古今医案按 - 第 44 页/共 58 页

终淹成弱证而死。所谓飞补者安在哉。 　　丹溪治一妇人。死血食积痰饮成块。或在两胁。动作。腹鸣嘈杂。眩晕身热。时发时止用黄连一两。用茱萸、益智各炒其半。去茱、益不用。香附童便浸。楂肉各一两。萝卜子一两五钱。三棱、莪术俱醋煮。桃仁留尖去皮。青皮、麦芽曲、山栀、台芎各五钱。炒为末炊饼丸服。 　　又治吕宗信。年六十。素好酒。因行暑途得疾。足冷过膝。上脘有块如拳。牵引胁痛。 　　不可眠。饮食减半。却不渴。已自服生料五积散三帖。朱诊之。六脉俱沉涩而小。按之不为弱。皆数。右甚。大便如常。小便赤色。遂用大承气汤。将大黄炒熟。加黄连、干葛、芎、芍、甘草作汤。以蒌仁、黄连、半夏、贝母为丸。至二十帖。块减半。遂止药。至半月。饮食复进。诸证悉除。 　　丹溪曰。一妇年四十余。面白形瘦。性急。因有大不如意。乳房下帖肋骨间结一块。渐长掩心。微痛。膈闷口苦。饮食减四之三。两手脉微而短涩。予知其月经不来矣。为之甚惧勿与治。思至半夜。其人尚能出外见医。梳妆言语如旧。料其尚有胃气。遂以人参、白术当归、川芎。佐以气药。大剂与之。外用琥珀膏贴块上。防其块长。两三月间。约服二百帖。食及平时之半。脉渐充。仍与前药吞润下丸。又百余帖。月经行。不及两日而止。涩脉减三分之二。时天气热。意其经行时。必带紫色。仍与前药加醋炒三棱。吞润下丸。以抑青丸十五粒佐之。又经一月。块消其半。月经及期。尚欠平时半日。饮食甘美如常。但食肉不觉爽快。予令止药。且待来春木旺时区处。至次年六月。忽报块一夜大作。比旧反加指半。 　　脉略弦。左略怯于右。至数日平和。自言饱食后则块微闷。食行却自平。予意其必有动心事激之。问之果然。仍于前药中加炒黄芩、黄连。少以木通、生姜佐之。去三棱。煎汤吞润下丸。外以琥珀膏贴之。半月。经行而块散。此是肺金为火所烁。木邪胜土。土不能运。清浊相干。旧块轮廓尚在。皆因气血未能尽复。故浊气稍留。旧块复起也。补其血气。使肺不受邪。木气平而土气正。浊气行而块自散矣。 　　又一妇人。年三十六。家贫多劳。性褊急。自七月经断。八月小腹下有块偏左。如掌大块起即痛。至半月后。腹渐肿胀。食减。夜发热。其脉十月间得虚微短涩。左尤甚。初与白术一斤。和白陈皮半斤。作二十帖煎服。外以三圣膏贴块上。经宿则块软。再宿则块小。 　　近下一寸。旬日后。食进热减。又与前药一料。加木香三两。每帖研桃仁九个。尽此剂。病除。 　　丹溪又曰。一婢色紫。稍肥。性沉多忧。年四十。经不行三月矣。小腹当中一块。渐如炊饼。脉皆涩。重按稍和。块按则痛甚。试扪之。高半寸。与千金硝石丸。至四五次。彼忽自言乳头黑。且有汁。恐是孕。予曰。涩脉无孕之理。又与三五帖。脉稍虚豁。予悟曰。药太峻矣。令止前药。用四物汤。倍白术。佐以陈皮、炙甘草。至三十帖。候脉充。再与硝石丸。至四五次。忽自言块消一晕。便令勿与。又半月。经行痛甚。下黑血近半升。内有如椒核者数十粒。而块消一半。又来索药。晓之曰。块已破。勿再攻。但守禁忌。次月经行。当自消尽。已而果然。大凡攻击之药。有病即病受之。邪轻则胃受伤矣。夫胃气清纯中和者也惟与谷肉果菜相宜。药石皆偏胜之气。虽参、 性亦偏。况攻击者乎。此妇胃气弱。血亦少。若待块尽而却药。胃气之存者几希矣。 　　又一妇因经水过多。每用涩药。致气痛。胸腹有块十三枚。遇夜痛甚。脉涩而弱。丹溪曰。此因涩药。致败血不行。用蜀葵根煎汤。再煎参、术、青皮、陈皮、甘草梢、牛膝。入元明粉少许。研桃仁调。热服二帖。连下块二枚。以其病久血耗。不敢顿下。乃去葵根明粉服之。块渐消。 　　震按丹溪诸案。消补兼施。而佐清肝者居多。间有用攻击者。内经所谓大积大聚。其可犯也。又不得矫子和之弊。而一味培补。反蹈养痈豢寇之害。但丹溪用药。轻重次第。各合机宜。非比子和千篇一律。 　　王金 曰。予内弟于中甫。饮茶过度。且多愤懑。腹中常漉漉有声。秋来发寒热似疟。 　　以十枣汤料黑豆煮。晒干研末。枣肉和丸芥子大。而以枣汤下之。初服五分不动。又服五分无何腹痛甚。以大枣汤饮。大便五六行。皆溏粪无水。时盖晡时也。夜半。乃大下数斗积水而疾平。当其下时。瞑眩特甚。手足厥冷。绝而复苏。举家号泣。咸咎药峻。嗟乎。药可轻用哉。 　　张三锡曰。曾治一少年。体薄弱。且咳血。左边一块。不时上攻作痛。左金、芦荟俱不应。诊其脉三部虽强。而细涩不流利。因作阴虚治。四物加知、柏、元参、丹皮。不六剂顿愈。此阴虚似肝积也。由此推之。虽因部分名积。诊视之际。犹当详审。惟圆机者。乃不昧此。 　　震按此二条。一系饮积。以证与因断之。一系阴虚似肝积。以脉断之。即圆机也。两家垂训。裨益尤多。 　　喻嘉言治袁聚东。年二十岁。生痞块。日进化坚削痞之药。渐至毛瘁肉脱。面黧发卷。 　　殆无生理。喻视之。少腹脐旁三块。坚硬如石。以手拊之。痛不可忍。其脉两尺洪盛。余俱微细。谓曰。此由见块医块。不究其源而误治也。初起时块必不坚。以峻猛之药攻至。真气内乱。转护邪气为害。如人 打。纽结一团。迸紧不散。其实全是空气聚成。非如女子月经凝而不行。即成血块之比。观两尺脉洪盛。明是肾气传于膀胱。因服破气药多。膀胱之气不能传前后二便而出。乃结为石块耳。治法须内收肾气。外散膀胱之气。以解其 结。三剂可愈也。先以理中汤加附子五分。块即减十之三。再用桂、附大剂。腹中气响甚喧。三块一时顿没。然有后虑者。肾气之收藏未固。膀胱之气化未旺。倘犯房室。块必再作。乃用补肾药加桂、附。多加河车为丸。取其以胞补胞而助膀胱之化源也。服之后。方不畏寒。腰围渐大年余且得子。 　　震按此人克伐太过。换以温补。未足为奇。惟两尺脉洪盛。非此诠解。谁不面涩。至于桂、附、河车。同补肾药为善后计。则与肾气传膀胱之论紧切不泛。非通套治痞成法可比。 　　李士材治郡守于鉴如。每酒后腹痛。渐至坚硬。得食辄痛。李诊之曰。脉浮大而长。脾有大积矣。然两尺按之软。不可峻攻。令服四君子汤七日。投以阴阳攻积丸三钱。但微下。 　　更以四钱服之。下积十余次。皆黑而韧者。察其形不倦。又进四钱。于是腹大痛。所下甚多仍服四君子汤十日。又进丸药四钱。去积三次。又进二钱。下积至六七碗。脉大而虚。按至关部豁如矣。乃以补中益气调补一月。全愈。 　　震按脉浮大而长。为脾有大积。较之丹溪诸案。或沉涩而小且数。或微而短涩。或虚微短涩。或脉涩而弱者。大不同矣。须于临证时。能以古人各种脉法。俱为我之正鹄。庶期中的。若两尺按之软。不可峻攻。固是正理。然亦要看得灵变。盖两尺软为虚。则喻案之两尺洪盛。宁不认为实而峻攻之耶。故又当以形色及病情参讨也。 　　给谏侯启东腹中嘈痛。士材按其左胁。手不可近。凡饮食到口。喉间若有一物接之者然李曰。脉大而数。腹痛呕涎。面色痿黄。此虚而有湿。湿热相兼。虫乃生焉。当煎人参汤送槟黄丸以下虫积。虫若不去。虽补何益乎。病者畏不敢用。后竟不起。 　　震按此是虫积。犹之饮积。俱无块者耳。彼肯服十枣丸而愈。此不肯服槟黄丸而殂。因知病之宜补宜攻。总贵用其所当用。诚不可专守洁古之说为稳着也。 　　周慎斋治一妇。素善怒。左胁下有块。身肥大。经将行。先一二日。且吐且下。此肝木乘脾。脾虚生痰不生血也。善怒胁块。肝气亢也。吐下者。脾气虚也。身肥则多痰。痰盛者中焦多湿。故经行时气血流通。冲动脾湿。且吐且下也。久而不治。必变中满。宜理脾燥湿白术一两。半夏五钱。生姜七钱。沉香二钱。共末。白糖和服。 　　一人左胁下有块。右关脉豁大。周用乌药一两。以附子五钱浓煎制之。将乌药日磨二三分。酒送下。俟积行动。乃以补中益气汤加附子服之。丸用六君子。 　　震按慎斋书云。凡积不可用下药。徒损真气。病亦不去。当用消积药。使之溶化。则除根矣。积去须大补。诚格言也。即此二案。亦平淡之神奇。又尝考消积之方。如桃仁煎用大黄。虻虫、芒硝。黑神丸用生漆、熟漆。东垣五积丸俱用川乌、巴霜。局方圣散子、三棱煎丸俱用 砂、干漆。此皆峻厉之药。用而中病。固有神效。若妄尝轻试。鲜不败事矣。千金硝石丸人参、硝黄并用。丹溪犹以为猛剂。治婢一案。每与补药迭进。此真善治病者也。丹溪治积聚案有数十条。轻重曲折。适至病所。惜不能重载。再阅叶氏医案积聚门。只用鸡肫皮、莱菔子、蛤粉、芥子、蜣螂、 虫、青、朴等。并无古方狠药。其理尤可想见。予曾亲见叶先生治一妇。产后着恼。左边小腹结一块。每发时。小腹胀痛。从下攻上。膈间乳上皆痛。 　　饮食入胃即吐。遍医不效。先生用炒黑小茴香一钱。桂酒炒当归二钱。自制鹿角霜一钱五分生楂肉三钱。川芎八分。菟丝子一钱五分。水送阿魏丸七分。八剂而愈。次用乌鸡煎丸原方半料。永不复发。又一人患疟疾补早。左胁成痞。连于胃腕。按之痛甚。用炒桃仁为君。 　　佐以阿魏、穿山甲、鳖甲、麝香。丸服。全消。此二条较之临证指南所载者为更佳。故附于此。予又亲见杭州一富家妇患痞块。用黑神丸大效。每痛作呕胀不堪。服此即愈。数十服后百苦皆除。然半年外。以他病暴殒。因思漆身为癞之言。脏腑岂堪常漆耶。清纯冲和之气耗丧于此药而不觉也。再观丹溪治方提领。用参、术、归、芍等煎汤。下保和丸二十五。 　　龙荟丸十五。治冯氏女。先用左金丸、青六丸。后用参橘桃芍丸。治卢子裕疟后食酒肉而成块在左胁。用参、术、柴、苓、枳壳煎汤。下阿魏五。保和二十。抑青十。与点十。攻块五攻块者。青皮、三棱、桃仁、桂枝、海藻、醋调神曲为丸也。治下邳钱郎。用保和二十。 　　温中二十。抑青十。以白术、木通、三棱汤下。此等方法。皆补药与磨积相半。而必兼清肝之药。大抵因怒成块者居多也。又如陈里长男。饱食牛肉豆腐。成块在右胁。脉弦而数。即明告以此人必性急。块上不可按。按则愈痛。痛则必吐酸黄苦水。而用荔核、山楂、枳实、山栀、茱萸、人参、姜汁以止痛。继用皂角煎汁制半夏。合黄连、石碱。用糖球膏为丸以消块。此仍是治肝为主。磨积为助。学人能逐案细绎之。自有悟处。 　　王海藏载万病紫菀丸云。李灵患肥气。日服五丸。经一年。泻出肉鳖二枚愈。李知府妻梅氏。带下血崩七年。骨痿着床。日服五丸至十丸。取下肉块如鸡子状愈。以及赵侍郎泻出青蛇七条。王氏泻出癞虫如马尾者二升。今览其方。巴霜、川乌甚少。余如人参、黄连、皂荚、川椒等。皆平庸药。不若耆婆万病丸之芫花、甘遂、蜈蚣、芫青、石蜥蜴等之有毒也。 　　何以能着奇功。惜未试之。 　　又按阿魏丸方甚多。如医林阿魏十四味。内有石碱、风化硝。小阿魏丸七味。乃棱、蓬胡椒、青皮、木麝二香。心统消积阿魏丸共八味。内有三棱、莪术、牵牛、穿山甲。丹溪阿魏丸治肉积者只四味。又医林小阿魏丸。即丹溪治陈里长男之三味。却无阿魏。犹之琥珀膏。只大黄、朴硝各一两为末。以大蒜捣膏贴之。并无琥珀也。总须对证择用之。 　　卷八 　　前阴病 　　东垣治一人。前阴臊臭。又因连日饮酒。腹中不和。求治。曰。夫前阴者。足厥阴肝之脉络循阴器出其挺末。凡臭者。心之所主。散入五方为五臭。入肝为臊。当于肝经泻行间。 　　是治其本。后于心经泻少冲。乃治其标。如恶针。当用药除之。酒者气味俱阳。能生里之湿热。是风燥热合于下焦为邪。经云。下焦如渎。又云。在下者引而竭之。酒是湿热之物。亦宜决前阴以去之。治以龙胆泻肝汤。又治阴邪热痒。柴胡梢二钱。泽泻二钱。车前子二钱。 　　木通五分。生地黄、当归梢、草龙胆各三分。作一服水煎。以美膳压之。 　　震按龙胆泻肝汤治前阴病之由于湿热者。今人亦因此案而知之。然此案分量之轻重。与此病则为恰合。非不可移易之数。又当随病情损益为妥。 　　丹溪治一人。年少玉茎挺长。肿而痿。皮塌常润。磨股不能行。二胁气上冲。先以小柴胡加黄连。大剂行其湿热。次又加黄柏。降其逆上之气。挺肿渐收及半。但茎中有一坚块未消。遂以青皮为君。佐以散风之剂。为末服之。外以丝瓜汁调五倍子末敷之而愈。 　　一人色苍黑。年五十余。素善饮。忽玉茎坚挺。莫能沾裳。不可屈腰作揖。常以竹篦为弯弓状。拦于玉茎之前。但小溲后即欲饮酒。否则气不相接。盖湿热流入厥阴经而然也。专治厥阴湿热而愈。 　　震按此亦龙胆泻肝汤证。上案之用小柴胡加黄连者。以两胁气上冲也。下案不认作肝火湿热。洵是高手。于此见辨病宜详细。不容少涉模糊。 　　一妇产后。因子死。经断不行者半年。一日少腹忽痛。阴户内有物如石硬塞之而痛不禁。众医不识。青林曰。此石瘕病也。用四物加桃仁、大黄、三棱、槟榔、元胡索、附子、泽泻、血竭为汤。二剂而愈。 　　薛立斋治一妇人。胸膈不利。内热作渴。饮食不甘。肢体倦怠。阴中闷痒。小便赤涩。 　　此郁怒所致。用归脾加山栀、芎、归、芍药而愈。但内热晡热。用逍遥散加山栀。亦愈。后因劳役发热。患处胀肿。小便仍涩。用补中益气加山栀、茯苓、丹皮而愈。 　　一妇人阴中突出如菌。四围肿痛。小便频数。内热晡热。似痒似痛。此肝脾郁结之病。 　　盖肝火湿热而肿痛。脾虚下陷而重坠也。先以补中益气加山栀、茯苓、车前、青皮。以清肝火。升脾气。渐愈。更以归脾汤加山栀、茯苓、川芎调理。更以生猪脂和藜芦末涂之。而收一妇人阴中挺出一条。五寸许。闷痛重坠。水出淋涩。小便涩滞。夕与龙胆泻肝汤分利湿热。朝与补中益气汤升补脾气。诸证渐愈。再与归脾加山栀、茯苓、川芎、黄柏间服。调理而愈。后因劳役。或怒气。下部湿痒。小水不利。仍用前药而愈。亦有尺许者。亦有生诸虫物者。用此法治之。 　　一妇人阴内痛痒。内热倦怠。饮食少思。用参、 、归、术、陈皮、柴胡、炒栀、车前升麻、芍药、丹皮、茯苓。治之而愈。若阴中有虫痒痛。亦属肝木。以桃仁研和雄黄末。 　　纳阴中以杀之。仍用清肝解郁。或以鸡肝纳之。取虫之法也。 　　立斋又曰。余奉侍武庙汤药。劳役过甚。饮食失节。复兼怒气。次年春。茎中作痒。时出白津。时或痛甚。急以手紧捻乃止。此肝脾之气虚也。服地黄丸及补中益气加黄柏、柴胡山栀、茯苓、木通而愈。丁酉九月。又因劳役。小便淋沥。茎痒窍痛。仍服前汤加木通、茯苓、胆草、泽泻及地黄丸而愈。