伤寒指掌 - 第 26 页/共 48 页
各奏其功。亦一片苦心也。
此热在三焦。故用三黄泄热。恶寒汗出。又虑亡阳。故即用附子彻上下以温经。
附子别煮取汁者。取三黄之气轻。取附子之力重也。
伤寒汗解之后。胃中不和。心下痞硬。干噫食臭。胁下有水气。腹中雷鸣下利。生姜泻心汤。
邵评：汗解之后。胃中不和。既不能营运真气。又不能消化饮食。症见心下痞硬。
干呕食臭。是中焦不和。不能消谷。故令人噫嗳。胁下有水气。腹鸣下利。是土虚不制水。而水邪为患。实则胃气不和。是太阳之余热。挟阴寒之水气。内侵而处其中也。故以泻心开痞。主生姜散水。
胃藏津液。发汗则津液亡。故胃不和而成痞。生姜能生发胃中升腾之气。故名汤。佐以人参、甘枣。则益胃气以生津液。干姜、半夏破阴以导阳。芩连泻阳以交阴。通方破滞宣阳。亦泻心之义。
邵评：观此条。可见痞症不皆由误下而成。有汗后津液干。脾胃气虚。阴阳不得升降而成痞者。用生姜泻心汤。以开痞清湿热。兼助脾胃之气也。
伤寒发汗。若吐若下解后。心下痞硬。噫气不除者。旋复花代赭石汤主之。
邵评：发汗吐下。火邪已去。而心下痞硬。噫气不除者。心气大虚。表寒乘虚结于心下。心气不降而上出于口也。乃中虚胃弱而不和。痰气上逆之症。用此汤补中和胃而止虚逆。方中旋复花味咸。咸以软坚。行水下气。代赭味苦质重而降逆气。半夏、生姜辛温而消痰行水。参、甘、大枣甘温补中而和胃气也。
此因三法后。心气虚。不可复用泻心。故制此汤以散结消痞。
卷三 伤寒变症
痞满（新法叶案）
按胃居心下。心下痞。即胃痞也。不曰泻胃。而曰泻心。恐人误认为传入阳明。而以治阳明法治之也。伤寒误治成痞。五泻心法已尽。但此外尚有暑、湿、痰、食、痧秽、凝结成痞者。亦宜兼参。
如膈闷心烦。痞满而喘急者。热痰内闭也。宜栀豉汤。加川郁金、栝蒌仁、枳实、杏仁之类。开之宣之。
邵评：此痰热内结于肺之正法。
如脘中痞闷。而兼头胀目黄。脉象濡涩者。此暑湿伏邪凝滞胸中也。宜清疏中宫。
川连、枳实、半夏、浓朴、郁金、草蔻、滑石粉、茯苓皮之类。
邵评：此暑邪挟湿凝滞肺胃之正法。
如脘中痞闷。身热口渴。舌苔白燥者。此暑邪阻于气分也。宜滑石粉、川郁金、枳实、橘红、黄芩、知母、桔梗、竹茹之类。以清气分之热。痞自开矣。
邵评：此暑热入于肺卫之正法。
如脘痞满闷。舌苔白腻。脉濡缓。口不渴者。此湿邪阻于气分也。法宜开泄。用二陈汤去甘草。加茅术、白蔻、郁金、枳实、浓朴、杏仁、通草之属。以开湿结。痞满自除。
若触秽暑。兼挟食滞。脘中痞满。饱闷呕恶。腹中板痛。亦宜清疏中宫。如广藿梗、川郁金、川连、枳实、白蔻、浓朴、木香汁、生楂肉、莱菔子之类。
邵评：此暑湿挟食。滞伏中宫。中上二焦。又吸秽浊。阻滞气机之正法。
若秽暑挟食。结于下焦。二便不通。胸腹胀满。痛楚难忍者。非枳实、大黄、承气辈不除。
邵评：此暑秽食滞。结于下焦之正法。
若怒动肝火。或怒后加餐。而成痞满。或结于左胁之下。舌黄口渴。脉弦数。或兼胁痛吞酸。左金、加川郁金、枳实之类主之。
邵评：此肝火挟食。阻滞气机而成痞满之正法。
若暑湿之邪未清。误投补剂。以致胸膈胀满。脘中痞闷硬痛。几成结胸者。亦宜泻心法治之。如二陈、枳实、浓朴、川连、楂肉、郁金、莱菔子、木香汁之类。
邵评：此暑湿未清。误用补药。与邪相结。几成重病之正法。
卷三 伤寒变症
结胸（述古）
伤寒病发于阴。下之太早。则成痞硬。病发于阳。下之太早。则成结胸。均为表邪。乘虚入里而成。硬满。按之不痛者为痞满。属虚邪。硬满。按之大痛者为结胸。实邪也。
因热入有浅深。故结胸分大小。从心下至小腹。硬满而痛不可按者。为大结胸。其脉沉紧。其症但头汗出。项强如痉。此由太阳失表而误下。邪入胃中。与不得化汗之水气相结而成也。夫太阳寒水之气。结于阳明。当以大陷胸汤猛烈之剂。竟从阳明攻陷。大黄陷热结。甘遂攻水结。佐以芒硝之咸。制二者之苦。不令直行而下。
使其引入硬满之处。软坚破积。导去热邪。
邵评：此推原结胸与痞之故。下之太早一句。是此二症之关键。病发于阴。误下而热不得散。则为痞硬。病发于阳。误下而热邪内陷。则为结胸。所以然者。病邪在经。本当发散。而反下之。里气则虚。邪气因入。而与饮相搏为病也。但痞满而按之不痛者。乃无形热结。故曰虚邪。硬满而按之大痛者。乃有形之邪热。结于胸中。故曰实邪。若大结胸邪入深。故硬痛从心下至小腹。小结胸邪入浅。故痛只在心下。此明所以成结胸与痞之因。结胸有大小之分。痞与结胸。有虚实之别。误下而邪内入。水邪结于胸胁。热邪入于肠胃。
为热实结胸。以致心下小腹痛不可按。脉沉为邪入里。紧为水气内结。但头汗出。是水热内结而气上蒸也。
热与水结。胸膈紧实。上连于项。但仰而不能俯。如痉状也。如此脉症。由于太阳经病失表而误下。热入内实。与水相结。水结于内。则热不能散。热实于内。则水不能行。故用大陷胸汤。甘遂以直攻其水。硝黄以大下其热也。
又评：此脉症不异于寒实结胸。故审其为病发于阳。误下热入者。方可用大陷胸汤。若不误下。则热不入。热不入。则水不结。若胸胁无水气。则邪入阳明而成胃实之症。不作结胸矣。此因误下热入。太阳之邪随热陷入。与水相结。而成热实结胸。心下至小腹。痛满而不可按。其脉又沉紧。似是大承气症。然满痛虽至小腹。而尚未离心下。是水热互结。与阳明之燥屎不同。故用甘遂破饮。而不宜枳朴之散气也。若误用承气。
水结不散。其变不可胜言矣。且大结胸着重在热实。外虽无热。内有大热也。太阳误下。成热实结胸。太阴误下。成寒实结胸。所谓病发于阳。误下热入而成结胸也。
如止在心下。不及胸腹。按之知痛。不甚硬者。为小结胸。其脉浮滑。是水与热邪。凝结痰饮。留于胸膈脉络间也。故用小陷胸汤。以陷中焦脉络之邪。使从无形之气而散。栝蒌生于蔓草。故能入络。以陷膈上之痰。半夏成于阴月。故能通阴。以散结气。黄连以陷胸中之热。热解痰开。其结自散。
邵评：小结胸症。其痛止在心下。不及胁腹。按之不硬者。是痰热搏结于心下。不因妄下而成也。视大陷胸轻。故立方分大小。其脉浮滑。浮为热而滑为痰也。痰热结于中上二焦。用小陷胸汤。黄连之清热。轻于大黄之攻下。半夏之涤痰。轻于甘遂之破水。栝蒌之润利。轻于芒硝之软坚。而其开除胸中之结邪之意。无不同也。且小结胸痰热阻于上中二焦。乃无形之气结。水热结于中下二焦。是有形之实结。结胸有轻重。故立方分大小。
若结胸。身有微热。头自汗出。胸中漉漉有声者。水结胸也。大陷胸丸主之。
邵评：水结胸。身有微热。头自汗出。是水气热结于胸胁之间而上蒸也。漉漉有声者。水与气结而气滞不利也。用硝黄以下微热。葶杏以开气。甘遂以泄水也。
且水结胸。水结因于气结。气结因于热结。以大陷胸丸破结泄水。荡涤邪热。此病在上膈。故加葶杏以开气闭。
若结胸硬满而痛。漱水不欲咽者。血结胸也。由于血瘀不能衄解。或已衄未尽。或妇人经水适来适断。皆能成之。内实者。桃仁承气攻之。未实者。和血散结治之。（合参来苏集选注金鉴）
邵评：此条血结胸。由瘀血邪热凝结而成。有已实未实之分。宜辨别施治。
太阴腹满时痛。误下之。成寒实结胸。无热症者。湿气与寒邪所结之痰饮也。三物白散主之。（参来苏集）
邵评：太阴寒邪在里而误下之。寒邪与寒药相结。成寒实结胸。与结胸实热者不同。无热症者。不四肢烦疼也。此非阳邪。无口燥烦渴等见症。故用三物白散温下之剂。以散寒而除实也。
若饮食在胃。未当下而早下之。胸膈高起。手不可近。此食因寒凝。而成结胸。宜理中加枳实、浓朴之类。温胃和中。不可进寒凉。（参奥旨）