伤寒六书 - 第 2 页/共 31 页

沉迟无力，为寒，外证无热，不渴，反怕风寒，或面上恶寒甚如刀刮，或腹满胀痛，泄利，小便清白，或大小腹痛，皆为阴证，轻则理中汤，重则四逆姜附汤。 　　伤寒至沉脉方分阴阳，仔细体认，下药不可造次，倘有差失，咎将归己。凡诊脉须分三部九候，每部必先浮诊三候，轻轻手在皮肤之上，候脉来三动是也。中诊三候，沉诊三候，三而三之而成九候。然后知病之浅深表里，以为处治之标的，岂可忽略于脉而欲求病之所在乎？明脉识证，辩名定经，得乎心而应乎手，如此而治，有枉死者，吾不信也。若脉证不明，处方无法，狂妄行医，视人命如草芥，他日不受天殃，吾亦不信也。 　　伤寒琐言卷之一 　　伤寒传足不传手经辩 　　伤寒传足不传手经者，俗医之谬论也，岂有是哉！人禀天地之气以生，请以天地间可证者言之。 　　盈天地至大而营运者，莫如元气与水。且以有形论之，则江河湖海，溪涧沟浍，以为行水潴水之道焉。人之充满一身，无非血气，亦有十二经脉，大小络脉，血海，以为行血停血之隧道。风行水动，气行血流，皆自然之理也。夫人之气，自平旦会于膻中，朝行手太阴肺经，以次分布诸经，行尽周天三百六十五度，在人则行三百六十五骨节，明日寅时复会于手太阴也。血亦随气流布营运不息，荣卫一身腠理，司开阖，维持纲纪，以为一身动静，云为之主。所以一脉愆和则百脉皆病，理固然而不得不然也。彼云传足不传手者，何所据乎？请备言其所由。盖伤寒者，乃冬时感寒即病之名也。冬乃坎水用事，其气严寒凛冽，水冰地冻，在时则足太阳少阴正司其令，触冒之者，则二经受病。其次则足少阳厥阴继冬而司春令，而亦受伤，何也？盖风木之令起于大寒节，正当十二月中，至春分后方行温令，故风寒亦能伤之。足阳明太阴，中土也，与冬时无预而亦伤之，何也？紫阳朱子曰：土无定位，无成名，无专气，寄旺于四季，能终始万物，则四时寒热温凉之气皆能伤之也。况表邪传里，必归于脾胃而成燥粪，用承气汤以除去之，胃气和矣。手之六经，主于夏秋，故不伤之。足之六经，盖受伤之分境界也。若言伤足不伤手则可，以为传足不传手则不可也。 　　况风寒之中人，先入荣卫，昼夜循环，无所不至，岂间断于手经哉！经云：两感于寒者，六日死。 　　若三阴三阳，五脏六腑皆受病，荣卫不行，脏腑不通，则死矣，岂虚言哉！尝观《此事难知》曰：伤寒至五六日间，渐变神昏不语，或睡中独语一二句，目赤唇焦，舌干不饮水，稀粥与之则咽，不与则不思，六脉沉数而不洪，心下不痞，腹中不满，大小便如常，或传之十日以来，形如醉人，此热传手少阴心经也。然未知自何经而来。答曰：本太阳伤风，风为阳邪，阳邪伤卫，阴血自燥，热蓄膀胱，壬病逆于丙，丙丁兄妹，由是传心，心火自上而逼肺，所以神昏也，栀子黄芩黄连汤。若在丙者，导赤散。在丁者，泻心汤。若脉浮沉俱有力者，是丙丁中俱有热也，可导赤、泻心各半服之宜矣。此膀胱传丙，足传手经也。又谓之腑传脏也，下又传上也，表传里也。壬传丁者，乃坎传离也，名曰经传。气逆而喘者，非肺经乎？如谓不然，何仲景桂枝、麻黄二汤乃心肺药也，请试思之。 　　伤寒琐言卷之一 　　结胸解 　　结胸之证，尝见俗医不问曾下与未下，但见心胸满闷，便与枳桔汤，便呼为结胸，盖本朱奉议之说也。有频频与之，反成真结胸者。殊不知结胸乃下早而成，未曾下者，非结胸也。乃表邪传至胸中，未入于腑，证虽满闷，尚为在表，正属少阳部分，为半表半里之间，只消小柴胡加枳壳以治。 　　如未效，则以本方对小陷胸汤，一服豁然，其妙如神。秘之，不与俗人言之耳。若因下早而成者，方用陷胸汤丸，分浅深从缓而治之，不宜太峻，上焦乃清道至高之分，若过下则伤元气也，慎之。尝读仲景《伤寒论》结胸条云：病发于阳而反下之，热入因作结胸。病发于阴而反下之，因作痞满。所以成结胸者，以下太早故也。及成氏注释曰：发热恶寒者，发于阳也。无热恶寒者，发于阴也。再三熟玩，不能不致疑于其间。盖无热恶寒者，寒邪直中阴经之真寒证也，非阳经传至阴经之病也。若误下之，不死则危矣，岂可以泻心汤寒热相参之药治之而愈乎？岂反轻如结胸者乎？详此恐言荣卫阴阳也。风属阳，阳邪伤卫，头疼发热，微盗汗出，反恶风者，当服桂枝汤止汗散邪。医者不达而下之，卫气重伤，胸中结硬。经又云：结胸证，脉浮大者，不可下，下之即死。结胸证悉具而烦躁者，亦死。盖卫出上焦，清道受伤，不为不重也，故用陷胸汤峻利之药以下之。寒为阴，阴邪伤荣，当以麻黄汤发表。 　　误下之而成痞满，宜泻心汤以理痞。盖荣出中焦，黄连能泻心下之痞。邪下于膈，不犯清道，则元气不伤，故轻于结胸耳。若阴经自中之寒，以泻心汤理之而愈者，则吾不信也。夫以药验证，愚见如此，然未敢以为必当，候明哲证之。 　　伤寒琐言卷之一 　　伤寒寒热论 　　赵嗣真曰：《明理论》云，往来寒热者，邪正之分争也。邪气之入者，正气不与之争，则但热而无寒。若邪正分争，于是寒热作也。盖以寒邪为阴，热邪为阳。里分为阴，表分为阳。邪之客于表也，为寒邪与阳争，则为寒矣。邪之入于里也，为热邪与阴争，则为热矣。若邪在半表半里之间，外与阳争而为寒，内与阴争而为热，表里之不拘，内外之无定。由是寒热且往且来，日有至于三五发，甚者十数发也。若以阴阳二气相胜，阳不足则先寒后热，阴不足则先热后寒。此则论杂病阴阳二气自相乘胜然也，非可以语伤寒。斯论为精切，深合仲景之意。盖不惟释疑，活人书而已也。又按：河间言恶寒为寒在表，或身热恶寒为热在皮肤，寒在骨髓者，皆误也。而《活人书》亦以此为表里言之。故赵氏曰：详仲景论，只分皮肤骨髓而不曰表里者，盖以皮、脉、肉、筋、骨五者，《素问》以为五脏之合，主于外而充于身者也。惟曰脏曰腑，方可言表里。可见皮肤即骨髓之上，外部浮浅之分；骨髓即皮肤之下，内部深沉之分，与经络属表，脏腑属里之例不同。况仲景出此例证于太阳篇首，其为表证明矣。是知虚弱素寒之人，感邪发热，热邪浮浅，不胜沉寒，故外怯而欲得近衣，此所谓热在皮肤寒在骨髓，药用辛温。至于壮盛素热之人，或酒客辈，感邪之初，寒未变热，阴邪闭其伏热，阴凝于外，热蓄于内，故内烦而不得近衣，此所谓寒在皮肤热在骨髓，药用温凉必矣。一发之余，表解里和，此仲景不言之妙。若以皮肤为表，骨髓为里，则麻黄汤证骨节疼痛，其可名为有表，复为有里之证耶？然仲景《伤寒》一书，人但知为方家之祖，而未解作秦汉文本观，故于大经大法之意反有疑似。而后世赖其余泽者，往往类辑伤寒方论，其间失其本义及穿凿者亦有之，矧以杂病为论，但引其例者乎？ 　　伤寒琐言卷之一 　　论伤寒少阴病发热而反用药不同 　　赵嗣真曰：详仲景发汗汤剂，各轻重不同。如麻黄汤、桂枝汤、青龙、各半、越婢等汤，各有差等。至于少阴发汗二汤，虽同用麻黄、附子，亦有加减轻重之别。故以加细辛为重，加甘草为轻，辛散甘缓之义也。其第一证以少阴本无热，今发热，故曰反也。其发热，为邪在表而当汗，又兼脉沉属阴而当温，故以附子温经，麻黄散寒，而热须汗解，故加细辛，是汗剂之重者。第二证既无里寒之可温，又无里热之可下，求其所以用麻黄、附子之义，则是脉亦沉，方可名曰少阴病，身亦发热，方可行发表药。又得之二三日，病尚浅，比之前证亦稍轻，故不重言脉证而但曰微发汗，所以去细辛，加甘草，是汗剂之轻者。使脉不沉，身不热，又无他证，是无病患也，又何药焉？仲景本分作两证，以别汗剂之轻重。《活人书》却与第二证中除去无证两字，改作尝见。 　　少阴热无阳证者，如经云心中烦不得眠，或咽疮声不出者，或咳而呕渴，或口燥咽干，或腹胀不大便，数证皆是也，夫岂麻黄附子甘草汤发汗剂所可治耶。抑又有闻焉，麻黄附子细辛汤为治少阴病之脉沉，反发热者用也，而仲景又有四逆汤治太阳病之发热，反脉沉者，均为之反也。仲景云：病发热头痛，脉反沉，若不瘥，身体疼痛者，当救其里，宜四逆汤。此证出太阳篇。又云：少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤。此证出少阴篇。切详太阳病，发热头痛，法当脉浮，今反沉；少阴脉沉，法当无热，今反热，仲景于此两证各言反者，谓反常也。盖太阳病脉似少阴，少阴病证似太阳，所以谓之反，而治之当异也。今深究其旨，均是脉沉发热，以其有头痛，故谓太阳病。阳证当浮脉，今反不能浮者，以里虚久寒，正气衰微所致。又身体疼痛，故宜救里，使正气内强，逼邪外出，而干姜、生附子亦能出汗而解。假使里不虚寒，则当见脉浮，而正属太阳麻黄证也。 　　均是脉沉发热，以其无头疼，故名少阴病。阴病当无热，今反热，寒邪在表，未传在里，但皮肤腠理郁闭为热，如在里无热，故用麻黄、细辛以发表间之热，附子以温少阴之经。假使寒邪入里，则外必无热，当见吐痢厥逆等证，而正属少阴四逆汤证也。由此观之，表邪浮浅，发热之反犹轻，正气衰微，脉沉之反为重。此四逆为剂，不为不重于麻黄附子细辛汤也。又可见熟附配麻黄，发中有补，生附配干姜，补中有发，仲景之旨微矣。嗟夫，常病用常法，夫谁不知。设有证变者，或脉变者，往往疑似参差，夫欲以常法例治之，惑矣。如仲景所论太阳少阴两证，脉沉发热虽同，而受病与用药自别。此实证治之奇异，医法之玄微，故并及之耳。 　　伤寒琐言卷之一 　　论伤寒两感 　　赵嗣真曰：仲景论两感为必死之证，而复以治有先后发表攻里之说继之者，盖不忍坐视而欲觊其万一之可活也。《活人书》云宜先救里以四逆汤，后救表以桂枝汤。殊不知仲景云太阳与少阴俱病，则头疼，为太阳邪盛于表；口干而渴，为少阴邪盛于里也。阳明与太阴俱病，则身热谵语，为阳明邪盛于表；不欲食，腹满，为太阴邪盛于里也。少阳与厥阴俱病，则耳聋，为少阳邪盛于表；囊缩，为厥阴邪盛于里也。三阳之头疼，身热，耳聋，救表也，不可汗乎？三阴之腹满，咽干口渴，囊缩而厥，救里也，不可下乎？《活人书》引下利，身疼痛虚寒救里之例，而欲施于烦渴，腹满，谵语，囊缩热实之证，然乎？否乎？盖仲景所谓发表者，葛根麻黄汤是也。所谓救里者，调胃承气汤是也。《活人书》却谓救里则是四逆，救表则是桂枝。今以救为攻，岂不相悖？若用四逆汤，是以火济火，而腹满，囊缩等证何由而除？脏腑何由而通？荣卫何由而行？六日死者，可立而待也。吁，两感病故为不治之证矣，然用药之法，助正除邪之理，学人不可素无一定之法于胸中也。 　　伤寒琐言卷之一 　　伤寒合病并病论 　　赵嗣真曰：愚尝疑合病、并病之难明也久矣，因始释之。合病者，二阳经或三阳经同受病，病之不传者也。并病者，一阳经先病，又过一经，病之传者也。且如太阳阳明并病一证，若并而未尽，是传未过，尚有表证，仲景所谓太阳证不罢，面色赤，阳气怫郁在表，不得发越，烦躁短气是也，犹当汗之，麻黄桂枝各半汤。若并之已尽，是为传过，仲景所谓太阳证罢，潮热，手足汗出，大便硬而谵语者是也，法当下之，以承气汤。是知传则入腑，不传则不入腑。所以仲景论太阳阳明合病，只出三证如前，于太阳阳明并病，则言其有传变如此也。又三阳互相合病，皆自下利，仲景太阳阳明合病，则主于葛根汤；太阳少阳合病，主以黄芩汤；少阳阳明合病，主以承气汤。至于太阳少阳并病，其证头项强痛，目眩，如结胸，心下痞硬，当刺大椎、肺俞、肝俞，不可汗下。 　　太阳阳明并病，已见上论。但三阳合病，仲景无背强恶寒语句。虽别有口燥渴，心烦，背微恶寒者，乃属太阳证而非三阳合病也。三阳若与三阴合病，即是两感，所以三阴无合病例也。 　　伤寒琐言卷之一 　　伤寒变温热病论 　　赵嗣真曰：按仲景论，谓冬月冒寒，伏藏于肌肤而未即病，因春温气所变则为热。夫变者，改易之义也。至此则伏寒各随春夏之气改变为温，为热。既变之后，不得复言其为寒也。所以仲景云温病不恶寒者，其理可见矣。《活人书》发于温病曰阳热未盛，为寒所制。岂有伏寒既已变而为温，尚可言寒能制其阳热邪？又于热病曰阳热已盛，寒不能制。亦不当复言其为寒也。盖是春夏阳热已变，其伏寒即非有寒能制其阳热尔。外有寒邪能折阳热者，乃是时行寒疾，仲景所谓春分以后，秋分节前，天有暴寒，为时行寒疾是也。三月四月，其时阳气尚弱，为寒所折，病热则轻。五月六月，阳气已盛，为寒所折，病热则重。七月八月，阳气已衰，为寒所折，病热亦微。是知时行寒疾与温热二病，所论阳气盛衰，时月则同。至于论暴寒之寒，与伏寒已变之寒，自是相违。名不正则言不顺矣。仲景又云其病与温及暑病相似，但治有殊耳，要在辩其病源。寒、热、温三者之殊，则用药之冷热判然矣。赵氏为《活人书》释疑曰：《活人书》之可疑者甚多，仲景论亦有可疑者。如白虎汤，仲景既云表不解者不可与之，白虎加人参汤证，一曰恶风，一曰恶寒，岂非表不解而复用白虎何耶？盖恶风曰微，则但见于背而不至甚于恶寒；曰时时，则时或乍寒而不常，是表证已轻，非若前证脉浮紧，发热无汗全不解者。此则加之大热大渴，所以用白虎而无疑也。又曰：仲景论太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发，脉微缓者，为欲愈；若脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗，更下，更吐也；面色反有赤色者，未欲解也，以其不能得小汗出，其身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。仲景之意，盖以得病之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少十六字为自初至今之证，下文乃是以后拟病防变之辞，当分三截看。若其人不呕，清便欲自可，一日二三度发，脉浮缓，为欲愈。此一节，乃表和无病。而脉微者，邪气微缓也，阴阳同等，脉证皆向安之兆，可不待汗而欲自愈。若脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更汗，更下，更吐之。此一节，宜温之。若面色反有赤色者，未欲解也，以其不能得小汗出，其身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。此一节，必待汗而愈也。《活人书》不详文意，却将其人不呕，清便欲自可九字本是愈之证，反以他证各半汤汗之。又将不可汗、吐、下证及各半汤证语句，并脱略而不言。取此证而用彼药，汗其所不当汗，何也？若是，可见仲景文法多如此，学人必须反复详玩，熟观其意，其例自见，则治不差。故赵氏嗣真曰：仲景之书，一字不同，则治隔霄壤。读之者可不于片言只字以求其意欤。 　　伤寒琐言卷之一 　　温病辩 　　问曰：伤寒温病何以脉辩？答曰：温病于冬时感寒所得也，至春变为温病耳。伤寒汗下不愈而过经，其证尚在而不除者，亦温病也。经曰：温病之脉行在诸经，不知何经之动，随其经之所在而取之。 　　如太阳证，头疼恶寒，汗下后过经不愈，诊得尺寸俱浮者，太阳病温也。 　　如身热目疼，汗下后过经不愈，诊得尺寸俱长者，阳明病温也。 　　如胸胁痛，汗下后过经不愈，诊得尺寸俱弦者，少阳病温也。 　　如腹满嗌干，诊得尺寸俱沉细，过经不愈，太阴病温也。 　　如口燥舌干而渴，诊得尺寸俱沉，过经不愈者，少阴温病也。 　　如烦满囊缩，诊得尺寸俱微缓，过经不愈者，厥阴病温也。 　　是故随其经而取之，随其证而治之。如发斑，乃温毒也。 　　治温大抵不宜发汗，过时而发，不在表也。已经汗下，亦不在表也。经曰：不恶寒而反渴者，温病也。明其热自内达外，无表证明矣。 　　凡看伤寒，且要识各经中死证、死脉亲切，须一一理会过，免致临病疑惑。但见死证，便以脉参之，如果有疑，切莫下药。虽至亲浼，亦不可治，倘有差失，咎将归于己矣。 　　伤寒琐言卷之一　杂病诸病方法（前引） 　　死生脉候 　　阳病热证不退，反似阴脉，凶。汗后热退，阴脉，瘥。阴阳诸证，脉平，吉。伤寒咳逆上气，脉散者，凶。脉浮而滑，身汗如油，喘息不休，水浆不入，身体不仁，乍静乍喘者，死。汗出发润，喘不休者，肺先绝也。阳反独留，体如烟熏，直视摇头，心先绝也。唇吻反青，四肢 汗出，肝先绝也。环口黧黑，虚汗发黄，脾先绝也。三部紧盛，大汗出不解者，死。阴阳尺寸俱虚，热不止者，死。身热喘粗，见阳脉而燥者，死。汗后微热不解，未可言死，如转索者，即日死也。谵语微热，脉浮大，手足温，欲汗出，脉暴出者，死也。阴衰欲绝而阳暴独胜，则脉出，一日阴气先绝，阳气后竭，死。逆冷，脉沉细者，一日死。 　　死证虽多，至于危极处，无过死也。 　　凡看伤寒，初学后生，不可轻易治之，治其病之可晓者，缺其不可晓者。胸中证不明白，有一毫疑惑，不可强治，故君子不强其所不能。若不量力，私于亲故，或见利而动，轻易玩弄，视人命如草芥，非君子之用心也。谨而敬慎，毋怠毋忽。 　　初得伤寒一二日，头痛恶寒皆除，便觉胸中连脐腹注闷疼痛，脉沉有力，坐卧不安，上气喘促，不候他证，便可用下药。若头项强痛，恶寒发热，每日如此，不可以日数多少，病尚在太阳经，正宜发汗，要在随所见者，表里而治之，不必拘于日数也。若烦渴欲饮水，由内水消竭，欲得外水自救耳。大渴欲饮一升，只与一半，常令不足，不可过饮。若过饮水，重则为水结之证，射于肺为喘，为咳；留于胃为嗌，为哕；溢于脾为肿；蓄于下焦为癃，皆饮水之过也。病若经十余日以上，有下证者，只宜大柴胡汤，恐承气太峻。盖伤寒过经则正气多虚故也。 　　病七八日，未得汗，大便闭，发黄生斑，谵语而渴，越婢桃仁汤主之。