医宗金鉴 - 第 17 页/共 424 页

太阳病不解，当传阳明，若不传阳明而邪热随经，瘀于膀胱荣分，则其人必如狂。如狂者、瘀热内结，心为所扰，有似于狂也。当此之时，血若自下，下者自愈，若不自下，或下而未尽，则热与瘀血，下蓄膀胱，必少腹急结也。设外证不解者，尚未可攻当先以麻黄汤解外；外解已，但少腹急结痛者，乃可攻之，宜桃核承气汤；即调胃承气加桃核，所以攻热逐血也。盖邪随太阳经来，故又加桂枝以解外而通荣也。先食服者，谓空腹则药力下行捷也。 　　【按】 　　太阳病不解，不传阳明，邪热随经入里，谓之犯本，犯本者，谓犯膀胱之府也。膀胱府之卫为气分，膀胱府之荣为血分，热入而犯气分，气化不行，热与水结者，谓之犯卫分之里，五苓散证也；热入而犯血分，血蓄不行，热与血结者，谓之犯荣分之里桃核承气汤证也。二者虽皆为犯本之证，二方虽皆治犯本之药，而一从前利，一从后攻，水与血，主治各不同也。 　　【集注】 　　喻昌曰：桃核承气汤用桂枝解外，与大柴胡汤解外相似，益见太阳随经之热，非桂枝不解也。 　　程知曰：太阳病不解，随经入府，故热结膀胱。其人如狂者，瘀热内结，心不安宁有似于狂也，若血自下，下则热随瘀解矣。然必外证已解，乃可直攻少腹急结之邪于谓胃承气中加桃核者，欲其直达血所也；加桂枝以通血脉，兼以解太阳随经之邪耳！汪琥曰：膀胱乃小腹中之物，膀胱热结，在卫则尿不利，在荣则血不流，故作急结之形，为下焦畜血之证谛也。所以用桃核承气汤，乃攻下焦畜血，治少腹急结之药，实非通膀胱热结之药也。 　　卷一\辨太阳病脉证并治中篇 　　桃核承气汤方 　　桃核（去皮、尖）五十个桂枝三两大黄四两芒硝二两甘草（炙）二两右五味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒硝，更上火微沸，下火，先食温服五合日三服，当微利。 　　太阳病六、七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当□满，而小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经瘀热在里故也。宜下之以抵当汤。 　　【注】 　　太阳病六、七日，表证仍在者，脉当浮大。若脉微而沉，则是外有太阳之表而内见少阴之脉，乃麻黄附子细辛汤证也。或邪入里，则为结胸、藏结之证。今既无太阳、少阴兼病之证，而又不作结胸、藏结之病，但其人发狂，是知太阳随经瘀热，不结于上焦之卫分，而结于下焦之荣分也。故少腹当□满，而小便自利者，而血蓄于下焦也。 　　下血乃愈者，言不自下者，须当下之，非抵当汤不足以逐血下瘀，乃至当不易之法也 　　【集注】 　　喻昌曰：蓄血而至于发狂，则热势攻心，桃核承气不足以动其血，桂枝不足以散其邪非用单刀直入之将，必不能斩关取胜也，故名其汤为抵当。抵者至也，乃至当不易之良法也。 　　张璐曰：邪结于胸，则用陷胸以涤饮；邪结少腹，则用抵当以逐血。 　　程知曰：脉微而沉，邪结于里也。表证仍在，而反不结胸，太阳随经之邪，不结上焦而结下焦。小便自利，血病而气不病也。 　　程应旄曰：热结于气分，则为溺涩，热结于血分，则为蓄血，血既蓄而不行，自非大下其血不愈。 　　卷一\辨太阳病脉证并治中篇 　　抵当汤方 　　水蛭（熬）三十个□虫（熬，去头、足）三十个大黄（去皮，破六片）三两桃核（去皮、尖）二十个右四味，以水五升，煮取三升，去滓，温服一升。不下者更服。 　　太阳病，身黄，脉沉结，少腹□满，小便不利者，为无血也；小便自利，其人如狂者血证谛，属抵当汤。 　　【注】 　　此承上条详其脉证，互发其义也。太阳病，无论中风、伤寒，但身黄脉大，腹满小便不利兼头汗出者，乃湿热之黄，非瘀血也。今身黄，脉沉结，少腹□，小便自利，其人如狂者，则是血证，非湿热也，故宜抵当汤以攻其血。 　　【集注】 　　方有执曰：谛，审也。言如此为血证审实，无复可疑，必须抵当汤，勉人勿二之意。 　　程知曰：身黄，脉沉结，少腹□，三者皆下焦畜血之证。然尚与胃热发黄证相近，故当以小便辨之。其少腹满而小便不利者，则为无形之气病，属茵陈证也；其少腹□而小便自利者，则为有形之血证，属抵当无可疑矣。 　　汪琥曰：按本文云：小便不利者之下，仲景不言治法。成注云：可与茵陈汤。『补亡论』云：与五苓散。后条辨云：属茵陈五苓散。此三方可选而用之。 　　伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，宜抵当丸。 　　【注】 　　此承上条而言证之轻者，以互发其义酌而其治也。伤寒荣病，有热不已，伏于荣中其血不随经妄行致□，则必随经下蓄膀胱，少腹者膀胱之室也，故少腹满。若小便不利，则为病在卫分，有停水也；今小便反利，则为病在荣分，有瘀血也，法当下之宜以抵当汤。小其制为丸，缓缓下之，不可过用抵当汤也。 　　【集注】 　　方有执曰：上条之方，变汤而为丸。名虽丸也，而犹煮汤焉。汤者荡也，丸者缓也丸者缓也，变汤为丸，而犹不离乎汤，盖取欲缓不缓，不荡而荡之意也。 　　程应旄曰：夫满因热入气分，而蓄及津液者，应小便不利，今反利者，则知其所蓄非津液也，乃血也。血因热而满结，故用抵当汤，变易为丸，煮而连滓服之，使之直达血所，以下旧热，荡尽新瘀，乃除根耳！ 　　卷一\辨太阳病脉证并治中篇 　　抵当丸方 　　水蛭（熬）二十个□虫（熬，去翅、足）二十个桃核（去皮、尖）二十五个大黄三两右四味，捣筛为四丸，以水一升，煮一丸，取七合，服之。晬时当下血，若不下者更服。 　　【集解】 　　柯琴曰：膀胱为府，血本无所容蓄者也。少腹者，膀胱之室也。热结□满，当小便不利，而反利者，是病不在膀胱之内，而在少腹之内也。其随经之荣血，因瘀热结于少腹之里，而非膀胱之里也。所以小便虽利，而□满急结如故，是蓄血瘀于少腹也。热淫于内，神魂不安，故发狂；血瘀不行，则荣不运，故脉微而沉；荣不运则气不宣故脉沉而结也。荣气不周于身，则身黄。消谷善饥者，胃火炽盛也；大便反易者，血之濡也；色黑者，蓄血之化也；善忘者，血不荣智不明也，此皆瘀血之征，非至峻之剂，不足以抵其巢穴，而当此重任，故立抵当汤。蛭虫之善饮血者，而利于水，□虫之善吮血者，而猛于陆，并取水陆之善取血者以攻之，同气相求；更佐以桃核之苦温推陈致新，大黄之苦寒，荡涤邪热，故名抵当也。若热虽盛而未狂，少腹满而未□则宜小其制为丸，以缓治之。若外证已解，少腹急结，其人如狂者，是又为转属阳明之证，用调胃承气加桃核、桂枝之行血者于其中，以微利之，使胃和则愈矣。此桃核承气所以为治之缓也。 　　伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也，不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。 　　【注】 　　伤寒大下后，复发汗，先下后汗，治失其序矣。邪热陷入，心下痞结，法当攻里。若恶寒者，为表未尽也，表既未尽，则不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤者，以其为已汗已下之表也。攻痞以大黄黄连泻心汤者，以其为表解里热之痞也 　　【集注】 　　『活人书』云：大抵结胸、痞皆应下，然表未解者，不可攻也。 　　方有执曰：表非初病之表，乃下后复汗，疏缓其表之表也。解犹救也，如解渴、解急之类是也。解表与发表不同，伤初病之表当发，故用麻黄汤；此以汗后之表当解，故曰宜桂枝汤。 　　张璐曰：大下之后复发汗，先里后表，颠倒差误。究竟已陷之邪痞结心下，证兼恶寒表邪不为汗衰，即不可更攻其痞，当先行解肌之法以治外，外解已后，乃用大黄黄连攻其邪热凝聚之痞，方为合法。 　　卷一\辨太阳病脉证并治中篇 　　大黄黄连泻心汤方 　　大黄二两黄连一两右二味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，分温再服。 　　【方解】