伤寒指掌 - 第 27 页/共 48 页
邵评：食停胃中。在中上二焦。未化糟粕。切不可下。必待其食化成屎。而滞于肠胃之间者。方可下之。若早下之。寒药与食凝结中宫。而成食滞结胸之症。是必用温运中阳化滞散结之剂。使中阳健运。食化而寒结自开矣。
结胸又有不因误下而成者。如论云。伤寒六七日。结胸热实。脉沉而紧。心下痛。按之石硬者。大陷胸汤主之是也。此不云下早。但云热实。乃伤寒实邪传里。不因误下而自结聚于胸者也。治法总当以痞满门诸法。酌其轻重。从乎缓治为当。再用外罨法。以解散胸中实邪。取效尤捷。（参景岳）
邵评：此热实二字。最宜着眼。热邪传里。填实胸中。而内结既热且实。脉复沉紧。似是大承气症。然结在心下。而不在腹中。虽按之石硬而痛。亦是水食互结于胸膈。与肠胃之燥粪迥别。故用大陷胸汤硝黄以下其结热。甘遂以破其水饮也。然此为大结胸而设。若不因误下而邪入于里。或但痞结而不石硬。或按之不痛者。此结而未实。故不用陷胸。而以痞满门泻心诸法治之。因病未甚。治亦从缓。
又评：此结胸不由误下而成。是邪热自入于里。与内蓄水饮。及痰食互结于胸中也。
结胸与脏结。皆因下早。邪气入里而成。邪与阳结为结胸。邪与阴结为脏结。结胸在心之分。脏结在肾之分。结胸可治。阳主生也。脏结不治。阴主杀也。（参来苏集）
卷三 伤寒变症
下利（述古）
三阳合病下利。有热无寒。三阴下利。自利属寒。阳邪属热。太阳阳明合病。自下利者。此风邪入胃也。脉浮而长。所见皆太阳症。以下利故。知与阳明合病也。用葛根汤表提风邪。利自止矣。
邵评：下利有寒热之不同。三阳合病下利。邪化热而入里。无寒症也。三阴下利。
有直中传经二因。直中下利为寒。从阳经传入者。为热利也。太阳之邪。并入阳明而自下利。为太阳阳明合病。合病下利者。里气得热而下行也。脉浮为太阳。长为阳明脉。见太阳症者。太阳之邪。初入阳明之里。
两阳合明。邪气火盛。表实里虚。故外见太阳症。而里则下利也。用葛根汤辛甘发散。以从阳解。两阳相合之邪。下者举之之法也。且太阳阳明合病下利。是太阳症内陷阳明。故用表剂中加葛根。以清里热。
若桂枝症。误下而利不止。脉促者。表未解也。汗出而喘。当用葛根黄芩黄连汤。外解表邪。内清里热。
邵评：阳陷于内者十之七。留于表者十之三。故曰表未解也。邪束于表。阳扰于内。故喘而汗出。
表里俱病。用葛根之辛凉以解表。用芩连之苦寒以清里也。
太阳少阳合病自下利者。黄芩汤。此热邪已入少阳之里。胆火大炽。移热于脾。故自下利。脉浮而弦。外症必头痛胸满。口苦咽干目眩。或往来寒热。热邪不在半表而在半里。故不用柴胡而主黄芩。呕加半夏、生姜。治痰饮也。
邵评：少阳半表半里。比阳明为尤深。邪热更易内侵太少。两阳合病。阳盛阴虚。
阳气下陷入阴中。故自下利。而治法与阳明不同矣。太阳阳明合病。其邪初入阳明之表。邪近于外。
故用葛根驱邪。使从外出为顺。太阳少阳合病。是邪已入少阳之里。邪入于内。故用黄芩治之。使从内出为易。夫热淫于内。黄芩之苦以清之。肠胃得热而不固。芍药之酸。甘草之甘。以收固之。酸苦涌泄为阴。亦通因通用之法也。若呕者。热邪上逆也。故加半夏、生姜以散逆气。而黄芩之清里。亦法之所不易矣。且黄芩汤。小柴胡加减方也。热不在半表。已入半里。故以黄芩清里。虽非胃实。亦非胃虚。故不须人参补中也。
或云。此少阳指三焦。不指胆。
少阳阳明合病。自下利者。其脉不负者顺也。负者失也。滑而数者。有宿食也。当下之。如发热呕恶。
心下痞硬。或往来寒热。大柴胡汤主之。（阳明脉胜则洪缓为不负而顺少阳脉胜则弦紧为负而逆）
按三阳合病下利。惟少阳阳明为重。土受木克也。故阳明脉胜为顺。阳明脉负为失。失者死也。
（注释参来苏集）
三阴下利。俱详见本病下。如腹满而痛。吐利交作。或下利清谷。吐利四逆。或下利身重。小便不利等症。皆属三阴本脏虚寒。当以理中、四逆、真武辈治之。
邵评：此三阴自受寒邪而下利之正法。
三阴热邪下利。太阴有暴烦下利。腹满大痛。咽干而渴之症。少阴有自利清水。色纯青。心下痛口干燥之症。俱是转属阳明。宜承气辈主之。少阴又有四逆。泄利下重。小便不利。腹中痛之症。
亦属热邪。宜四逆散。厥阴热利下重。渴欲饮水。脉弦而数。此风木热邪乘脾。白头翁汤主之。
邵评：阳经热邪。传入太阴。热灼津伤。转属阳明。而成胃实见症。皆热实之象。故可用下法。若少阴热并阳明之症。少阴经中热极。则迫其水下流。而肾水燥。燥则肠中之物更坚。故利清水。色纯青者。肾弱而肝反侮之也。心下痛为实。口干燥为热。用大承气急下燥屎以存津也。至于四逆。四肢逆冷也。阳气不达于四肢。故逆冷。泄利下重。是阳邪下陷入阴。阳内而阴反外。阴阳脉气不顺接也。小便不利腹痛。水气为患也。用四逆散和解表里之邪。惟热邪传入厥阴。为协热下利。热利下重。乃湿热秽气郁遏于下焦广肠。故魄门重滞。虽利而难出也。渴欲饮水者。以里有热。传经之邪。
厥阴受之也。弦为肝脉。数则里热也。用白头翁辛淡以除邪气。连柏苦寒以清热。秦皮苦凉性涩。入厥阴而止利也。
又评：少阴四逆者。四肢厥冷也。此非热厥。乃太阳初受寒邪。便入少阴之症。少阴为阴枢。邪气居之。可进可退。故其病每多或然之症。因取四味以散四逆之邪。此少阴气分之下剂也。
凡厥阴病。先发厥。后发热。不退者。必便脓血也。脉数有力。从阳治。脉沉无力。从阴治。
邵评：热不退者。阳邪盛也。阳盛则伤阴络。故知必便脓血也。便血而脉数有力者。宜滋阴清热。从阳治之。脉沉无力者。当温中和营。从阴治之。
卷三 伤寒变症
下利（新法）
凡伤寒热邪正盛之时。必在阳明胃经。阳明以胃实为病。故大便不通。然火症往往下黄黑稠粘之物。
此热邪下逼大肠。非痢也。虽通仍作不通论。只用清火解毒以治阳明。其利自止。
邵评：热结肠胃。下迫大肠而下注。治宜清化火热。
如伤寒热症。下痢纯清水或黄沫。潮热腹硬。脉沉滑有力者。此名旁流。因肠中有燥矢阻塞。水浆从旁渗出。病在阳明。非关脾也。导去燥矢。其痢自止。
邵评：所下皆是水沫。吃下之汤水。随热下注。肠中有燥屎内结。水从旁流也。下其燥矢。热退则愈。盖燥矢在肠。水从旁流。非下不可。
有阳明火症。邪火不杀谷。吃汤下汤。吃水下水。此有阳明实症可据。非若脾肾俱败者比。亦只清其火邪。其痢自止。
邵评：胃中火盛。水谷消化不及。则谷不化。火性急速。不能停留。故一吃即利。此火迫下注。必有实热见症。实火脉象形于外。与脾肾阳虚火衰。不能消化。下利清谷者。大相天渊。清化胃中邪火。利可自止。
有一种外感风寒。内伤饮食。其症头疼恶寒发热。恶心饱闷。肠胃窘迫。而泄痢者。此表里俱病。法当外散表邪。内消积滞。不在伤寒变病之例。
邵评：表里交病。外邪内迫而下利。宜疏表和里。两解治之。如枳、桔、栀、豉加葛根、焦鸡金。最妙。
有一种表热里寒之症。初起头痛恶寒发热。继即下痢清谷。脉浮而迟。口不渴饮。
俗名漏底伤寒是也。良由其人脾胃本虚。一感外邪。即得直入肠胃。不在太少留连。速当温中散寒。加紫苏、桂枝、羌活、浓朴、广皮、木香、茯苓、甘草之类。甚者加冬术、干姜。
邵评：此与上条有轻重虚实之不同。上条表有风邪。而内伤饮食。是表里俱实。此条表有热邪。而里则虚寒。是表实里虚。中阳亏乏。表邪乘虚内入。直走肠胃而下利也。治宜温运中阳。外散表寒。与上条治法不同。此方治脾胃中虚有寒。表邪入里而下利。的是正法。
若阳邪传里。热邪攻于肠胃。而变下利脓血者。重症也。然亦有寒热之分。盖邪至三阴。为日已久。实者则从阳化热。虚者则从阴化寒矣。如少阴下利。用猪苓汤者。
从阳化热也。用桃花汤者。从阴化寒也。辨症之法。以脉数有力为热。脉缓无力为寒。舌燥口渴属热。舌润不渴属寒。小便赤涩属热。清白属寒。下利肠垢属热。鸭溏属寒。热利脐下必热。寒利脐下必寒。热利当清其肠。寒利当温其下。
邵评：阳经热邪传于里。有化寒化热之不同。辨别精明。须熟记之。
凡伤寒疫疠。热邪传里。下利肠垢。或下鲜血。小溺赤涩。舌苔黄燥如刺。或红刺如杨梅状。身热口渴。六脉洪数。脐腹大痛者。此热毒内攻肠胃也。不治则烂矣。急用大黄、芩连、银花、丹皮、芍药、甘草之类。下之清之。继用鲜生地数两。代大黄与之。以养阴解毒。若下利肠垢。其势稍缓者。宜黄芩汤加川连、银花、丹皮之属清之。血利加丹参、槐米、川断。