医宗金鉴 - 第 92 页/共 424 页

【注】   湿家外证,身痛甚者,羌活胜湿汤;内证发黄甚者,茵陈五苓散。若惟身烦痛而不发黄者,则为外感寒湿,与麻黄加术汤发其汗,寒湿两解也。慎不可以火攻之者,谓不可以火劫大发其汗,必致变也。   【集注】   赵良曰:湿与寒合,令人身疼,大法表实成热,则可发汗,无热是阳气尚微,汗之恐虚其表,是证虽不云热而烦,以生烦由热也,所以服药不敢大发其汗。且湿亦暴汗可散,用麻黄汤治寒,加术去湿,使其微汗耳。不可火攻,火攻则增其热,必有他变所以戒人慎之。   喻昌曰:麻黄加术,则虽发汗不至多汗,而术得麻黄,并可以行表里之湿。不可以火攻者,反增发热也。   卷二\痉湿病暍脉证并治第二   麻黄加术汤方   麻黄(去节)三两桂枝(去皮)二两甘草(炙)二两杏仁(去皮、尖)七十个白术四两右五味,以水九升,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取二升半,去滓,温服八合,覆取微似汗。   【按】   桂枝气味辛甘,全在于皮,若去皮是枯木矣。如何有解肌发汗之功?宜删此二字,后仿此。   太阳病,关节疼痛而烦,脉沉而细者,此名湿痹,湿痹之候,小便不利,大便反快但当利其小便。   【注】   此承上条互详其义,谓湿家身痛不可发汗,当有利小便之法也。太阳病,一身关节烦疼,若脉浮细者,湿在外也,当汗之;小便不利,大便反快,脉沉细者,湿在内也当利之。。今湿气淫于内外,故关节烦疼,□而不行,小便不利,大便反快,此名湿痹。虽有身痛,其脉不浮细,故不可发汗。设脉沉细,故但当利小便,若小便利,濡泻止,痹不愈,身仍疼痛,汗之可也。   【集注】   赵良曰:痹痛也,因其关节烦疼,脉沉而细,则名曰湿痹也。经云:湿胜则濡泻,小便不利,大便反快者,是湿气内胜地,但当先利小便,以泻腹中湿气,故云治湿不利小便,非其治也。设小便利已,而关节之痹不去,又必自表治之。   李□曰:太阳经行身之表,外邪皆得伤之,故亦受湿气也。关节疼痛者,湿留关节也湿气郁蒸而生热,故烦也。经云:沉潜水蓄,沉细为内湿脉。痹者,闭塞不通之谓即『内经』湿气胜者为□痹之意,今小便不利,是湿盛于内也。即『内经』湿胜则濡泄也。利小便则湿去,而泻烦止矣。   湿家,其人但头汗出,背强,欲得被覆向火,若下之蚤则哕,或胸满,小便不利,舌上如胎者,以丹田有热,胸中有寒,渴欲得水,而不能饮,则口燥烦也。   【注】   湿家头汗出者,乃上湿下热,蒸而使然,非阳明内实之热,蒸而上越之汗也。背强者乃湿邪重□之强,非风湿拘急之强也。欲覆被向火者。乃一时湿盛生寒,非伤寒之恶寒也。若误以阳明内湿之热,上越之头汗而遂下之,则湿从寒化,即乘虚入于上则肺气逆而胸满,入于中,则胃不和而为哕,入于下,则膀胱气化不行,为小便不利舌上白滑如胎者,盖以误下热陷,丹田有热也。寒聚于上,胸中有寒也,所以渴欲得水,而不能饮。由下有热而生口燥烦,由上有寒而不化生津液,虽口燥舌干,而不能多饮也。   湿家下之,额上汗出,微喘,小便利者,死;下利不止者,亦死。   【注】   此承上条互详误下,以明湿家头汗之死证也。夫误下,额汗微喘,若小便不利,是湿家额汗之喘,未可言死也。今小便反利,则知非湿气上溢,乃上脱额汗之喘,故曰死若下利不止,亦知非湿去之利,乃中脱直下之利,故曰亦死。   【集注】   赵良曰:此妄下之,因而致逆,逆则阳自上越,阴自下脱,其额上汗出微喘者,阳之越,小便利与下利不止者,阴之脱也,阴阳离决,必死之兆也。自此而推之,下之虽额上汗出微喘,若大小便不利者。是阴气不脱,而阳之根犹在也;下之虽大小便利设额上无汗与喘,是阳气不越,而阴之根犹在也,则非离决,可以随其证而治之。   李玮西曰:前云湿家当利小便,以湿气内瘀,小便原自不利,宜用药利之。此下后里虚,小便自利,液脱而死,不可一例概也。   病者一身尽疼,发热,日晡所剧者,名风湿。此病伤于汗出当风,或久伤取冷所致也可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。   【注】   病者,谓一身尽痛之病人也。湿家一身尽痛,风湿亦一身尽痛,然湿家痛,则重□不能转侧;风湿痛,则轻掣不可屈伸,此痛之有别者也。湿家发热,早暮不分微甚;风湿之热,日晡所必剧,盖以湿无来去,而风有休作,故名风湿。原其由来,或为汗出当风,或为久伤取冷,相合而致,则麻黄杏仁薏苡甘草汤,发散风湿,可与也明矣。   【集注】   程林曰:一身尽疼发热,风湿在表也。日晡,申时也。阳明王于申酉戌,土恶湿,今为风湿所干,当其王时,邪正相抟,则反剧也。汗也湿类,或汗出当风而成风湿者或劳伤汗出而入冷水者,皆成风湿之病也。   魏荔彤曰:痉家非风不成,虽有寒,亦附于风;湿痹无寒不作,虽有风,亦附于寒此一定之理也。   卷二\痉湿病暍脉证并治第二   麻黄杏仁薏苡甘草汤方   麻黄(去节汤泡)半两甘草(炙)一两薏苡仁半两杏仁(去皮、尖,炒)十枚右锉麻豆大,每服四钱,水盏半,煮八分,去滓,温服,有微汗,避风。   风湿,脉浮,身重,汗出恶风者,防己黄耆汤主之。   【注】   脉浮,风也,身重,湿也,寒湿则脉沉,风湿则脉浮。若浮而汗不出恶风者,为实邪可与麻黄杏仁薏苡甘草汤汗之。浮而汗出恶风者,为虚邪,故以防已、白术以去湿黄耆、甘草以固表,生姜、大枣以和荣卫也。   【集注】   赵良曰:此证风湿皆从表受之,其病在外,故脉浮汗出。凡身重有肌肉痿而重者,有骨痿而重者,此之身重,乃风湿在皮毛之表,故不作疼。虚其卫气,而湿□为身重故以黄耆实卫,甘草佐之,防己去湿,白术佐之。然则风湿二邪,独无散风之药何耶?盖汗多,知其风已不留,以表虚而风出入乎其间,因之恶风尔。惟实其卫,正气壮则风自退,此不治而治者也。   尤怡曰:风湿在表,法当从汗而解,乃汗不得发而自出,表尚未解而已虚,汗解之法不可守矣。故不用麻黄,出之皮毛之表,而用防己,驱之肌肤之里,服后如虫行皮中及腰下如冰,皆湿下行之征也。然非耆、术、甘草,焉能使卫阳复振,而驱湿下行哉。   卷二\痉湿病暍脉证并治第二   防己黄耆汤方   防己一两甘草半两白术七钱半黄耆(去芦)一两一分右锉麻豆大,每炒五钱匕,生姜四片,大枣一枚,水盏半,煎八分,去滓,温服,良久再服。   喘者,加麻黄半两。胃中不和者,加芍药三分。气上冲者,加桂枝三分。下有陈寒者加细辛三分。   服后当如虫行皮中,从腰下如冰,后坐被上,又以一被绕腰以下,温令微汗差。   风湿相搏,一身尽疼痛,法当汗出而解,值天阴雨不止,医云此可发汗,汗之病不愈者,何也?盖发其汗,汗大出者,但风气去,湿气在,是故不愈也。若治风湿者,发其汗,但微微似欲汗出者,风湿俱去也。   【注】   风湿相搏,一身尽痛,法当从汗而解,而汗亦不可失其宜也。值雨淫湿盛之时,若发其汗使大出,亦不能愈,以风气去,湿气在,故不愈。然治风湿者,必俟其天气晴明发其汗,使微微似欲汗出者,则风湿皆去,病斯愈矣。   【集注】   徐彬曰:此言风湿当汗解,而不可过也。谓风湿相搏疼痛,原当汗解,值天阴雨,则湿更甚,可汗无疑。而不愈何故?盖风性急可骤驱,湿性滞当渐解,汗大出则骤,风去而湿不去,故不愈。若发之微,则出之缓,缓则风湿俱去矣。然则湿在人身,粘滞难去,骤汗且不可,而况骤下乎?故前章曰下之死,此但云不愈,见用法不当,而非误下比也。