伤寒论辑义 - 第 24 页/共 71 页
上六味。以水七升。煮取三升。去滓纳饴。更上微火消解。温服一升。日三服。呕家不可用建中汤。以甜故也。（玉函。成本。饴上。有胶字。外台。作先煮五味。取三升。去滓。纳饴。更上火微煮。令消解。用。
作服。玉函。千金翼。亦作服。无建中汤三字。）
〔成〕脾者土也。应中央。处四脏之中。为中州。治中焦。生育营卫。通行津液。一有不调。则营卫失所育。
津液失所行。必以此汤。温建中脏。是以建中名焉。胶饴味甘温。甘草味甘平。脾欲缓。急食甘以缓之。建脾者。必以甘为主。故以胶饴为君。甘草为臣。桂味辛热。辛散也。润也。营卫不足。润而散之。芍药味酸微寒。酸收也。泄也。津液不逮。收而行之。是以桂芍药为佐。生姜味辛温。大枣味甘温。胃者卫之源。脾者营之本。黄帝针经曰。营出中焦。卫出上焦。是矣。卫为阳。不足者。益之必以辛。
营为阴。不足者。补之必以甘。辛甘相合。脾胃健而营卫通。是以姜枣为使。（此系明理论文。）〔汪〕内台方议曰。桂枝汤中。桂枝芍药等分。以芍药佐桂枝。而治卫气也。建中汤中。芍药多半。而桂枝减少。以桂枝佐芍药。而益其营气也。是以大有不同。愚以盖桂枝汤中。以芍药佐桂枝。则辛甘相合。散而助表。建中汤中。
以桂枝佐芍药。则酸甘相合。敛而补中。能达此义。斯仲景制方之意。无余蕴矣。〔柯〕建中汤禁。与酒客不可与桂枝同义。
案小建中。视之大建中。药力和缓。故曰小尔。金鉴云。小小创建中气。恐非也。钱氏注。及王子接解。同义。
医方集解曰。昂案此汤。以饴糖为君。故不名桂枝芍药。而名建中。今人用小建中者。绝不用饴糖。失仲景遗意矣。
伤寒蕴要曰。胶饴。即饧糖也。其色紫深。如琥珀者佳。
案外台载集验黄 汤。即黄 建中汤。方后云。呕者。倍生姜。又古今录验黄 汤。亦即黄 建中汤。
方后云。呕即除饴糖。千金治虚劳内伤。寒热呕逆吐血方。坚中汤。即本方。加半夏三两。总病论曰。旧有微溏或呕者。不用饴糖也。据以上数条。呕家亦不可全禁建中汤。
案此方金匮要略。治虚劳里急悸衄。腹中痛。梦失精。四肢酸疼。手足烦热。咽干口燥。又治男子黄胆。
小便自利。后来方书。增减药味。所用颇博。今以本方治杂病者。兹录其一二。
苏沈良方曰。此药治腹痛如神。然腹痛按之便痛。重按却不甚痛。此止是气痛。重按愈痛而坚者。当自有积也。气痛不可下。下之愈甚。此虚寒证也。此药。偏治腹中虚寒补血。尤止腹痛。若作散。即每五钱匕。生姜五片。枣三个。饴一栗大。若疾势甚。须作汤剂。散服恐力不胜病也。
本事方后集。治肠风痔漏。赤芍药。官桂去皮。甘草炙。以上等分。上 咀。每服二钱。生姜二片。白糖一块。水一盏。同煎至七分。去滓。空心服。（坊本。糖字。作矾。误。）
证治准绳曰。治痢不分赤白久新。但腹中大痛者。神效。其脉弦急。或涩浮大。按之空虚。或举按皆无力者。是也。
赤水玄珠曰。张二尹近川翁。始以内伤外感。过服发散消导之剂。致胃脘当心而痛。六脉皆弦而弱。此法当补而敛之也。白芍药。酒炒五钱。炙甘草三钱。桂枝一钱半。香附一钱。大枣三枚。饴糖一合。煎服。一帖而瘳。张氏医通。形寒饮冷。咳嗽。兼腹痛脉弦者。小建中汤。加桔梗。以提肺气之陷。寒热自汗。加黄 。
又云。案虚劳而至于亡血失精。消耗津液。枯槁四出。难为力矣。内经于针药莫制者。调以甘药。金匮遵之。
而用小建中汤。黄 建中汤。以急建其中气。俾饮食增而津液旺也。
证治大还曰。凡膈气病。由脾胃不足。阳气在下。浊气在上。故痰气壅塞膈上。而饮食难入也。若脉弦。
宜建中汤。
伤寒中风。有柴胡证。但见一证便是。不必悉具。（玉函。作小柴胡。误。）
〔汪〕伤寒中风者。谓或伤寒。或中风。不必拘也。柴胡证者。谓邪入少阳。在半表半里之间也。但见一证。谓或口苦。或咽干目眩。或耳聋无闻。或胁下硬满。或呕不能食。往来寒热等。便宜与柴胡汤。故曰。呕而发热者。小柴胡汤主之。不必待其证候全具也。〔志〕恐泥或烦或渴或痛或痞或悸或咳之并呈。故于此申明之。
凡柴胡汤病证而下之。若柴胡证不罢者。复与柴胡汤。必蒸蒸而振。却复发热汗出而解。（玉函。千金翼。无病字。若字。及却复之复。成本。亦无复字。）
〔成〕邪在半表半里之间。为柴胡证。即未作里实。医便以药下之。若柴胡证仍在者。虽下之不为逆。可复与柴胡汤。以和解之。得汤邪气还表者。外作蒸蒸而热。先经下里虚。邪气欲出。内则振振然也。正气胜阳气生。却复发热汗出而解也。〔钱〕蒸蒸者。热气从内达外。如蒸炊之状也。邪在半里。不易达表。必得气蒸肤润。振战鼓栗。而后发热。汗出而解也。〔柯〕此与下后复用桂枝同局。因其人不虚。故不为坏病。
顾氏溯源集曰。翕翕者。热在表也。蒸蒸者。热在里也。绎蒸字之义。虽不言有汗。而义在其中矣。
伤寒二三日。心中悸而烦者。小建中汤主之。（外台。作伤寒一二日。）
〔钱〕心中。心胸之间。非必心脏之中也。悸。虚病也。〔鉴〕伤寒二三日。未经汗下。即心悸而烦。必其人中气素虚。虽有表证。亦不可汗之。盖心悸阳已微。心烦阴已弱。故以小建中汤。先建其中。兼调营卫也。
〔程〕虽悸与烦。皆小柴胡汤中兼见之证。而得之二三日。里证未必便具。小柴胡汤非所与也。
太阳病。过经十余日。反二三下之。后四五日。柴胡证仍在者。先与小柴胡。呕不止。心下急。（【原注】一云。呕止小安。）郁郁微烦者。为未解也。与大柴胡汤。下之则愈。（反字。玉函。外台。作及字。仍。
脉经。千金翼。作续。小柴胡下。成本。玉函。脉经。千金翼。外台。有汤字。玉函。脉经。千金翼。呕不止。
心下急。作呕止小安。郁郁上。有其人二字。大柴胡汤之汤。成本脱。）
〔汪〕此条。系太阳病传入少阳。复入于胃之证。太阳病过经十余日。知其时已传入少阳矣。故以二三下之为反也。下之而四五日后。更无他变。前此之柴胡证仍在者。其时纵有可下之证。须先与小柴胡汤。以和解半表半里之邪。如和解之。而呕止者。表里气和。为已解也。若呕不止。兼之心下急。郁郁微烦。心下者。
正当胃腑之中。急则满闷已极。郁烦为热结于里。此为未解也。后与大柴胡汤。以下其里热则愈。〔林〕呕不止。则半表里证犹在。然心下急。郁郁微烦。必中有燥屎也。非下除之不可。故以大柴胡。兼而行之。
案过经。成注各条。其解不同。注本条云。日数过多。累经攻下。注调胃承气汤条云。再传经尽。谓之过经。注阳明篇汗出谵语条云。过太阳经无表证。考之原文。曰。太阳病过经十余日。又曰。伤寒十三日。过经谵语者。又曰。须下者。过经乃可下之。凡曰过经者。与此条总四条。并言过太阳经无表证。明矣。其他二说。不可从也。柯氏云。经者。常也过经。是过其常度。非经络之经也。发于阳者。七日愈。七日已上自愈。
以行其经尽故也。七日不愈。是不合阴阳之数。便为过经。此解亦似未允。
大柴胡汤方柴胡（半斤○千金翼。八两） 黄芩（三两） 芍药（三两） 半夏（半升洗○外台半升。水洗） 生姜（五两切○玉函。三两。） 大枣（十二枚擘○外台。十三枚。） 枳实（四枚炙）
上七味。以水一斗二升。煮取六升。去滓再煎。温服一升。日三服。一方。加大黄二两。若不加。恐不为大柴胡汤。（再煎下。玉函。外台。有取三升三字。根据小柴胡汤煎法。此系脱文。成本。玉函。本方。有大黄二两。玉函。上七味。作八味。云一方。无大黄。不加不得名大柴胡汤也。案一方加大黄以下。肘后。千金。千金翼。外台。及成本。共载之。本事方。本方有大黄。注云。伊芳尹汤液论。大柴胡。同姜枣共八味。今监本无。脱之也。）
〔鉴〕许叔微曰。大柴胡汤。一方无大黄。一方有大黄。此方用大黄者。以大黄有荡涤蕴热之功。为伤寒中要药。王叔和云若不用大黄。恐不名大柴胡汤。且经衣冠文物言下之则愈。若无大黄。将何以下心下之急乎。应从叔微为是。柴胡证在。又复有里。故立少阳两解之法。以小柴胡汤。加枳实芍药者。解其外以和其内也。去参草者。以里不虚也。少加大黄。所以泻结热也。倍生姜者。因呕不止也。
吴遵程方注曰。此汤。治少阳经邪。渐入阳明之腑。或误下引邪内犯。而过经不解之证。故于小柴胡汤中。
除去人参甘草。助阳恋胃之味。而加芍药枳实大黄之沉降。以涤除热滞也。与桂枝大黄汤同义。彼以桂枝甘草兼大黄。两解太阳误下之邪。此以柴胡黄芩半夏兼大黄。两解少阳误下之邪。两不移易之定法也。
汪昂医方集解曰。此乃少阳阳明。故加减小柴胡小承气。而为一方。少阳固不可下。然兼阳明腑证则当下。宜大柴胡汤。
总病论。干地黄汤。治妇人伤寒。瘥后犹有余热不去。谓之遗热。
于本方。去半夏枳实姜枣。加干地黄黄连。（方用大黄。）
卫生宝鉴。柴胡饮子。解一切骨蒸热。积热作发。或寒热往来。蓄热寒战。及伤寒发汗不解。或不经发汗。
传受表里俱热。口干烦渴。或表热入里。下证未全。下后热未除及汗后余热劳复。或妇人经病不快。产后。但有如此证。并宜服之。
于本方。去半夏枳实大枣。加人参当归甘草。（方用大黄。）
名医类案曰。传爱川治一人脉弦细而沉。天明时发寒热。至晚二腿汗出。手心热甚。则胸满拘急。大便实而能食。似劳怯。询之因怒而得。用大柴胡汤。但胸背拘急不能除。后用二陈汤。加羌活防风红花黄芩。煎服愈。直指方附遗。本方。治下痢舌黄口燥。胸满作渴。身热腹胀谵语。此必有燥屎。宜下。后服木香黄连苦坚之。
又大柴胡汤。治疟热多寒少。目痛多汗。脉大。以此汤微利为度。
医经会解曰。本大柴胡证当下。医以丸药下之。病不解。胸胁满而呕。日晡潮热微利。仍宜再下。加芒硝。