高注金匮要略 - 第 27 页/共 35 页
六条 寸口脉微而数。微则无气。无气则营虚。营虚则血不足。血不足则胸中冷。
此又推原上条寒在于上之故。而言此种脉症。万勿误行吐下。致成或数或弦之脉。而变为胃反也。如寸口之脉。所以外诊经络。内诊胸中者也。倘其人脉微而数。数为客热。已见四条。但就微论。则微为气不能鼓之应。故知其无卫气。夫营卫互相根抱者也。今微而无气。则营虚可知。营阴、又为血中之精华所神化者。营虚、则周身之大血。其不足又可知。血不足。则宗气无生化之源。而胸中冷矣。倘于此而以阳药汗之。则脉数者愈数。而为四条之候。以阴药下之。则脉微者变弦。而为五条之候。可不慎乎。
七条 趺阳脉浮而涩。浮则为虚。虚则伤脾。脾伤则不磨。朝食暮吐。暮食朝吐。宿谷不化。名曰胃反。
脉紧而涩。其病难治。
此言脾虚之吐也。趺阳之脉浮而涩。姑且不论涩。即从浮断。夫浮以诊腑。而浮之底面即诊脏。浮脉底虚。趺阳之底虚。谓非脾气受伤之故乎。脾伤。则胃受谷而脾不磨。于是朝食暮吐。暮食朝吐。宿谷不化。败坏上出。
致成胃反者。又一也。紧者、弦紧之谓。趺阳弦紧。法当下逆为利。上逆为吐之脉。涩者、血不足以生气之诊也。
言浮涩而胃反之脉。渐变紧涩。则紧为无阳。而吐不欲止。涩为无阴。而脾不受温。故难治。合四条、五条及本条观之。则胃反之症。因于膈虚者一。因于胃中虚寒者二。因于脾伤者三。应病用药。而仲景之旨、不较然乎。
八条 病患欲吐者。不可下之。
此泛论欲吐之禁。不专指胃反也。故曰病患云云。欲吐者。不可下。其义有二。吐则胃寒者居多。下之。则愈寒而吐益甚者。一也。又吐则气机已在上涌。下之、则又下夺其气。恐致分驰而中绝者。又一也。故禁。
九条 哕而腹满。视其前后。知何部不利。利之则愈。
哕、兼呕吐在内。腹满、指实痛光亮而两言之。非谓按之则软之满也。此承上文吐以下为禁。然间亦有可下。
并可利小便者。又不容不细辨也。如哕而其腹实痛光亮。则为有形之满。而非虚满矣。夫有形之满。又有水食之别。视其前阴不利。则知蓄水以致满。而其腹光亮。后阴不利。则知积食以致满。而其腹实痛。俱气闭于下而逆于上。故令哕耳。利之。则下气通而逆自平。故愈。哕深于呕吐。言哕而呕吐者。可例推矣。故曰兼呕吐在内。
十条 呕而胸满者。吴茱萸汤主之。
吴茱萸汤方 吴茱萸（一升） 人参（三两） 生姜（六两） 大枣（十二枚）
上四味。以水五升。煮取三升。温服七合。日三服。
自此至十七倏。杂言诸呕之治例也。胸为胃脘所经。及脘外膈分之总名。此处闷满。系虚寒之气。上痞阳位之应。夫呕虽有寒热之不同。若呕而胸满。则为寒气乘虚之呕无疑。故君苦温降逆之吴茱萸者。盖苦温、所以除寒。降逆、所以止呕也。然后佐甘温之人参以补其虚。辛温之生姜、以暖其膈。而以甘浮之大枣。上托诸药而至胸分。则满消而呕自愈矣。此与下条。即所谓胃脘寒而欲下趋其腑。胃不受而还以拒脘之呕也。
十一条 干呕。吐涎沫。头痛者。吴茱萸汤主之。
古人无物曰呕。是无食物之谓。然而或痰或饮。所不能免。若并无痰饮而作空呕者。则曰干呕。吐涎沫者。非呕而吐出涎沫之谓。盖言呕时无物。而口中尝欲吐清淡之涎沫。此因膈寒遗肺。肺逆而津液不布。以致上泛之候也。虚寒之气。既已上塞。又得干呕以提之。则其逆气直浮巅顶。而头上之络脉作胀。故痛也。则除寒降逆。补虚暖膈之吴茱萸汤。所当兼任者矣。夫上条之呕。本条之干呕。同出胃脘之中。上条之胸满。本条之吐涎沫。又同出脘外之膈。故皆主此汤耳。文见伤寒厥阴。特少头痛一症。但在伤寒。是言厥阴寒热之邪。
假道少阳而上胸膈。其根深。入此。则单言膈寒肺逆之呕。其根浅。而李氏旧注。因厥阴伤寒主此。遂认吴茱萸为厥阴专药。硬将本条之呕为厥阴症。则大非也。盖本汤为上中二焦。温补降缉之剂。并非厥阴正药。其治厥阴寒逆之理。以中焦虚寒。不能下御。故肝中木邪。如要荒远寇直从中原穿过。上犯神京之象。故以本汤之温胸温胃者。为尊攘之义师。而嬴秦荆楚。畏慑窜伏之道也。若本条之主此汤。又以膈自虚而胃自寒。
如前四五两条之候。犹之畿辅凶荒。流离失业。故从就地温补。而为抚绥安缉之法而已。且仲景明明自言曰。食谷欲呕者。属阳明也。吴茱萸汤主之。夫亦可想见此汤之意旨矣。
十二条 呕而肠鸣。心下痞者。半夏泻心汤主之。
半夏泻心汤方半夏（半升洗） 人参 干姜 黄芩（各三两） 黄连（一两） 甘草（二两炙） 大枣（十二枚）
上七味。以水一斗。煮取六升。去滓。再煮取三升。温服一升。日三服。
此胃脘虚寒。肠中浮热。因而痞塞致呕之治例也。肠为胃之下口。而丽腹中。脘为胃之上部。而当心下。夫在天之膈气充周。则胃脘之化机温暖。斯从上制中。从中制下。而营运无弊矣。若呕而肠鸣。是其肠中有走注之气可知。又心下痞。是其肠中之气。因上虚而倒贯又可知。谓非呕生于痞。痞生于肠鸣。而肠鸣又生于膈虚脘寒。因而下吸浮热之所致乎。故君降逆之半夏者。所以专责呕逆之由于上痞也。膈虚。故佐益气之人参以补之。脘寒。故佐暖胃之干姜以温之。肠鸣之气为浮热。故加芩连之苦寒。以坚浮泄热耳。然后托之以甘草。浮之以大枣。而使诸药直从至高之胸膈。徐徐降下。则痞开而呕自止矣。此条之呕。与四五两条。同是膈虚胃寒。而方治独异者。以四五两条。为膈胃虚寒之本病。此条尤多一痞症。故专责痞。而带治虚寒也。
十三条 干呕而利者。黄芩加半夏生姜汤主之。
黄芩加半夏生姜汤方黄芩（三两） 半夏（半升） 生姜（三两） 芍药（二两） 甘草（二两炙） 大枣（十二枚）
上六味。以水一斗。煮取三升。去滓。温服一升。日再服。夜一服。
此上焦虚寒。下焦积热。与上条同。上条为因虚而其热并于上。故痞而单呕。本条系下热不与上虚相并。而自为奔迫下陷。故寒自呕而热自利也。黄芩、苦寒而直根。为下焦泻热之要药。得酸敛之芍药。甘缓之甘草为使。则引入肝脾而泻其热。热势缓而奔迫者自平。故利可止。姜半温胃降逆。而以甘浮之大枣为使。则温降之性。留恋膈间。而寒逆又平。故呕可止也。
十四条 诸呕吐。谷不得下者。小半夏汤主之。（方见痰饮。）
呕吐、勿平看。当重呕一边。以此条言呕症治例故也。犹云诸凡呕甚而致吐之谓。夫呕吐而致谷不得下。则是寒逆已甚。生姜辛温以散寒者。为治呕之本。半夏辛敛以降逆者。为治呕之标。此小半夏汤之所以可任也。
十五条 呕吐而病在膈上。后思水者解。急与之。思水者。猪苓散主之。
猪苓散方 猪苓 茯苓 白术（各等分）
上三味。杵为散。饮服方寸匕。日三服。
呕吐、与上条同是因呕而吐之义。病在膈上。即首条膈气病虚寒之谓也。呕吐之后思水。因呕能提气以实虚。吐能提火以去寒。故知其解于胸阳之来复耳。但当迎其机而与之以水。使下运之神。借水而利。则上逆者自平。而呕遂真解矣。急与之义、有二。盖呕吐则液干。不急以水济之。致生烦热懊 之变者。一也。又虚阳新复。而饮机自动。不急应之。则神机燥涩。而其阳终伏者。二也。然病后饮水。又恐行迟积饮。此渗泄培土之猪苓散。为不可失矣。
十六条 呕而脉弱。小便复利。身有微热。见厥者。难治。四逆汤主之。
四逆汤方 附子（一枚生用） 干姜（一两五钱） 甘草（二两炙）
上三味。以水三升。煮取一升二合。去滓。分温再服。强人可大附子一枚。干姜三两。
呕有虚寒、水饮两症。脉充于阳明之精悍。弱则胃无悍气可知。加之小便复利。则非水饮而为虚寒之呕无疑。虽表有微热。亦是阳热之应。然与厥症同见。则微热为胃中虚寒已甚。而微阳外窜之候也。温之而胃阳来复则生。不复则死。生死相半。故曰难治。以生附、干姜大辛大热之品。而总托于守中之甘草。正所以温胃阳而续其残照也。文见伤寒论厥阴篇。但在伤寒。是言厥阴寒逆之气。中凌胃阳。故主此温胃之外。而尤以味辛者胜木邪也。入此。是言辛甘而温。为阳明本寒之治例而已。其用意不同者。以呕而脉弱诸症。有责肝责胃之辨故也。
十七条 呕而发热者。小柴胡汤主之。
小柴胡汤方柴胡（半斤） 半夏（半升） 黄芩（三两） 人参（三两） 甘草（三两） 生姜（三两） 大枣（十二枚）
上七味。以水一斗二升。煮取六升。去滓。再煎取三升。温服一升。日三服。
呕因胃中虚寒者居多。故轻易无发热症。除上条虚阳格于寒而作微热之外。凡呕而发热者。是少阳之逆气。从两胁之边旁而上冲。故呕且上冲者。必兼外浮。故发热也。小柴之降逆以止呕。解肌以退热。为正治矣汤意见伤寒少阳。文见厥阴。意亦微别。详本注。
十八条 胃反呕吐者。大半夏汤主之。
大半夏汤方 半夏（三升洗） 人参（三两） 白蜜（一升）
上三味。以水一斗二升。和蜜扬之二百四十遍。煮药取二升半。温服一升。余分再服。
自此至二十二共五条。凡曰呕吐。及干呕吐逆。又当重吐一边。以五条俱言胃反及吐故也。此申言四条膈虚胃寒之治例。为胃反之正病正药。盖以甘浮之蜜和水而扬乱其下流之性。是令其浮于膈中。而多停时候。然后佐以益气之人参。君以降气之半夏。则从膈而渐渐下平矣。然本以发汗而虚其膈气。因致胃寒之吐。故只消即补以为温也。
十九条 食已即吐者。大黄甘草汤主之。
大黄甘草汤方 大黄（四两） 甘草（一两）
上二味。以水三升。煮取一升。分温再服。
此胃热上熏之吐。为吐家之变症变治。而非胃反也。火性炎上而躁急。胃中火盛。上冲胃脘者势也。以食压而实之。则火势受屈而迸出。故食已即吐也。以苦寒泻火之大黄为君。而佐以守中之甘草。不特浮大黄下趋之性。使从胃脘而下。且治急冲者。惟宜以缓降胜之也。