伤寒论辑义 - 第 45 页/共 71 页
内台方议曰。仲景所用大承气者。二十五证。虽曰各异。然即下泄之法也。其法虽多。不出大满大热大实。其脉沉实滑者之所当用也。
伤寒蕴要曰。大抵下药。必切脉沉实。或沉滑沉疾有力者。
可下也。再以手按脐腹。硬者。或叫痛不可按者。则下之无疑也。凡下后不解者。再按脐腹。有无硬处。如有手不可按。下未尽也。复再下之。若下后腹中虚软。脉无力者。此为虚也。
外台。崔氏承气丸。疗十余日不大便者。
于本方。去浓朴。加杏仁二两。蜜和丸如弹子。以生姜汤六合。研一丸。服之。须臾即通。
卫生宝鉴。治发狂因触冒寒邪。失于解利。因转属阳明证。胃实谵语。本方加黄连。
理伤续断方。大成汤。一名大承气汤。治伤损瘀血不散。腹肚膨胀。大小便不通。上攻心腹。闷乱至死者。急将此药。通下瘀血。后方可服损药。
于大承气汤。加甘草陈皮红花当归苏木木通。○损药。乃本方小承气汤。
医经会解。加味承气汤。治痢疾邪毒在里。
于本方。加黄连木香皂角刺。
本草汇言。嘉 方。治伤寒热实结胸。铁锈磨水。入承气汤。服之极验。
医学正传。治一人。六月投渊取鱼。至深秋雨凉。半夜小腹痛甚。大汗。脉沉弦细实。重取如循刀责责然。夫腹痛脉沉弦细实。如循刀责责然。阴邪固结之象。便不当有汗。今大汗出。此必瘀血留结。营气不能内守。而渗泄于外也。且弦脉亦肝血受伤之候。与大承气加桂。二服微利痛减。连日于未申时。复坚硬不可近。
与前药。加桃仁泥。下紫血升余。痛止。脉虽稍减。而责责然犹在。又以前药。加川附子。下大便四五行。有紫黑血如破絮者。二升而愈。
吴勉学汇聚单方。余治一少年。腹痛目不见人。阴茎缩入。喊声彻天。医方灸脐愈痛。欲得附子理中汤。余偶过其门。诸亲友邀入。余曰。非阴症也。主人曰。晚于他处有失。已审侍儿矣。余曰。阴症声低少。止呻吟耳。今高厉有力。非也。脉之伏而数且弦。肝为甚。外肾为筋之会。肝主筋。肝火盛也。肝脉绕阴茎。肝开窍于目。
故目不明。用承气汤。一服立止。知有结粪在下故也。凡痛须审察寒热虚实。诸症皆然。久腹痛。多有积。宜消之。
医方集解曰。古人有治恶寒战栗。用大承气。下燥屎而愈者。此阳邪入里。热结于里。表虚无阳。故恶寒战栗。此阳盛格阴。乃热病非寒证。误投热药。则死矣。朱丹溪曰。初下利腹痛。不可用参术。然气虚胃虚者。
可用。初得之。亦可用大承气调胃承气下之。看其气病血病。然后加减用药。尝治叶先生患滞下。后甚逼迫。
正合承气症。但气口虚。形虽实而面黄白。此必平昔过食伤胃。宁忍二三日辛苦。遂与参术陈芍药。十余帖。至三日后。胃气稍完。与承气二帖而安。苟不先补完胃气之伤。而遽行承气。宁免后患乎。此先补后下。例之变也。
伤寒直格曰。活人书。大承气最紧。小承气次之。调胃承气又次之。而缓下急下。善开发而难郁结。可通用者。大承气汤。最为妙也。故今加甘草。名曰三一承气汤。通治三承气汤。于效甚速。而无加害也。儒门事亲曰。大承气汤。刘河间加甘草。以为三一承气。以甘和其中。余尝以大承气。改作调中汤。加以姜枣煎。俗见姜枣。以为补脾胃而喜服。卫生宝鉴曰。若大承气证。反用调胃承气治之。则邪气不散。小承气汤证。反以大承气汤下之。则过伤正气。此仲景所以分而治之。后之学人。以此三药。合而为一。且云通治三药之证。及伤寒杂病内外一切所伤。与仲景之方。甚相违背。失轩岐缓急之旨。使病患暗受其弊。将谁咎哉。
小承气汤方大黄（四两） 浓朴（二两炙去皮） 枳实（三枚大者炙）
上三味。以水四升。煮取一升二合。去滓。分温二服。初服汤当更衣。不尔者尽饮之。若更衣者。勿服之。（千金翼。作初服谵语即止。服汤当更衣。不尔尽服之。外台。作若一服得利谵语止。勿服之。）
〔钱〕小承气者。即大承气。而小其制也。大邪大热之实于胃者。以大承气汤下之。邪热轻者。及无大热。
但胃中津液干燥。而大便难者。以小承气微利之。以和其胃气。胃和则止。非大攻大下之 剂也。以无大坚实。
故于大承气中。去芒硝。又以邪气未大结满。故减浓朴枳实也。创法立方。惟量其缓急轻重。而增损之。使无太过不及。适中病情耳。
案钱氏云。大黄四两。既名之曰小。当是二两。汉之二两。即宋之五钱外。分二次服耳。此说无明证。
唯外台崔氏承气汤。即本方。用浓朴大黄各三两。枳实六片。庞氏用大黄二两。而减浓朴一两。枳实一枚。
吴有性瘟疫论曰。案三承气汤。功用仿佛。热邪传里。但上焦痞满者。宜小承气汤。中有坚结者。加芒硝。软坚而润燥。病久失下。虽无结粪。然多粘腻结臭恶物。得芒硝。则大黄有荡涤之能。设无痞满。惟存宿结。而有瘀热者。调胃承气宜之。三承气。功效俱在大黄。余皆治标之品也。不耐药汤者。或呕或畏。当为细末蜜丸汤下。医垒元戎。小承气汤。治痞实而微满。状若饥人。食饱腹中无转失气。即大承气。只去芒硝。心下痞大便或通。热甚。宜此方。
金匮要略。治腹满痛而闭者。浓朴三物汤。（即本方。用浓朴八两。枳实五枚。）
又治支饮胸满。浓朴大黄汤。（即本方。用浓朴一尺。大黄六两。枳实四枚。）
直指方。枳壳锉散。治热证胀满。
于本方。加桔梗甘草乌梅姜枣。
保命集。顺气散。治中热在胃而能食。小便赤黄微利。至不欲食为效。不可多利。（即本方）
又三化汤。治中风邪气作实。二便不通。
于本方。加羌活。
拔萃方。顺气散。消中者。热在胃。而能饮食。小便赤黄。以此下之。不可多利。微微利。至不欲食而愈。
（即本方）
阳明病。潮热。大便微硬者。可与大承气汤。不硬者。不可与之。若不大便。六七日。恐有燥屎。欲知之法。少与小承气汤。汤入腹中。转失气者。此有燥屎也。乃可攻之。若不转失气者。此但初头硬。后必溏。不可攻之。攻之必胀满。不能食也。欲饮水者。与水则哕。其后发热者。必大便复硬而少也。以小承气汤和之。
不转失气者。慎不可攻也。（不可与之。成本。脱可字。玉函。作勿与之。此有燥屎也。成本。无也字。转失气。玉函。并作转矢气。其后发热。玉函。作其后发潮热。周本。钱本。失。作矢。千金。下二转矢气作转气。）
〔成〕潮热者实。得大便微硬者。便可攻之。若不硬者。则热未成实。虽有潮热。亦未可攻。若不大便六七日。恐有燥屎。当先与小承气赜（正脉。全书。作渍。汪校。作探。）之。如有燥屎。小承气汤。药势缓。
不能宣泄。必转气下失。若不转失气。是胃中无燥屎。但肠间少硬尔。止初头硬。后必溏。攻之则虚其胃气。
致腹胀满不能食也。胃中干燥。则欲饮水。水入胃中。虚寒相搏。气逆则哕。其后却发热者。则热气乘虚。还复聚于胃中。胃燥得热。必大便复硬。而少与小承气汤微利。与（全书。作以。）和之。故以重云不转失气。
不可攻内。慎之至也。〔知〕上条曰。外欲解可攻里。曰外未解未可与承气。
曰可与小承气。微和胃气。勿令大泄下。此条曰可与。曰不可与。曰乃可攻之。不可攻之。曰少与小承气。曰以小承气和之。慎不可攻。多少商量。慎重之意。故惟手足 然汗出。大便燥硬者。始主之以大承气。若小承气。犹是微和胃气之法也。〔汪〕转失气。则知其人大便已硬。肠胃中燥热亢甚。故其气不外宣。时转而下。
不转失气。则肠胃中虽有热。而渗孔未至于燥。此但初头硬。后必溏也。
黄仲理曰。作五段看之。
钱氏云。其后发热句。当从不转矢气句落下为是。观末句复云不转矢气者。慎不可攻。则前后照应显然矣。
而注家谓攻后重复发热。胃热至此方炽。此必无之事。下笔详慎。智虑周密者。当不应若是。魏氏曰。欲饮水者以下。细玩原文。明系另起一头脑。而注家含混。故文离愈甚。○案虚变为实。寒转为热。岂是必无之事。发热即言潮热。玉函可证。成氏顺文注释。却觉允当。
舒氏云。案此条原文。止在攻之必胀满不能食也。文意已毕。其下数句。平空插入。亦后人之误。案转失气。伤寒直格。谓动转失泄之气也。为是。条辨曰。黄氏曰。矢。汉书作屎。古屎矢通。失传写误。续医说。
医学全书曰。是下焦泄气。俗云去屁也。考之篇韵。屎矢通用。窃恐传写之误。矢为失耳。宜从转矢气为是。
且文理颇顺。若以失字。则于义为难训矣。舒氏云。案矢气二字。从前书中。皆云失气。此误也。缘矢字误写出头耳。盖矢与屎同。矢气者屁。乃矢之气也。且失字之上。无转字之理。转乃转运也。以其气由转运而出。