伤寒论辑义 - 第 44 页/共 71 页
周氏云。使此时以葛根汤汗之。不亦可以夺汗而无血乎。此必衄者。仲景正欲人之早为治。不致衄后更问成流与否也。汪氏云。常器之曰。可黄芩芍药地黄汤。一云。当作黄芩芍药甘草汤。愚以此二汤。乃衄后之药。于未衄时。还宜用葛根等汤加减主之。柯氏云。宜桃仁承气。犀角地黄辈。○案本条。下一必字。宜衄前防衄。犀角地黄之类。盖为的对矣。
阳明病。本自汗出。医更重发汗。病已瘥。尚微烦不了了者。此必大便硬故也。以亡津液胃中干燥。故令大便硬。当问其小便日几行。若本小便日三四行。今日再行。故知大便不久出。今为小便数少。以津液当还入胃中。故知不久必大便也。（此必大便硬。成本。作此大便必硬。津液。玉函。作精液。汪氏云。当还二字。
作还当。其义乃顺。非也。○案据柯注。数。如字。）
〔柯〕胃者。津液之本也。汗与溲。皆本于津液。本自出汗。本小便利。其人胃家之津液本多。仲景揭出亡津液句。为世之不惜津液者告也。病瘥。指身热汗出言。烦即恶热之谓。烦而微。知恶热将自罢。以尚不了。故大便硬耳。数少。即再行之谓。大便硬。小便少。皆因胃亡津液所致。不是阳盛于里也。因胃中干燥。则饮入于胃。不能上输于肺。通调水道。下输膀胱。故小便反少。而游溢之气。尚能输精于脾。津液相成。还归于胃。胃气因和。则大便自出。更无用导法矣。以此见津液素盛者。虽亡津液。而津液终自还。正以见胃家实者。每踌躇顾虑。示人以勿妄下与妄汗也。历举治法。脉迟不可攻。心下满不可攻。呕多不可攻。小便自利。与小便数少。不可攻。总见胃家实不是可攻证。〔方〕盖水谷入胃。其清者为津液。粗者成渣滓。津液之渗而外出者。则为汗。潴而下行者。为小便。故汗与小便出多。皆能令人亡津液。所以渣滓之为大便者。干燥结硬而难出也。然二便者。水谷分行之道路。此通则彼塞。此塞则彼通。小便出少。则津液还停胃中。胃中津液足。则大便软滑。此其所以必出可知也。〔汪〕病家如欲用药。宜少与麻仁丸。
伤寒呕多。虽有阳明证。不可攻之。
〔沈〕呕多则气已上逆。邪气偏侵上脘。或带少阳。故虽有阳明证。慎不可攻也。〔方〕虽字当玩味。
〔柯〕呕多。是水气在上焦。虽有胃实证。只宜小柴胡以通液。攻之恐有利遂不止之祸。要知阳明病。津液未亡者。慎不可攻。盖腹满呕吐。是太阴阳明相关证。胃实胃虚。是阳明太阴分别处。胃家实。虽变证百出。不失为生阳。下利不止。参附不能挽回。便是死阴矣。
常氏云。宜小柴胡汤。汪氏云。兼有阳明证。宜用葛根加半夏汤。案汪以葛根为阳明药。不可从。
喻氏云。呕多。诸病不可攻下。不特伤寒也。
阳明病。心下硬满者。不可攻之。攻之利遂不止者死。
利止者愈。（玉函。千金翼。作遂利。）
〔成〕阳明病腹满者。为邪气入腑。可下之。心下硬满。则邪气尚浅。未全入腑。不可便下之。得利止者。
为邪气去正气安。正气安则愈。若因下利不止者。为正气脱而死。〔魏〕言阳明病。则发热汗出之证具。若胃实者。硬满在中焦。今阳明病。而见心下硬满。非胃实可知矣。虽阳明。亦可以痞论也。主治者。仍当察其虚实寒热。于泻心诸方中求治法。〔汪〕结胸证。心下硬满而痛。此为胃中实。故可下。此证不痛。当是虚硬虚满。
故云不可攻也。常器之云。未攻者。可与生姜泻心汤。利不止者。四逆汤。愚以须理中汤救之。
程氏云。心下硬满者。邪聚阳明之膈。膈实者腹必虚。气从虚闭。亦见阳明假实证。攻之是为重虚。锡驹云。心下硬满者。胃中水谷空虚。胃无所仰。虚气上逆。反硬满也。故太阳篇曰。此非结热。但以胃中空虚。
客气上逆。故使硬也。○案以上二说。以心下硬满。为虚满假证。此证世多有之。然今考经文。唯云心下硬满。
并不拈出虚候。故难信据焉。
阳明病。面合色赤。不可攻之。必发热色黄者。小便不利也。（玉函。成本。色赤。作赤色。黄下。无者字。玉函。必上。更有攻之二字。案无者字。为是。）
〔成〕合。通也。阳明病面色通赤者。热在经也。不可下之。下之虚其胃气。耗其津液。经中之热。乘虚入胃。必发热色黄。小便不利也。〔柯〕面色正赤者。阳气怫郁在表。当以汗解。而反下之。热不得越。故复发热。而赤转为黄也。总因津液枯涸。不能通调水道而然。须栀子柏皮。滋化源而致津液。非渗泄之剂所宜矣。
汪氏云。郭白云曰。既不可攻。但茵陈蒿汤。调五苓散服之。太谬之极。此与二阳并病。面色缘缘正赤相同。可小发汗。宜桂枝加葛根汤。以微汗之。
案张璐云。下虚之人。才感外邪。则挟虚火。而面色通红。总由真阳素虚。无根之火。随表药之性上升。
云云。世素有此证。然与本条之义。不相干焉。
阳明病。不吐不下。心烦者。可与调胃承气汤。（玉函。千金翼。作不吐下而烦。脉经同。无调胃二字。）
〔柯〕言阳明病。则身热汗出。不恶寒反恶热矣。若吐下后而烦。为虚邪。宜栀子豉汤。〔汪〕不吐不下者。热邪上不得越。下不得泄。郁胃腑之中。其气必上熏于膈则心烦。烦。闷而热也。〔钱〕但心烦。不若潮热便硬之胃实。所以不必攻下。而可与调胃承气汤也。〔张〕可与者。欲人临病裁酌。不可竟行攻击也。〔舒〕案心烦一证。阴阳互关。宜加细察。而后用药。调胃承气。不可轻试。
阳明病脉迟。虽汗出。不恶寒者。其身必重。短气腹满而喘。有潮热者。此外欲解。可攻里也。手足 然汗出者。此大便已硬也。大承气汤主之。若汗多。微发热恶寒者。外未解也。（【原注】一法。与桂枝汤。）
其热不潮。未可与承气汤。若腹大满。不通者。可与小承气汤。微和胃气。勿令至大泄下。（攻里间。玉函。
脉经。有其字。 然下。成本。有而字。汗多间。玉函。有出字。外未解也下。千金。外台。有桂枝汤主之五字。不通。脉经。千金作不大便。勿令下。成本。无至字。外台。至。作致。）
〔魏〕汗出。太阳所有。而不恶寒。则太阳所无也。身疼体痛。太阳所有。而身重则太阳所无也。兼以短气腹满。喘而潮热。纯见里证。而不见表证。知此外之太阳病。欲解而非解也。乃转属阳明。而阳明之胃实将成也。考验于此八者。乃可攻里。无疑矣。但攻里又非一途。更必于汗于热辨之。
如手足 然。而汗出者。胃热盛而逼汗于四末。津液知其内亡矣。大便必已干硬。胃实之成。确乎不易。大承气汤。荡积通幽。何容缓乎。若汗虽多。而发热反微。且带恶寒。仍存于表可知矣。再谛之于热。汗出虽多。
热却不潮。则阳明之病未尽全。仍当从太阳表治可也。或病患患腹大满不通者。则胃家已有闷塞之征。小承气。
调和胃气。下而非下。勿令大泄下。以伤正气也。〔张〕仲景既言脉迟尚未可攻。而此证首言脉迟。复言可攻者。
何也。夫所谓脉迟。尚未可攻者。以腹中热尚未甚。燥结未定。故尚未宜攻下。攻之必胀满不食。而变结胸痞满等证。须俟脉实结定。后方可攻之。此条虽云脉迟。而按之必实。且其证一一尽显胃实。故当攻下无疑。若以脉迟。妨碍一切下证。则大陷胸之下证最急者。亦将因循缩手待毙乎。〔程〕身重者。经脉有所阻也。表里邪盛。皆能令经脉阻。邪气在表而喘者。满或在胸。而不在腹。此则腹满而喘。知外欲解。可攻里也。
案程氏以脉迟。为尚未可攻之迟脉。柯氏钱氏。为中寒无阳之迟脉。并与经旨左矣。
钱氏云。热邪归胃。邪气根据附于宿食粕滓。而郁蒸煎迫。致胃中之津液枯竭。故发潮热。而大便硬也。
若不以大承气汤下之。必至热邪败胃。谵语狂乱。循衣摸床等变而至不救。
锡驹云。四肢皆禀气于胃。手足汗出者。阳明胃气盛也。
舒氏云。吾家有时宗者。三月病热。予与仲远同往视之。身壮热而谵语。苔刺满口。秽气逼人。少腹硬满。大便闭。小便短。脉实大而迟。仲远谓热结在里。其人发狂。小腹硬满。胃实而兼蓄血也。法以救胃为急。
但此人年已六旬。证兼蓄血。下药中宜重加生地黄。一以保护元阴。一以破瘀行血。予然其言。主大承气汤。硝黄各用八钱。加生地一两。捣如泥。先 数十沸。乃纳诸药同煎。连进五剂。
得大下数次。人事贴然。少进米饮。一二口辄不食。呼之不应。欲言不言。但见舌苔干燥异常。口内喷热如火。
则知里燥尚未衰减。复用犀角地黄汤加大黄。三剂又下胶滞二次。色如败酱。臭恶无状。于是口臭乃除。里燥仍盛。三四日无小便。忽自取夜壶。小便一回。予令其子取出视之。半壶鲜血。观者骇然。经言血自下。下者愈。亦生地之功也。复诊之。脉转浮矣。此溃邪有向表之机。合以柴胡汤。迎其机而导之。但此时表里俱还热极。阴津所存无几。柴胡亦非所宜。惟宜白虎汤。加生地黄芩以救里。倍用石膏之质重气轻。专达肌表。而兼解外也。如是二剂。得微汗。而脉静身凉。舌苔退。而人事清矣。再用清燥养荣汤。二十剂而痊愈。
大承气汤方浓朴（半斤炙去皮） 枳实（五枚炙） 芒硝（三合） 大黄（四两酒洗○外台。无酒洗字。）
上四味。以水一斗。先煮二物。取五升。去滓。纳大黄。更煮取二升。去滓。纳芒硝。更上微火一两沸。
分温再服。得下余勿服。（成本。煮上。无更字。微火。作火微。非也。）
〔鉴〕诸积热结于里。而成满痞燥实者。均以大承气汤下之也。满者。腹胁满急 胀。故用浓朴。以消气壅。痞者。心下痞塞硬坚。故用枳实。以破气结。燥者。肠中燥屎干结。故用芒硝。润燥软坚。实者。腹痛大便不通。故用大黄。攻积泻热。然必审四证之轻重。四药之多少适其宜。始可与也。若邪重剂轻。则邪气不服。邪轻剂重。则正气转伤。不可不慎也。〔柯〕诸病皆因于气。秽物之不去。由气之不顺也。故攻积之剂。
必用气分之药。故以承气名汤。煎法更有妙义。
大承气用水一斗。煮朴枳取五升。去滓。纳大黄。再煮取二升。纳芒硝。何哉。盖生者气锐而先行。熟者气纯而和缓。仲景欲使芒硝先化燥屎。大黄继通地道。而后枳朴除其痞满。若小承气。以三味同煎。不分次第。同一大黄。而煎法不同。此可见仲景微和之意也。〔知〕调胃承气。大黄用酒浸。大承气。大黄用酒洗。皆为芒硝之咸寒。而以酒制之。若小承气。不用芒硝。则亦不事酒浸洗矣。
明理论曰。承。顺也。伤寒邪气入胃者。谓之入腑。腑之为言。聚也。胃为水谷之海。营卫之源。水谷会聚于胃。变化而为营卫。邪气入于胃也。胃中气郁滞。糟粕秘结。壅而为实。是正气不得舒顺也。本草曰。通可去滞。泄可去邪。塞而不利。闭而不通。以汤荡涤。使塞者利而闭者通。正气得以舒顺。是以承气名之。
总病论。凡脉沉细数。为热在里。又兼腹满咽干。或口燥舌干而渴者。或六七日不大便。小便自如。或目中瞳子不明。无外证者。或汗后脉沉实者。或下利三部脉皆平。心下坚者。或连发汗已。不恶寒者。或已经下。
其脉浮沉按之有力者。宜大承气汤。
医垒元戎曰。大承气汤。治大实大满。满则胸腹胀满。状若合瓦。大实。则不大便也。痞满燥实。四证俱备则用之。杂病则进退用之。○案王叔和伤寒例云。若表已解。而内不消。大满大实坚有燥屎。自可除下之。虽四五日。不能为祸也。好古之说。盖原于此。