伤寒论辩证广注 - 第 41 页/共 64 页
营血于。此而蓄藏。故谓之海。亦谓之室也。或问云。经云。冲脉者。为十二经之海。当是血脉之所会聚。男子妇人皆有之。何以热入血室之证。仲景但指妇人。不指男子也。余答云。然。男女皆有此冲脉也。但妇人阴类。血亦属阴。经脉流通。惟妇人易盈。盈则必聚于冲脉之中。故有热入血室之证。乃邪热内入。与血相结。瘀而不行。此为血有余而邪实也。其治以小柴胡汤者。保命集云。妇人天癸既行。皆从厥阴。厥阴与少阳相为表里。故下条治法云。无犯胃气。及上二焦。以胆经有三禁。故止宜用小柴胡汤也。又刺法。热入血室者。当刺期门。随其实而泻之。期门者。肝之募。厥阴之经也。其不用小柴胡汤。即刺期门者。二经可相通而治故也。）
妇人伤寒发热。经水适来。昼日明了。暮则谵语如见鬼状者。此为热入血室。无犯胃气。及上二焦。必自愈。（此条言妇人伤寒者。可见风寒之邪。皆有热入血室证也。发热者。寒郁而成热也。经水适来者。盖言经水适当其时而来。过多不止。则血室空虚。邪热乘虚而入也。昼日明了云云者。昼属阳。阳主气。暮属阴。阴主血。今则热邪入血室而为病。
以故昼日明了。而病轻。暮则谵语。如见鬼状。而病剧也。谵语者。系胃家实。医人用下药者多。此非胃家实。故云。
无犯胃气。言不可下也。上二焦者。营卫之所出也。汗伤营血。吐伤卫气。此言三法。皆不可用也。必也。与小柴胡汤以和解邪热。斯不调其经。而经血调谵语等证。可不治而自愈。按此条论。仲景不言用小柴胡。补亡论郭白云。云如不愈者。服小柴胡汤。则知其汤与证甚相对。可无疑矣。）
伤寒五六日。头汗出微恶寒。手足冷。心下满口不欲食。大便硬。脉细者。此为阳微结必有表。复有里也。脉沉。
亦在里也。汗出为阳微。假令纯阴结。不得复有外证。悉入在里。此为半在里半在外也。脉虽沉紧。不得为少阴病所以然者。阴不得有汗今头汗出。故知非少阴也。可与小柴胡汤。设不了了者。得屎而解。（此条系太阳病传入少阳之证。但其脉似少阴。医人所当审也。伤寒五六日。成注云。邪当传里之时。头汗出。微恶寒。手足冷者。此在表之邪未解也。
心下满。口不能食。此在里之邪方结也。大便硬者。此本阳明府证。只因脉细。有似乎阴邪入结于里。故云大便硬而脉细者。此为阳邪微结。成注云。大便硬为阳结。此邪热虽传于里。然以外带表邪。则热结犹浅。故曰阳微结必有表。指头汗出云云言。复有里。指心下满云云言。故言有表复有里也。又脉不细而沉者。亦为阳邪微结于里。何也。以头汗出。
故云阳微结。盖诸阳之经。皆上于头也。假令纯阴结。纯者。真也。诸阴之经皆至颈胸中而还。不得复有头汗出之外证。
其真阴之邪。悉当入于里矣。此为阳微结。邪当在半表半里。间也。又脉虽沉而且紧者。终不得为少阴寒证。所以然者。
云云。是重言以申明。头汗出为阳微之义。可与小柴胡汤者。乃和解半表半里之邪也。设不了了者。言服汤后而病。犹未愈也。得屎而解者。言少阳之表邪既除。大便仍硬。须用药以微利之。则愈按此条论。仲景于小柴胡汤之外。别无利大便之药。补亡论郭白云云。实者大柴胡虚者蜜煎导之。其说甚是。上三条证俱自太阳下编移附于此）
阳明病发潮热。大便溏。小便自可。胸胁满。不去者。小柴胡汤主之。（此条系阳明病传入少阳之证。阳明病发潮热。
若似乎胃家实矣。但胃实者。大便必硬。小便赤涩。今则大便溏。小便自可。是热虽潮。邪犹在经。非入府之证也。更加胸胁满不去者。已传入少阳也。故与小柴胡汤。以和解半表半里之邪。）
阳明病胁下硬满。不大便而呕。舌上白苔者。可与小柴胡汤。上焦得通。津液得下。胃气因和。身 然而汗出解也。
（此条阳明病实少阳之证居多。故从少阳例治。胁下硬满而呕者。此皆少阳证也。惟不大便。为阳明病。兼之舌上白苔。
成注云。为邪未入府。在表里之间。故与小柴胡汤以和解之。上焦得通者。硬满去而呕止也。津液得下者。大便自行也。
胃气和。则阴阳升降而里邪平。身汗出。则内外通达而表邪散。故云。解也。）
阳明中风。脉弦浮大而短气。腹部满胁下及心痛。久按之。气不通。鼻干不得汗嗜卧。一身及面目悉黄。小便难。
有潮热时时哕。耳前后肿。刺之小瘥。外不解。病过十日。脉续浮者。与小柴胡汤。脉但浮。无余证者。与麻黄汤。若不尿。腹满加哕者。不治。（此条病。虽云阳明中风。观其脉弦。胁下痛。时时哕。耳前后肿。少阳之证偏重。故从柴胡例治。其用麻黄汤者。虽除太阳之邪而非专证也。少阳脉弦。太阳脉浮。阳明脉大。三阳之脉齐见。而先曰弦者。少阳之邪居多也。短气者风热甚而气壅逆也。气逆壅甚。故虽以手按抑之。而气愈不能通也。腹满鼻干嗜卧。一身及面目悉黄潮热者。阳明风热甚也。惟小便难为太阳府证。胁下及心痛者。以本胁痛。而连及于心胸之分。此为少阳经主病。兼之时时哕者。哕即气逆而呕。呕亦少阳之兼证。耳前后肿者。少阳之脉上耳后。其支者。从耳后。人耳中。出走耳前。
当其既肿之时。愚以纵有阳明风热。已传入少阳之经矣。条辩注耳前后肿。为三阳见证。殊不知太阳当脑后肿。阳明当面肿。此耳前后肿。当是少阳经证无疑。刺之小瘥者。谓以针刺其肿处。而肿少愈也。外不解者。谓短气胁痛等证未除也。邪传少阳。浮脉当去。今者病过十日而脉续浮。脉续浮者。谓弦脉本在而仍得浮脉也。脉虽续浮。以过十日。则邪不在表。当从少阳例治。故与小柴胡汤。以和解表里之邪。若脉但浮无余证者。谓脉不弦而但浮。且无短气胁痛等证。
此邪气欲出而还于表也。故与麻黄汤以汗之。否则少阳证不可汗。岂有更用麻黄汤之理。若不尿云云。是承上短气胁痛等证而言。不尿则比之小便难更甚。腹满加哕。则比之腹部满时时哕。亦更甚矣。真气已衰。邪气又盛。谓非不治之证而何。或云。不尿者。宜五苓散。腹满者。宜大柴胡汤。独不思经云。病深者其声哕。虽治之复何益哉。上三条证俱自阳明篇移附于此）
呕而发热者。小柴胡汤主之。（成注引经云。呕而发热者。柴胡证具愚以其呕。必兼口苦也。此条病自厥阴篇移附于此）（见后例）若已吐下。发汗温针。谵语。柴胡汤证罢。此为坏病。知犯何逆。以法治之。（少阳病有三禁。医若不知而妄行吐。下发汗更加温针。损耗津液胃中干燥。以故谵语成注云。此木邪干胃也。最前条云。若柴胡证不罢者。复与柴胡汤。今柴胡证罢。此为坏病。正文与注见后第十二卷救逆法中）
三阳合病脉浮大。上关上。但欲眠睡。目合则汗（此条虽系合病。实则少阳之邪居多。故从少阳篇例。成注云。关脉以候少阳之气。太阳之脉浮。阳明之脉大。脉浮大上关上。则知太阳阳明之邪。将并归于少阳经矣。经热。则胆亦热。
故多眠睡。目合则汗者月合目。则欲寐。寐属阴。寐则卫气行于里。邪在半表半里。故目暂合。而汗即出也。按此条论。
仲景无治法。补亡论常器之云。可柴胡桂枝汤。庞安时云。脉不言弦者。隐于浮大也。）
伤寒六七日。无大热。其人躁烦者。此为阳去入阴故也。（此条病。乃少阳之邪欲传入阴经也。伤寒六七日。为邪退正复之时。其人身无热而安静者。此为欲愈也。今者。身无大热。是热未尽退也。反加躁。扰烦乱。以邪去阳经而入于阴。故躁烦也。成注云。表为阳。里为阴。少阳之邪。居半表半里之间。邪去少阳。则入三阴经矣。医者可不于六七日之间。而预为调治。以截其入阴之路乎。）
伤寒三日。三阳为尽。三阴当受邪。其人反能食而不呕。此为三阴不受邪也。（此承上条之病而言。乃少阳之邪自解。
不传入于阴经也。伤寒三日者。即素问相传日数。上条言六七日。此止言三日可见日数不可拘也。邪在少阳。原呕而不能食。今反能食而不呕。可征里气之和。而少阳之邪自解也。既里和而少阳邪解。则其不传三阴。断断可必。故云。三阴不受邪也。此条注本。武陵陈亮斯语）
伤寒三日。少阳脉小者。欲已也。（此条以脉辩少阳病。欲已之法也。少阳伤寒。以脉弦大为病进。今者。脉不弦而且小。乃邪气已退。正气将复也。故云其病欲已。已。止也。）
少阳病欲解时。从寅至辰上。（注已见前第三卷太阳病欲解注中。）
（附例）太阳病。过经十余日。反二三下之后。四五日柴胡证仍在者。先与小柴胡汤。呕不止。心下急郁郁微烦者。
为未解也。与大柴胡汤下之。则愈。（此条系太阳病。传入少阳。复入于胃之证。太阳病过经十余日。知其时已传入少阳矣。故以二三下之为反也。下之而四五日后。更无他变。前此之柴胡证仍在者。其时纵有可下之证。须先与小柴胡汤。
以和解半表半里之邪。如和解之。而呕止者。表里气和。为已解也。若呕不止。兼之心下急。郁郁微烦。心下者。正当胃府之中。急则满闷已极。郁烦为热结于里。此为未解也。后与大柴胡汤。以下其里热。则愈。上条证并下汤自太阳中篇移附于此）
卷之七 辩少阳病脉证并治法
大柴胡汤方
柴胡（半斤） 黄芩（三两） 芍药（三两） 半夏（半升洗） 生姜（五两切） 枳实（四枚炙） 大枣（十二枚擘）
上七味。以水一斗二升。煮取六升。去滓。再煎。温服一升。日三服。一方用大黄二两。若不加大黄。恐不为大柴胡汤也。（许叔微云。若不加大黄。恐不为大柴胡。此系王叔和语。又大黄须酒洗。生用有力。）
成氏明理论云。虚者。补之。实者。泻之。此言所共知。至如方有峻缓轻重。又当临时消息焉。大满大实。坚有燥屎。非驶剂则不能泄。是以有大小承气汤之峻也。如不至大坚满。邪热甚。而须攻下者。又非承气汤之可投。必也。
轻缓之剂攻之。大柴胡汤用以逐邪热。为下剂之缓者也。柴胡味苦平微寒。伤寒至于可下。则为热气有余。热应火而归心。苦先入心。折热必以苦为主。故以柴胡为君。黄芩味苦寒。王冰曰大热之气。寒以取之。推除邪热。必以寒为助。
故以黄芩为臣。芍药味酸苦微寒。枳实味苦寒。内经曰。酸苦涌泄为阴。泄实折热。必以酸苦。故以枳实芍药为佐。半夏生姜味辛温。大枣味甘。温辛者。散也。散逆气者。必以辛甘者。缓也。缓正气者。必以甘。故用半夏生姜大枣为之使也。一方加大黄。以大黄有将军之号。而功专于荡涤。不加大黄。恐难攻下。必应以大黄。为使也。用汤者审而行之。
十全之功可得矣。
王海藏云。大柴胡汤。治表里内外俱热之证。治有表者。或脉浮。或头痛。或恶风。或恶寒四证中。或有一二尚在者。乃十三日过经不解是也。治有里者。或谵语。或妄语。或掷手扬视。此皆里之急者也。若欲汗之。则里证已急。欲下之。则表证。尚在。通宜大柴胡汤主之。
琥按上海藏言里证已急。表证尚在。用大柴胡汤极是。但表证云。脉浮头痛恶风寒。大抵系太阳经表邪居多。吾恐大柴胡非对证之药。必也。脉浮弦。头角痛或往来寒热。此方是大柴胡汤之表证也。
娄全善云。伤寒至十余日。外用小柴胡。不愈者。若大便硬。看证可下。则用大柴胡下之。以过经其人稍虚。当下者。用大柴胡汤。则稳当。恐承气太紧。病患不禁也。
琥按娄氏之意。因论大柴胡证。偶及承气耳。俗医不察。竟有畏承气之太紧。辄不敢用。以大柴胡汤为稳当。而代之者。噫。是又失仲景之旨矣。
或问大柴胡汤。仲景用以治过经不解。下证具。而病患稍涉虚者宜之。故大柴胡汤。即小柴胡加减。何为乎不留人参也。余答云。小柴胡汤中用人参者。乃辅正气以除邪气也。大柴胡汤证。为邪实而正未虚。云。稍涉虚者。后人之私议也。故去人参而加大黄枳实。并甘草。亦恐其满中而不用。其留大枣者。和诸药之性也。其加芍药者。非酸以涌泄之意。取其和营而助阴也。况病热之人。止虞阴虚勿虑阳损。所以刘河间有当归承气汤方。即仲景于此汤中用芍药之意也。
陶节 制黄龙汤。而以人参加入承气汤中。此与仲景之意。不大相悖谬欤。
伤寒十余日。热结在里。复往来寒热者。与大柴胡汤。但结胸无大热者。此为水结在胸胁也。但头微汗出者。大陷胸汤主之。（此条伤寒乃柴胡证与陷胸证并举。太阳之邪已传少阳。故并入少阳篇例伤寒十余日。热结在里。里者胃府以内也。结胸证邪结于胸。未全入里。此则热结于里。为可下矣。复往来寒热者。太阳之邪。犹留于少阳半表半里之分也。
止可与大柴胡汤以内下其实。外解其邪。曰但结胸者。言结不在里也。无大热者。言表里不甚热也热不甚。故知是水结胸胁。此太阳之邪。连及少阳经也。但头汗出。乃水气上蒸使然。故与大陷胸汤以逐其水。并下其微热。此条证自原论中第四卷太阳下编移附于。此大陷胸汤方见前第五卷太阳篇中）
伤寒发热。汗出不解心下痞硬。呕吐而下利者。大柴胡汤主之。（此条亦太阳病传于少阳兼入胃府之证。伤寒发热者。
寒已成热也。汗出不解。其邪已进于表。当在半表之间心下痞硬。呕吐下利。其邪又进。而入于肠胃之里矣。成注云。