必下重。本渴。饮水而呕者。柴胡汤不中与也。食谷者哕。（此条订证）
得病六七日。当是论列小柴胡汤证。兼及不宜小柴胡汤证。所恨诸家望文生训。不能补其脱漏。令仲师立言本旨。前后自相刺谬也。夫曰得病六七日。脉迟浮弱。与上血弱气尽何异。恶风寒手足温。此证属肌理凝闭。与中风同。本书所谓伤寒脉浮而缓。手足自温者。系在太阴。正以足太阴脾主一身肌肉故也。此本桂枝二麻黄一汤证。医家不知病在太阳。而反二三下之。以致中气虚而不能食。太阳寒水。陷于胁下而成满痛。此与上默默不欲饮食邪正相搏结于胁下又何异。况太阳病十日以去。胸满胁痛者。与小柴胡汤。成例具在，焉可诬也。若以小柴胡汤为禁忌。则后此阳明篇胸胁满而不去。小柴胡汤主之。胁下满。不大便而呕。舌上白苔者。可与小柴胡汤。少阳篇胁下硬满不能食。脉沉紧者。与小柴胡汤。俱不可通矣。吾直谓满痛下遗脱小柴胡汤主之六字。面目及身黄以下乃为忌柴胡证。夫面目及身黄。即阳明篇身目俱黄。寒湿在里不解之证。轻则宜麻黄加术。重则桂枝附子、白术附子二汤可知也。颈项强。小便难。此太阳经输未解而里阴先竭。上文所谓亡津液之证。阴阳和必自愈者也。若寒湿在里之证。更投黄芩以散热。则腹痛下利。可以立见。津液亡而更以柴胡却其表汗。则虚阳吸于外。肠胃涸于内。必至欲大便而不得。虽下节颈项强手足温而渴者。未赏不用柴胡。但彼系未经二三度误下之证。不似此证之亡津液也。此所谓与小柴胡汤之动气。使之下行。反与小柴胡汤迫其战汗。致令阳气外浮。胃中虚冷。而食入呃逆矣。故曰食谷者浊也。无如庸工密传衣钵。动以柴胡汤为和解之剂。而不知为发汗之剂。何怪液虚者重虚之。卒令津枯败致人于死而不自知也。
伤寒四五日。身热恶风。颈项强。胁下满。手足温而渴者。小柴胡汤主之。
上节言太阳病之误下伤津液者。不可用柴胡汤。此节言津液未经消耗者。仍宜柴胡汤以解外也。伤寒四五日。则犹未及一候。身热恶风。则营血之热。皮毛外泄而恶风也。颈项强与前证同。而不见小便之难。则津液之充满可知。水气停蓄于胁下。不能作汗外出。故胁下满。脾主肌肉。亦主四肢。血分中热度渐高。水液流于胁下者。不能还入胃中。故手足温而渴。此证身热恶风。颈项强。皆外未解之明验。胁下满，手足温，则为柴胡汤的证。盖太阳寒水。源出于入胃之水饮。胃中热如炽炭。不能容涓滴之水。一时从淋巴微管发出。外泄毛孔则为汗。是为中焦。其气上蒸肺藏鼻中吸入空气。化为水液。是为上焦。水流胁下。从淋巴系统（输尿管）直达膀胱。是为下焦。三焦水道。古称手少阳。盖此。水自腰以上。从无统系之淋巴微管散出肌理皮毛。是为太阳之表。自腰以下从淋巴系统输出膀胱。是为太阳之里。若外不得汗，里不成溺。而壅阻胁下。则为太阳之半表半里。半表半里者。不能外内之说也。不能外内，则水道梗塞而为病。此证服柴胡汤后。必背毛洒淅头摇小便出。胁下之水气既去。然后阳气无阻遏。乃能出肌腠皮毛而为汗。而表里之证悉除矣。惟方中柴胡为主药。分两不可过轻。半夏亦但宜生用。制则不能去水。但洗去其泥可也。（腰以上肿，当发汗、腰以下肿，当利小便。其理正在于此。）
伤寒阳脉涩阴脉弦。法当腹中急痛。先与小建中汤。不差者。与小柴胡汤。
小建中汤方
芍药（六两）桂枝（三两）甘草（二两）生姜（三两）胶饴（一升）。大枣（十二枚）。
以水六升。先煮五味。取三升。去渣。内饴。更上微火消解。温服一升。日三服。
阳脉涩为气不足。阴脉弦为水有余。气不足而水有余。则气与血俱衰弱。胆汁由十二指肠下注回肠者。并为寒水所遏。不得畅行。阳微而气郁腹中。所以急痛也。桂枝汤本辛甘发散。助脾阳而泄肌理之汗。加饴糖以补中气之虚。但令脾阳内动。而气之郁结于足太阴部分者。得以稍缓所谓急则治标也。此先予小建中汤之义也。小柴胡汤方腹中痛者。去黄芩加芍药三两。腹中急痛服小建中汤不差。则此证不惟扶脾阳而建中。抑当疏营瘀而解外。脾本统血之藏。而外主肌肉。肌肉为微丝血管密布之区。阳气外痹（痹）。则营血内阻。小柴胡方。用柴胡以资汗液之外泄。用芍药以通血分之瘀寒。使血络无所阻碍。汗仍得畅行无阻。寒湿之内沍者解矣。寒湿解而胆汁之注于肠中者。不复郁结为患矣。此不差与小柴胡汤之义也。
伤寒中风有柴胡证但见一证便是。不必悉具。
伤寒为病。由表寒不能作汗。水气流入手少阳三焦。而其病为胁下满痛。中风为病。由肌理凝闭不能作汗。脾湿并胆汁为陷而为腹中急痛。此其大较也。伤寒中风之柴胡证。病状各人不同。师是有但见一证即是之训。
凡柴胡病证而下之。若柴胡证不罢者。复与小柴胡汤。必蒸蒸而振。欲复发热。汗出而解。
凡柴胡病证。不惟以口苦咽干目眩言之也。少阳无正病。故方治绝少。所谓柴胡汤方证。皆以太阳病邪内陷言之。是无论太阳伤寒由水分内陷者。当从汗解。即太阳中风从血分内陷者。亦当从汗解。柴胡出土者为柴。在土中如蒜状为胡。其性升发。能引内陷之邪而出表。故柴胡证虽经误下。而本证不罢者。复与小柴胡汤。必先寒后热。汗出而解。所以然者。太阳之气营卫俱弱。不能作汗。必藉柴胡升发之力。然后得从外解。后文云。潮热者实也。先宜小柴胡汤以解外。夫所谓解外者。与上欲解外者宜桂枝汤。本同一例。桂枝汤解外曰发汗。柴胡汤之解外。独非发汗乎。不发汗。则营卫二气之内陷者。何自而出乎。况本篇文云。呕而发热。柴胡汤证悉具。而以他药下之。（非大柴胡汤）柴胡证仍在者。复与柴胡汤。必蒸蒸而振。复发热。汗出而解。合之本条。不皆明言发汗乎。吾故曰柴胡汤为汗剂也。
伤寒二三日。心中悸而烦者。小建中汤主之。
伤寒二三日。为二三候之期限。（二候为十四日、三候为二十一日）。过七日则当传阳明。过十四日则当传少阳。此时脾阳不振。血分中热度渐低，太阳水气与标热并陷中脘。水气在心下则悸。水气微。故X不眩。热在心下则烦。热不甚。故不见燥渴。此证但用桂枝汤。不能不发肌理之汗。必加饴糖以补脾藏之虚。然后太阳标本内陷者。乃能从肌理外达而为汗。此用小建中汤之旨也。陈修元误以为补中之剂。而以悸为虚悸。烦为虚烦。殊失本旨。不然。桂枝汤本发汗之剂。岂一加饴糖。全失其发汗之作用乎。
太阳病。过经十余日。反二三下之。后四五日。柴胡证仍在者。先与小柴胡。呕不止。心下急。郁郁微烦者。为未解也。与大柴胡汤下之则愈。
大柴胡汤方
柴胡。半夏。（各半斤）黄芩。芍药（各三两）生姜（五两）枳实（四两炙）大枣（十二枚）大黄（二两）
右八味。以水一斗二升。煮取六升。去渣，在煎。温服一升。日三服。
太阳病过经十余日而不解。此证仍宜汗解可知也。反二三下之。水气当内陷手少阳三焦。而病胁下满痛。或上燥而口苦咽干。此即为柴胡证。后四五日。柴胡证仍在。虽大便不行。仍当先与小柴胡汤以解外。若胃底胆汁上逆而呕。小半夏汤所不能止。于是胃中燥气迫于心下。而心下急。郁郁微烦。则宜于小柴胡汤中加枳实大黄以和其里，里和而表气自解矣。
伤寒十三日不解。胸胁满而呕。日晡所发潮热。已而微利。此本柴胡证。下之而不得利。今反利者。知医以丸药下之。非其治也。潮热者实也。先宜小柴胡汤以解外。后以柴胡加芒硝汤主之。
柴胡加芒硝汤方
柴胡（二两）黄芩甘草人参生姜（各一两）半夏（二十株）大枣（四枚）芒硝（二两）右八味，以水四升。煮取二升。去渣。内芒硝。更煮微沸。分温再服。不解更作。
伤寒十三日不解。过经谵语者。以有热也。当以汤下之。若小便利者。大便当鞭。而反下利。脉调和者。知医以丸药下之。非其治也。若自下利者。脉当微厥。今反和者。此为内实也。调胃承气汤主之。
伤寒七日为一侯，在内经即一侯为一日。本论中间亦有沿袭之者，如一日，二三日之日，皆以一侯言之。六日愈、七日愈之日。即以一日言之。是不可以不辨也。本论发端云。伤寒二三日。阳明少阳证不见者。为不传也。此二节盖为传阳明少阳言之。十三日不解。已将抵二候之末。上节言少阳阳明之传。次节言正阳阳明之传。盖虽在一候之中。传变固不同也。少阳阳明之传。上湿而下燥。上湿则胸胁满而呕。下燥则里热挟湿上薰。而日哺所发潮热。此本大柴胡汤证。见证治证。原不当更见微利。所以致此者。俗工以大柴胡为猛峻。巧借经可去实之名。下以丸药。既不能决荡下燥。又不能肃济上湿。卒至初服不应。渐积而成微利。究之潮热为阳明实证。法当排决。徒以上湿未祛。先宜小柴胡解其外。而以柴胡加芒硝终之。此邪传少阳阳明治法。宜于先表后里者也。正阳阳明之传。湿去而燥独留。燥热在肠胃。上薰于脑。则神昏而谵语。小便利者。大便必结。而证情反见下利。自下利者。脉必微细。手必见厥。而反见脉条畅手足温和者。此非自利。亦俗工畏承气猛峻。以丸药下之，实为其内实未除也。内实必待调胃承气。而始尽。益可信轻可去实之谬矣。此邪传正阳阳明治法。急当攻里者也。独怪近世医家。一见谵语。便称邪犯心包。犀角羚羊角紫雪丹。任意杂投。脱有不讳。内实至死不去。即或幸免。正气亦日见消亡。求如丸药下之。古代庸医。并如凤毛麟角之不数数观也。亦可哀已。