伤寒论辑义 - 第 9 页/共 71 页
故立四逆汤。其以甘草为君者。以甘草甘和而性缓。可缓阴气之上逆。干姜温中。可以救胃阳。而温脾土。即所谓四肢皆禀气于胃。而不得至经。必因于脾。乃得禀焉。此所以脾主四肢也。附子辛热。直走下焦。大补命门之真阳。故能治下焦逆上之寒邪。助清阳之升发。而腾达于四肢。则阳回气暖。而四肢无厥逆之患矣。是以名之曰四逆汤也。
顾宪章伤寒溯源集云。案言四者。四肢之省文也。四肢。自指至肘。足至膝。是也。其病为深。凡言手足者。自指至腕。足至踝而已。其病尚浅。仲景下字不苟。其轻重浅深。一览了然矣。○案四逆字。见于灵素。
亦是四肢厥逆之义。柯氏谓本方脱人参。乃以四物救逆名之。误也。
吴遵程方注云。从前附子。皆野生。大者极是难得。重半两者即少。不若今时之种附子。重一两外也。
近世用二三钱一剂。即与仲景时二三枚分三剂相等耳。
医经会解云。阴毒心硬肢冷。加麝香。皂荚。俱用少许。呕吐涎沫。或小腹痛。加盐炒吴茱萸。半夏。
生姜。呕吐不止。加半夏。生姜汁。泻不止。加白术。人参。黄 。茯苓。开麻。
名医类案云。郭雍治一人。盛年恃健不善养。因极饮冷酒食。内外有所感。初得疾。即便身凉自利。手足厥。额上冷汗不止。遍身痛。呻吟不绝。偃卧不能转侧。心神俱无昏愦。不恍惚。请医视之。治不力。言曰。
此证甚重。而病患甚静。殊不昏愦。身重不能起。自汗自利。四肢厥。此阴证无疑也。又遍身痛。不知处所。
出则身如被杖。阴毒证也。当急治之。医言谬悠不可听。郭令服四逆汤。灸关元及三阴交。未知。加服九炼金液丹。利厥汗证少止。稍缓药艾。则诸证复出。再急灸治。如此进退者三。凡三日两夜。灸千余壮。服金液丹。
亦千余粒。四逆汤一二斗。方能住灸汤药。阳气虽复。而汗不出。证复如太阳病。未敢服药。以待汗二三日。
复大烦躁饮水。次则谵语斑出。热甚无可奈何。复与调胃承气汤。得利大汗而解。阴阳反复。有如此者。前言烦躁不可投凉药。此则可下证具。非小烦躁而已。故不同也。
问曰。证象阳旦。案法治之。而增剧。厥逆。咽中干。两胫拘急。而谵语。师曰。言夜半手足当温。两脚当伸。后如师言。何以知此。答曰。寸口脉浮而大。浮为风。大为虚。风则生微热。虚则两胫挛。病形象桂枝。因加附子参其间。增桂令汗出。附子温经。亡阳故也。厥逆。咽中干。烦躁。阳明内结。谵语烦乱。更饮甘草干姜汤。夜半阳气还。两足当热。胫尚微拘急。重与芍药甘草汤。尔乃胫伸。以承气汤微溏。则止其谵语。
故知病可愈。（玉函。无师曰之曰。此。作之。为字上。并有即字。参。作于。无重字。成本。为上。并有则字。病形。作病证。躁。作燥。）
〔成〕阳旦。桂枝汤别名也。〔程〕此条。即上条注脚。借问答。以申明其义也。证象阳旦句。应前条伤寒脉浮自汗出。小便数。心烦微恶寒。脚挛急一段。案法治之句。应前条反与桂枝汤。欲攻其表一段。而增剧。至拘急而谵语句。应前条此误也。得之便厥。咽中干。烦躁吐逆者一段。
师言夜半手足当温。两胫当伸。后如师言。何以知此句。应前条已用甘草汤。并调胃承气汤一段。答曰寸口脉浮而大。浮则为风。大则为虚。风则生微热。虚则两胫挛。证象桂枝。因加附子参其间。增桂令汗出。附子温经。亡阳故也数句。发明以补出前证病源。及用桂枝之误。见证象桂枝而实非桂枝证。将成亡阳也。厥逆。咽中干。烦躁。阳明内结。谵语烦乱。申叙前证。以着亡阳之实。更饮甘草汤。夜半阳气回。两足当温。重应前条甘草干姜汤一段。胫尚微拘急。重与芍药甘草汤。尔乃胫伸。重应前条芍药甘草汤一段。以承气汤微溏。
则止其谵语。重应前条调胃承气汤一段。故知其病可愈。亦非泛结。见其愈也。由于救之得法。万一为烦躁谵语等证所惑。而大青龙之见。不无交互于胸中。欲其病之愈也得乎。〔钱〕象桂枝汤证。故仍于桂枝汤中。加附子参于其间。则真阳有助。不患其汗泄。故又增桂令汗出。以解卫分之阳邪也。其所以加附子温经者。以下焦无阳也。此法。即误汗亡阳。桂枝加附子汤。乃为伤寒脉浮。自汗出。小便数。心烦微恶寒。脚拘挛之正治也。
若不察其微恶寒。脚拘挛之亡阳虚证。已经反与桂枝汤。误攻其表。使阳气愈虚。阴邪上逆。以致厥逆咽中干等证也。
案喻氏以阳旦汤。为千金方桂枝加黄芩之方。魏氏汪氏钱氏辈。参量证辨其非。以文繁不载于斯。
案柯氏注本。阙此一条。详其文义。似后人所增。柯氏删之。实有所见也。
卷二
辨太阳病脉证并治中
太阳病。项背强KT KT 。无汗恶风。葛根汤主之。（无汗。外台。作反汗不出四字。风下。可发汗篇。
及玉函。外台。有者字。）
〔方〕无汗者。以起自伤寒。故汗不出。乃上编有汗之反对。风寒之辨别也。恶风。乃恶寒之互文。风寒皆通恶。而不偏有无也。〔魏〕其辨风寒。亦重有汗无汗。亦不以畏恶风寒多少为准。畏恶风寒。不过兼言互言。以参酌之云耳。
葛根汤方葛根（四两） 麻黄（三两去节○外台。作四两） 桂枝（二两去皮○外台。作桂心） 生姜（三两切）
甘草（二两炙） 芍药（二两○成本。有切字） 大枣（十二枚擘）
上七味。以水一斗。先煮麻黄葛根。减二升。去白沫。纳诸药。煮取三升。去滓。温服一升。覆取微似汗。
余如桂枝法。将息及禁忌。诸汤皆仿此。（味下。玉函。成本。有 咀二字。外台。有切字。白沫。玉函。千金翼。外台。作上沫。成本。只作去沫。似汗下。玉函。成本。千金翼。有不须啜粥四字。外台。有出不须吃热粥助药发九字。成本。无诸汤皆仿此五字。）
〔柯〕KT KT 更甚于项强。而无汗不失为表实。脉浮不紧数。是中于鼓动之阳风。故以桂枝汤为主。而加麻葛。以攻其表实也。葛根味甘气凉。能起阴气而生津液。滋筋脉而舒其牵引。故以为君。麻黄生姜。能开玄府腠理之闭塞。祛风而去汗。故以为臣。寒热俱轻。故少佐桂芍。同甘枣以和里。此于麻桂二汤之间。衡其轻重。而为调和表里之剂也。葛根与桂枝。同为解肌和里之剂。故有汗无汗。下利不下利。皆可用。与麻黄专于治表者不同。东垣用药分经。不列于太阳。
而列于阳明。易老云。未入阳明者。不可服。岂二子未读仲景书耶。喻氏谓仲景不用于阳明。恐亡津液。与本草生津之说左矣。桂枝汤啜粥者。因无麻黄之开。而有芍药之敛。恐邪有不尽。故假谷气以逐之。此汗生于谷也。〔喻〕设以麻黄本汤加葛根。大发其汗。将无项背强KT KT 者。变为经脉振摇动惕乎。此仲景之所为精义入神也。
绛雪园古方选注曰。即桂枝汤。加麻黄。倍葛根。以去营实。小变麻桂之法也。独是葛根麻黄。治营卫实。
芍药桂枝。治营卫虚。方中虚实互复者。其微妙在法先煮麻黄葛根减二升。后纳诸药。则是发营卫之汗为先。
而固表收阴袭于后。不使热邪传入阳明也。故仲景治太阳病未入阳明者。用以驱邪。断入阳明之路。若阳明正病中。未尝有葛根之方。东垣易老谓葛根是阳明经主药。误矣。
案钱氏欲麻黄汤中加葛根。名麻黄加葛根汤。以与桂枝加葛根汤。两方并峙。遂以去方中之芍药为说。然仍有姜枣。而无杏仁。未得为麻黄加葛根汤。其说不可从矣。
外台秘要。延年秘录。解肌汤。主天行二三日。头痛壮热。
于本方。去生姜。加黄芩二两。
太阳与阳明合病者。必自下利。葛根汤主之。（【原注】一云用后第四方。○玉函。无者字。下字。脉经。
作太阳与阳明合病。而自利不呕者。属葛根汤证。千金翼注。一云。用后葛根黄芩黄连汤。）
〔成〕伤寒。有合病。有并病。本太阳病不解。并于阳明者。谓之并病。二经俱受邪。相合病者。谓之合病。合病者。邪气甚也。太阳阳明合病者。与太阳少阳合病。阳明少阳合病。皆言必自下利者。以邪气并于阴。
则阴实而阳虚。邪气并于阳。则阳实而阴虚。寒邪气甚。客于二阳。二阳方外实。而不主里。则里气虚。故必下利。与葛根汤。以散经中甚邪。
〔鉴〕太阳与阳明合病者。谓太阳之发热。恶寒无汗。与阳明之烦热不得眠等证。同时均病。表里之气。升降失常。故下利也。治法解太阳之表。表解而阳明之里自和矣。〔方〕必。定然之词。自。谓自然而然也。伤寒无他故。自然而然下利者。太阳阳明合病。经中之邪热甚。胃气弱不化谷不厘清。杂迸而走注。所以谓之必也。
但以葛根汤。散经中之寒邪。而以不治治利也。〔程〕合病之证。凡太阳之头痛恶寒等证。与阳明之喘渴胸满等证。同时均发。无有先后也。但见一证便是。不必悉具。并病亦如是看。仍须兼脉法断之。
明理论曰。太阳与阳明合病。必自下利。葛根汤主之。太阳与少阳合病。必自下利。黄芩汤主之。阳明与少阳合病。必自下利。大承气汤主之。三者皆合病下利。一者发表。一者攻里。一者和解。所以不同也。下利家。何以明其寒热邪。且自利不渴属太阴。以其脏寒故也。下利欲饮水者。以有热也。故大便溏。小便自可者。
此为有热。自利小便色白者。少阴病形悉具。此为有寒。恶寒脉微。自利清谷。此为有寒。发热后重。泄色黄赤。此为有热。皆可理其寒热也。
太阳与阳明合病。不下利。但呕者。葛根加半夏汤主之。（玉函。无太阳以下六字。接上条。）
〔成〕邪气外甚。阳不主里。里气不和。气下而不上者。但下利而不呕。里气上逆而不下者。但呕而不下利。与葛根汤。以散其邪。加半夏。以下逆气。
葛根加半夏汤方葛根（四两） 麻黄（三两去节○玉函。作二两。成本。有汤泡去黄汁焙干称八字） 甘草（二两炙）
芍药（二两） 桂枝（二两去皮） 生姜（二两切○可发汗篇。成本。及诸家。并作三两。是） 半夏（半升洗）
大枣（十二枚擘）