医宗金鉴 - 第 19 页/共 424 页

【集注】 　　成无己曰：若下后阳邪传里者，则结于胸中为结胸，以胸中为阳受气之分也。阴邪传里者，则留于心下为痞，以心下为阴受气之分也。 　　程应旄曰：泻心虽同，而证中具呕，则功专涤饮，故以半夏名汤也，曰泻心者，言满在心下清阳之位，热邪挟饮，尚未成实，故清热涤饮，使心下之气得通，上下自无阻留，阴阳自然交互矣。然枢机全在于胃，故复补胃家之虚，以为之斡旋，与实热入胃而泻其蓄满者，大相迳庭矣。痞虽虚邪，乃表气入里，寒成热矣。寒虽成热，而热非实，故用苦寒以泻其热，兼佐辛甘以补其虚，不必攻痞而痞自散。所以一方之中，寒热互用，若阴痞不关阳郁，即郁而亦未成热，泻心之法概可用也。 　　汪琥曰：少阳病误下，邪在半表半里，居阴阳之间，故有痞结证。夫人身、膈以下属阴，膈以上属阳，少阳居清道而介乎膈之间，亦为半表半里。此可征少阳病误下，邪气乘虚入里，而结胸痞气所由分也。 　　卷一\辨太阳病脉证并治中篇 　　半夏泻心汤方 　　半夏（洗）半升黄芩三两干姜三两人参三两黄连一两甘草（炙）三两大枣（擘）十二枚右七味，以水一斗，煮取六升，去滓再煮，取三升，温服一升，日三服。 　　本以下之，故心下痞，与泻心汤。痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。 　　【注】 　　本以下之早，故成心下痞。如绑定热成实之痞，则宜大黄黄连泻心汤，寒攻之法也如系外寒内热之痞，则宜附子泻心汤，温攻之法也；如系虚热水气之痞，则宜生姜泻心汤，散饮之法也；如系虚热而呕之痞，则宜半夏泻心汤，折逆之法也；如系虚热益甚之痞，则宜甘草泻心汤，缓急之法也。今以诸泻心汤，审证与之，而痞不解，则当审其人，若渴而口燥心烦，小便不利者，非辨证不明，药力之不及也。盖水饮内蓄津液不行，故痞病不解耳。宜五苓散外发内利，汗出小便利则愈，于此可类推矣。 　　【集注】 　　方有执曰：泻心汤治痞而痞不解，则非气聚之痞可知。渴而口燥烦，小便不利者，津液涩而不行，伏饮凝结也。五苓散利水生津，津生而渴烦止，水利而痞自除，所以又为消痞满之一法也。 　　程应旄曰：泻心诸方，开结、荡热、益虚可谓备矣。然其治法实在上、中二焦，亦有痞在上而治在下焦者，斯又不同其法也。若痞之来路虽同，而其人口渴，燥烦，小便不利，则知下后胃虚，以致水饮内蓄，津液不行，痞无去路，非结热也。以五苓散主之者，使浊阴出下窍，而清阳之在上焦者，自无阻留矣。况五苓散宜通气化，兼行表里之邪，使心邪不从心泻，而从膀胱泻，又一法也。 　　伤寒服汤药，下利不止，心下痞□，服泻心汤已，复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚；理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之，复利不止者当利其小便。 　　【注】 　　伤寒服汤药，下利不止，心中痞□者，误下之所致也。下利痞□，仍虚痞也，服泻心汤已合法矣。而痞不愈，复以他药下之，痞虽去而利不止，医与理中汤温之，其利益甚。不知理中者，理中焦也，此利在下焦，属滑脱也，故用赤石脂禹余粮汤，涩滑固脱，利可止也。若止而复利，则当审其小便之利与不利。小便若利，当佐以温补之药以收全功。小便不利，是水无去路，固涩日久，所以复利不止。则又当利其小便，使水道通而利自止矣。 　　【集注】 　　郑重光曰：汤者荡也，即下药也。误下利不止，心下痞□，服泻心汤为合法矣。乃复以他药下之，误而又误，用理中开痞止利，原不为过，而利益甚者，以屡下伤肾，下焦失守也。故用石脂禹粮固肠虚而收滑脱，利仍不止，当利其小便。盖膀胱者肾之府也，肾主二便，开窍于二阴，利小便者，令藏府各司其事，庶水谷分而下利自止也。 　　卷一\辨太阳病脉证并治中篇 　　赤石脂禹余粮汤方 　　赤石脂（碎）一筋太乙禹余粮（碎）一筋右二味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。 　　【方解】 　　柯琴曰：甘姜、参、术，可以补中宫元气之虚，而不足以固下焦脂膏之脱。此利在下焦，未可以理中之剂收功也。然大肠之不固，仍责在胃，关门之不紧，仍责在脾，此二味皆土之精气所结，能实胃而涩肠，盖急以治下焦之标者，实以培中宫之本也。要之此证是土虚而非火虚，故不宜于姜、附。若水不利而湿甚，复利不止者，则又当利其小便矣。 　　伤寒发汗，若吐若下，解后，心下痞□，噫气不除者，旋覆代赭石汤主之。 　　【注】 　　伤寒发汗，若吐若下，解后，设表里俱清，自然胃和思食而愈。今邪虽解，而心下痞□，胃虚结也；噫气不除，胃气逆也。然治痞之法，无出诸泻心汤。故于生姜泻心汤方中，去芩、连、干姜，以病解无寒热之邪也。佐旋覆代赭石者，所以补虚宣气，涤饮镇逆也。 　　【集注】 　　方有执曰：解，谓大邪已散也。心下痞□，噫气不除者，正气未复，胃气尚弱，而伏饮为逆也。故用旋覆代赭石汤，以养正而散余邪也。 　　喻昌曰：大意重在噫气不除上。既心下痞□，更加噫气不除，则胃气上逆，全不下行有升无降。所谓弦绝者，其声嘶；土败者，其声哕也。故用代赭石领人参下行，以镇安其逆气也。 　　汪琥曰：此噫气较前生姜泻心汤之干噫不同，是虽噫而不至食臭，故知其为中气虚也沈明宗曰：误下成痞，观此之发汗解后，亦可成痞。盖发汗、吐、下，皆伤内气。然最虚之处，便是容邪之处，所以微邪从虚内陷，浊阴上逆冲心，则心下痞□，而噫气不除也。 　　卷一\辨太阳病脉证并治中篇 　　旋覆代赭石汤方 　　旋覆花三两人参二两生姜（切）五两代赭石一两半夏（洗）半升甘草（炙）三两大枣（擘）十二枚右七味，以水一斗，煮取六升，去滓再煎，取三升，温服一升，日三服。 　　【方解】 　　罗天益曰：汗、吐、下解后，邪虽去而胃气已亏矣。胃气既亏，三焦因之失职，清无所归而不升，浊无所纳而不降，是以邪气留滞，伏饮为逆，故心下痞□，噫气不除也方中以人参、甘草养正补虚，生姜、大枣和脾养胃，所以安定中州者至矣。更以代赭石之重，使之敛浮镇逆；旋覆花之辛，用以宣气涤饮；佐人参以归气于下，佐半夏以蠲饮于上，浊降则痞□可消，清升则噫气可除矣。观仲景治少阴水气上凌，用真武汤镇之；治下焦滑脱不守，用赤石脂禹余粮汤固之，此胃虚气失升降，复用此法理之则胸中转否为泰，其为归元固下之法，各极其妙如此。 　　伤寒大吐、大下之，极虚，复极汗出者，以其人外气怫郁，复与之水，以发其汗，因得哕。所以然者，胃中寒冷故也。 　　【注】 　　伤寒大吐、大下之后，津液极虚。其人面赤，表气怫郁，渴欲引饮，复与汤水，以助发其汗，因得哕。所以然者，大吐、下已虚其中，又发其汗，阳从外亡，故曰胃中虚冷故也。宜以吴茱萸汤，温中降逆可也。 　　【按】 　　胃主纳，下通地道。若胃病失职，则不下输大小肠，不纳而反出也。物出无声，谓之吐；声物并出，谓之呕；声出无物，谓之干呕；干呕者，即哕也，以其有哕哕之声故名曰哕也。论中以呕为轻，以哕为重。盖以胃中有物，物与气并逆，所伤者轻；胃中空虚，惟气上逆，所伤者重故也。哕，与三阴证同见者，为虚为寒；与三阳证同见者，为实为热。虚寒者，四逆、理中、吴茱萸等汤；实热者，调胃、大小承气等汤择而用之，勿谓哕者胃败不可下也。论中云：伤寒哕而腹满，视其前后，知何部不利利之则愈是也。又世有谓哕为呃逆、吃逆、噫气者，皆非也。盖哕之声气，自胃出于口，而有哕哕之声，壮而迫急也；呃逆之声，气自脐下冲上，出口而作格儿之声散而不续也。夫所谓呃逆者，即论中平脉篇所谓□□者，气噎结有声也。观呃逆之人与冷水实时作格，哕则不然，自可知也。吃逆、噫气者，即今之所谓嗳气也，因饱食太急，比时作嗳，而不食臭，故名曰吃逆也。因过食伤食，过时作嗳有食臭气，故名曰噫气也。哕□嗳噫，俱有声无物，虽均属气之上逆，然不无虚实寒热，轻重新久之别也。甚至以欬逆为呃逆者，殊不知欬逆即今之喘嗽也，兹乃与呃逆混而为一，皆不考之过，而得失利害系焉！不可以不辨：干呕即哕，欬逆即喘嗽。详在『金匮要略』中。 　　【集注】 　　程应旄曰：哕之一证，有虚有实。虚自胃冷得之，缘大吐大下后，阴虚而阳无所附因见面赤，以不能得汗，而外气怫郁也。医以面赤为热气怫郁，复与水而发汗令大出殊不知阳从外泄而胃虚，水从内搏而邪格，胃气虚弱矣。安得不哕！汪琥曰：伤寒既大吐、大下之后，已极虚矣！复极发其汗者何也？以其人外气怫郁面上之气，恰如外来之邪怫郁于表也。此系阳明胃府虚极，浮热之气上升于面，医人认以为邪热胃燥过极，不得汗，复与之水以助其汗，因而得哕。 　　音切沫音末内音纳合音鸽见音现饴音怡烊音羊欬溪介切眩匣绢切振平声窒陟力切暝音冥□汝六切蛭音质□音肓谛音帝当去声瘀影据切噫乙介切濡音软哕于月切 　　卷一 　　辨太阳病脉证并治下篇 　　太阳中风者，风伤于卫也；伤寒者，寒伤于荣也。其说已详上、中二篇。兹以风寒两伤，荣卫俱病者，疏为下篇。盖风寒二气，多相因而少相离，有寒时不皆无风，有风时不皆无寒。风寒并发，邪中于人，则荣卫兼病，惟其证均无汗，皆谓之实邪，故立大青龙清两解之法，发其寒邪并发，邪中于人，则荣卫兼病，惟其证均无汗，皆谓之实邪，故立大青龙汤两解之法，发其寒邪外闭，风邪内郁，不汗出而烦燥之汗也。然必审其人脉不微弱，无少阴证者，乃可与之。若误施之，则大汗淋漓，厥逆筋惕肉□必致亡阳之变，故又立真武一汤，以救青龙之误。夫表寒里热者，大青龙固所宜也若表里俱热，则又非大青龙之所胜任，爰立白虎一汤，以辅青龙之不逮。至于寒热轻微者，则更出桂枝二越婢一汤、麻黄桂枝各半汤、桂枝二麻黄一汤，皆两解荣卫法也。合上、中二篇而熟读之，则三法了然，以之施治，庶不紊耳。 　　太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱汗出恶风者，不可服，服之则厥逆，筋惕肉□，此为逆也。 　　【注】 　　太阳中风，脉当浮缓，今脉浮紧，是中风之病而兼伤寒之脉也。中风当身不痛，汗自出，今身疼痛，不汗出，是中风之病而兼伤寒之证也。不汗出而烦躁者，太阳郁蒸之所致也。风、阳邪也，寒、阴邪也。阴寒郁于外则无汗，阳热蒸于内则烦躁，此风寒两伤，荣卫同病，故合麻桂二汤加石膏，制为大青龙汤，用以解荣卫同病之实邪也。 　　若脉微弱，汗出恶风者，即有烦躁，乃少阴之烦躁，非太阳之烦躁也。禁不可服。服之则厥逆，筋惕肉□之患生，而速其亡阳之变矣。故曰：此为逆也。