医宗金鉴 - 第 41 页/共 424 页

卷二\辨太阴病脉证并治全篇 　　干姜黄连黄芩人参汤方 　　干姜黄连黄芩人参各三两右四味，以水六升，煮取二升，去滓，分温再服。 　　伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。 　　【注】 　　伤寒，医不分表里、寒热、虚实，而误下之，续得下利清谷不止者，寒其里也。虽有通身疼痛之表未除，但下利清谷不止，里寒已盛，法当急救其里；俟便利自调，仍身疼痛不止，再救其表可也。救里宜四逆汤，温中胜寒；救表宜桂枝汤，调荣和卫也。 　　【集注】 　　王三阳曰：此证当照顾协热利，须审其利之色何如？与势之缓急，不可轻投四逆、桂枝也。 　　喻昌曰：攻里必须先表后里，始无倒行逆施之患。惟在里之阴寒极盛，不得不急救其里，俟里证稍定，仍救其表，盖谓救里后再行救表也。 　　下利清谷，不可攻表，汗出必胀满。 　　【注】 　　此详上条不先救里而发其表，以明太阴、少阴同病之证也。下利清谷，太阴寒邪已传少阴，即有身痛不可攻表。若误攻其表，即使汗出，太阳表解而太阴寒凝，必胀满矣下利，腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表，温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。 　　【注】 　　此承上条互发其证，以明先里后表之治也。下利腹胀满者，里寒邪也；身体疼痛者表寒邪也。凡表里寒邪之证同见，总以温里为急。故当先温其里，后攻其表。温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。 　　【集注】 　　方有执曰：里虚表实，惟其虚也，故必先之，惟其实也，故可后焉。 　　发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。 　　【注】 　　发汗后表已解而腹满者，太阴里虚之胀满也。故以厚朴生姜甘草半夏人参汤主之。消胀散满，补中降逆也。 　　【集注】 　　成无己曰：吐后胀满，与下后胀满，皆为实者，言邪气乘虚入里而为实也。发汗后则外已解，腹胀满知非里实，由太阴不足，脾气不通，故壅而为满也。与此汤和脾胃而降逆气宜矣。 　　汪琥曰：此条乃汗后气虚腹胀满，其人虽作胀满而内无实形，所以用人参、炙甘草等甘温补药无疑也。 　　张锡驹曰：此言发汗而伤其脾气也。脾主腹，故腹满为太阴主病。发汗后而腹胀满则知其人脾气素虚，今脾气愈虚，则不能转输，浊气不降，清气不升，而胀满作矣。 　　卷二\辨太阴病脉证并治全篇 　　厚朴生姜半夏甘草人参汤方 　　厚朴（炙，去皮）半筋生姜（洗）半筋半夏（洗）半升甘草（炙）二两人参一两右五味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。 　　发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。 　　【注】 　　此详申上条，互发其义，以别其治也。发汗后表已解，腹满不痛者，乃腹满时减，减复如故之虚满也，当温之，厚朴生姜半夏甘草人参汤证也。今发汗后表不解，腹满大痛者，乃腹满不减，减不足言之实满也，当下之，宜大承气汤，盖以里急，故攻里后和表也。 　　【集注】 　　喻昌曰：「减不足言」四字，形容腹满如绘。见满至十分，即减去一、二分，不足杀其势也。此所以纵有外邪未解，而当下无疑耳！程应旄曰：下之而腹满如故，即减去一、二分，算不得减。下之不妨再下，必当以减尽为度也。 　　刘宏璧曰：太阴无可下之法也，设在经则各经已无可下之理，在藏则太阴尤无受下之处，桂枝加大黄汤安能无疑乎？不知脾与胃相表里也，太阳误下，太阴受邪，适胃有宿食，则脾因胃之实而实，亦即因太阳之邪而痛矣。既大满大痛，已成胃实，又非此汤之所能治，故宜大承气汤也。 　　太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。 　　【注】 　　太阴经病，脉当浮缓；太阴藏病，脉当沉缓。今邪至太阴，脉浮不缓者，知太阳表邪犹未全罢也。故即有吐利不食，腹满时痛一、二证，其脉不沉而浮，便可以桂枝发汗先解其外，俟外解已再调其内可也。于此又可知论中身痛腹满下利，急先救里者脉必不浮矣。 　　【集注】 　　王肯堂曰：病在太阳脉浮无汗，宜麻黄汤。此脉浮当亦无汗，而不言者，谓阴不得有汗，不必言也，不用麻黄汤而用桂枝汤。盖以三阴兼表病者。具不当大发汗也，须识无汗亦有用桂枝者。 　　程知曰：此言太阴宜散者也。太阴病，谓有腹痛下利证也。太阳脉，尺寸俱浮，今脉浮则邪还于表可知矣，故宜用桂枝解散。不用麻黄者，阴病不得大发其汗也，桂枝汤有和里之意焉。 　　程应旄曰：此太阴中之太阳也，虽有里病，仍从太阳表治，方不引邪入藏。 　　本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。大实痛者桂枝加大黄汤主之。 　　【注】 　　本太阳中风病，医不以桂枝汤发之而反下之，因而邪陷入里，余无他证，惟腹满时痛者，此属太阴里虚痛也，故宜桂枝加芍药汤以外解太阳之表，而内调太阴之里虚也。 　　若大满实痛，则属太阴热化，胃实痛也，故宜桂枝加大黄汤以外解太阳之表，而内攻太阴之里实也。 　　【集注】 　　赵嗣真曰：太阴腹满证有三：有次第传经之邪，有直入中寒之邪，有下后内陷之邪不可不辨。 　　喻昌曰：太阳病之误下，其变皆在胸□以上。此之误下而腹满时痛，无胸□等证，则其邪已入阴位，所以属在太阴也。仍用桂枝解肌之法，以升发太阳之邪，倍芍药者以调太阴之气，本方不增一药，斯为神耳！大实、大满宜从急下，然阳分之邪初陷太阴未可峻攻，但于桂枝汤中少加大黄，七表三里，以分杀其邪，与大柴胡汤同其义也程应旄曰：误下太阳而成腹满时痛，太阴之证见矣。然表邪内陷，留滞于太阴，非藏寒病也。仍用桂枝汤升发阳邪，但倍芍药以调和之。倘大实而痛，于证似可急下，然阴实而非阳实，仍从桂枝例升发阳邪，但加大黄以破结滞之物，使表里两邪各有去路则寒随实去，不温而自温矣。然此二证虽属之太阴，实从太阳传来，则脉必尚浮可知。 　　卷二\辨太阴病脉证并治全篇 　　桂枝加芍药汤方 　　于桂枝汤方内，更加芍药三两，随前共六两，余根据桂枝汤法。 　　卷二\辨太阴病脉证并治全篇