伤寒溯源集 - 第 60 页/共 72 页
少阴病。下利咽痛。胸满心烦者。猪肤汤主之。
少阴下利。本属脏寒。然中风阳邪所感。因少阴之脉。其直者从肾上贯肝膈。入肺中。循喉咙。挟舌本。其支者从肺出络心。注胸中。阳邪入络。故咽痛胸满而心烦。皆阴经之伏热也。寒凉既不利于阴经之治。而温药又非伏热所宜。故仲景不得已。旁出奇治。而以猪肤汤主之。盖以滋养肾脏之真阴。滑利咽喉之逆气。润下其心胸之客热。
使邪气贴服。而不犯寒热之禁忌。其斯以为圣乎。
猪肤汤方
猪肤（一斤甘寒）
上一味。以水一斗。煮取五升。去滓。加白蜜一升。白粉五合。熬香和相得。温分六服。
猪肤一味。方中向未注明。以何者为肤。致使前后注家。议论纷然各异。如吴绶谓 猪时刮下黑肤也。方有执谓本草不载。义不可考。说者不一。用者不同。然既曰肤。当以 猪时所起之皮外毛根之薄肤为是。王好古以为猪皮。尚论云。若以为 猪皮外毛根薄肤。则 劣无力。且与熬香之说不符。但用外皮。去其内层之肥白为是。
其说颇通。若果以 猪时毛根薄肤。则薄过于纸。且与垢腻同下。熬之有何香味。以意度之。必是毛根深入之皮。
尚可称肤。试观刮去毛根薄肤。毛断处。毛根尚存皮内。所谓皮之去内层。极为允当。盖以猪为北方之水畜。肤近毛根。取其色黑而走肾滋阴。加白蜜之滑润。以利咽润燥。风从卫入。以北方之性。引少阴之邪。仍向皮毛而消散。则客热可除。至于白粉五合。亦未明言是何谷之粉。致历代注释。俱无分辨。愚考之本草。李时珍云。惟粟之味咸淡。气寒下渗。乃肾之谷也。肾病宜食之。虚热消浊泄痢。皆肾病也。渗利小便。所以泄肾邪也。降胃火。
故脾胃病宜之。以此拟之。既曰熬香。味亦可啖。仲景所用。或此意也。成氏以为益气断利。意亦相同。或有所自。
未可知也。但毫不置辨为异耳。后人但能讥其随文顺释。而亦无片言分剖。何哉。
卷之九 少阴篇
少阴后篇证治第二十
少阴病。四逆。其人或咳或悸。或小便不利。或腹中痛。或泄利下重者。四逆散主之。
成氏云。四逆。四肢不温也。其说似与厥冷有异。方氏谓人之四肢温和为顺。不温和为逆。则不温即冷也。仲景于厥阴篇中。即自为注脚云。凡厥者。阴阳不相顺接。便为厥。厥者。手足逆冷者是也。
由此观之。厥即逆冷。逆冷即厥。初无少异。况厥阴篇中。以厥少热多。厥多逆少。为病之进退。以热对厥。
则知不止于不温。而实四肢逆冷矣。但厥逆有轻重之不同。寒热之各殊。所以素问厥论中。有热厥寒厥之分也。故论中或云厥。或云厥逆。或云四逆。或云厥冷。或曰手足寒。或曰手足厥寒。皆指手足厥冷而言也。
然厥逆虽皆手足寒冷。而其所以致厥之故。则有寒热之不同。若寒邪在里。阴寒肆逆。则阳气不充于四肢。
故有厥逆之患。若热邪内郁。邪气阻绝。则阳气不达于四肢。故亦有厥逆之变。人身阳气。起于足少阴之涌泉。
故灵枢云。卫气昼行于阳二十五度。夜行于阴二十五度。常从足少阴出入者也。所以少阴肾中命门真阳之气。
游于一身而布化。则为三焦。达于皮肤而固密。则为卫气。邪在少阴之里。无论寒热之邪。皆足以阻绝二气之流行。
盖阴血无阳气。则无以流行。阳气无阴血。则无以附丽。二者相根据。并行不悖。顷刻不离。故生气通天论云。
阴阳离决。精气乃绝。绝者。阻绝之谓也。若此者。其即阴阳不相顺接之谓欤。此所谓少阴病者。即前所云脉微细。
但欲寐之少阴病也。已见四逆之变。而又有或咳或悸。或小便不利。或腹痛。或泄利下重诸阴邪之见证。若果属寒厥。则当以四逆汤及附子汤主之矣。而仲景以四逆散主之者。何也。盖因本系中风之阳邪。或邪自阳经传来者。本属阴中之阳邪。虽未可以寒凉施治。亦不可率以四逆汤之辛热。妄投致误。故以甘缓升解。
开结敛阴之四逆散和之而已。然四逆散性味和平。非疗厥治逆。一定不移之定法也。前辈辄以为寒凉之剂。
未可以之治疗寒厥。误矣。夫甘草枳实。本非寒药。且柴胡但能升解郁热。并无寒性。芍药走阴酸敛。亦非寒物。又何寒凉之有。窃推仲景之意。盖以甘草之甘和。以缓阴邪之急。枳实之苦。以开中气之结。柴胡以升发其阳气之郁。芍药以收敛其阴气之逆。所服不过一方寸匕。一日三服而已。所以药力轻微。制剂褊小者。
无过和解其邪耳。若和之而证减厥除。则其邪解矣。若阴邪 盛。厥逆不解。则温经复阳之四逆等汤具在。
若厥后发热。不恶寒而反恶热。口燥舌干。烦躁不眠。谵语便秘。则为自阴还阳。已非阴经之旧证。前治阳明法可用也。此正所谓持其两端。观舋而动之法。与兵家无异。若仍泥诸四逆厥冷为不可下之例。则又非变通之活法矣。
四逆散方
甘草 枳实 柴胡 芍药上四味。各十分。捣筛。白饮和服方寸匕。日三服。（义具注中）
后加减法
咳者。加五味子干姜各五分。并主下痢。
悸者。加桂枝五分。
小便不利者。加茯苓五分。
腹中痛者。加附子一枚。炮令拆。
泄利下重者。先以水五升。着薤白三升。煮取三升。去滓。以散三方寸匕。内汤中。煮取一升半。分温再服。
详推后加减法。凡原文中。每具诸或有之证者皆有之。如小柴胡汤。小青龙汤。真武汤。通脉四逆汤。四逆散皆是也。
愚窃揆之以理。恐未必皆出于仲景。如小柴胡证之或咳。去人参而用小青龙法。加五味子半升。干姜二两。虽或可用。然肺寒气逆者宜之。肺热而痰气壅盛者。非所宜也。前小青龙症。本以水寒侵肺。表证未解。又与麻黄桂枝同用。
故不畏其收敛。在小柴胡汤。已当量其寒热虚实而施。不可卤莽从事矣。况其他乎。真武汤之或咳。亦加五味子半升。细辛干姜各一两。此乃少阴寒证。或亦可用。然少阳少阴。自当略有区别。至此条四逆散之或咳。亦加五味子干姜。且分两不过五分。如曰古之一两。今用一钱可也。则古之五分。仅存今之五厘而已。宁可以方寸匕分三服哉。若果仲景所加。虽或以为阴中之阳邪而减其分两。亦未可知。然不能无疑焉。如腹中痛者。加附子一枚。以少阴腹痛而用附子一枚。非仲景不能。宛然仲景之笔。但以一枚之多。若加入十分之中尚可。若止加入三方寸匕内。则觉太多矣。而加法中并无成法。亦缺失也。其泄利下重者。以阴寒在里。则泄利。清阳不升而下陷。则下重。泄利下重。则气滞下焦。故用辛温滑利之薤白。以鼓动其阳而疏泄其滞也。此亦颇似仲景本文。何以知之。尝观金匮方中治胸痹心痛。有栝蒌薤白白酒汤。胸痹不得卧。心痛彻背者。有栝蒌薤白半夏汤。胸痹心痞。有枳实薤白桂枝汤。皆以其脉之阳浮阴弦。及寸口脉沉而迟。关上小紧数。悉为阳气虚衰之故。所以用薤白通行阳气。即白通汤用葱白之意也。
至于悸者加桂枝五分。小便不利者加茯苓五分。夫悸病之在阳经者。皆属汗下之虚。其说已见于小柴胡汤方论中矣。而三阴悸病。乃阴中之阳。亦虚邪所致。盖桂枝为卫分解散风邪之药。虽太阳篇中。如炙甘草汤。
治心中悸而烦者。中有桂枝。又桂枝甘草汤。治发汗过多。叉手冒心。心下悸者。亦用桂枝。又茯苓桂枝甘草大枣汤。治发汗后。脐下悸。欲作奔豚者用桂枝。皆各自有专意。非独以桂枝能治悸也。且以上诸汤。
桂枝辄皆三四两。此方止用五分。何以治悸。茯苓虽淡渗。而小便不利者亦止用五分。东垣云。古云三两。
即今之一两也。李时珍云。古今异制。古之一两。今用一钱可也。据东垣之说。则古之所谓五分。乃今之一分七厘也。岂能渗利小便哉。况气化之功。非独淡渗可致。是以知其非仲景原文也。
卷之九 少阴篇
少阴后篇证治第二十
少阴病。下利六七日。咳而呕渴。心烦不得眠者。猪苓汤主之。
少阴下利。阴寒在下也。少阴之脉从肾上贯肝膈。入肺循喉咙。其支者从肺出络心。注胸中。以下利六七日之久。邪气循经上逆。犯肺则咳。入胸则呕。下焦无火。气液不得蒸腾则渴。虚阳在上。其脉出肺络心。
故心烦不得眠也。猪苓汤主之者。非独渗利小便。分别水谷而已。以诸利小便之药。皆气味轻薄而上行于肺。
使肺气下行。然后小便渗利。此盖欲引其犯肺咳呕心烦之阳邪下走。故用诸渗泄之药。及甘胶以清肺益阴也。
详具五苓散。及猪苓汤方论中。然于此可见仲景治少阴经之阳邪。虽不以寒凉为治。而亦不轻用温热。唯用升降滋养。以导引消弭之耳。