高注金匮要略 - 第 17 页/共 35 页
饮支于肺下。而水气上逼之。则肺气不得展于下而上逆。故涎沫因之上泛而见于吐也。余见上条注。
四条 水在脾。少气。身重。
此详言溢饮之症也。凡痰饮悬饮。其传变俱能病此。盖痰饮则内从胃络而外传于脾。悬饮则旁从胁络。而下传于脾。故皆能使水气在脾也。脾土之阳衰而至水气射之。则不能运布而溢于四肢者。势也。故曰此言溢饮之症。脾滞而精悍不升。故少气。脾湿而水土沉坠。故身重也。少气是呼气少。短气是吸气短。
五条 水在肝。胁下支满。嚏而痛。
此详言悬饮之症也。胁下为肝络之所止经。饮悬于此。则从其络而下射于肝。故水在肝也。水饮实于胁下。
如有物支鼓之状。故曰支满。即所谓支饮之义也。嚏出于肺。肝以水邪犯所不胜。肺恶湿而欲出之。故嚏。但嚏者。下实其气而始得奋为上迸。则支满者益满。而且振痛矣。与咳唾引痛同义。
六条 水在肾。心下悸。
此四饮之外。另是一症。即后文十一条所谓伏饮之未发者。长沙于脏中列此。其为防微杜渐之意深矣。夫肾为水脏。犹之天地之海。与水原相感召。肾阳盛而小便利。则真阴固密。而外水流行。亦何伏饮之有哉。倘阳德虚微。则水灾祸伏。苟不见微知着而早图之。则平成无日矣。盖四饮为病。是从上而下积。有盈科后进之渐。其症缓而较平。伏饮为病。是从下而上突。有怒潮直决之机。其症急而尤烈故也。悸是水悸。与虚悸之跳摆嘈杂不同。水悸者。神境中戚戚然如有不测之患。又时时惕焉自警者是也。盖心肾同主手足之少阴。
而其气尝相通于窈冥。肾中伏水。而心君恍惚。譬之黄河未决。而洛城中之神机暗烛。未免形诸筋惕肉间也。此自其初症而言。若就已成论。四饮亦低从上泛。而极于支饮。伏饮亦起从下传。而极于四脏者也。
七条 夫心下有留饮。其人背寒冷。如手大。
自此合下文八九十共四条。言除却溢饮之外。（溢饮不愈则死。无久留之候。）其余三饮。久而未去者。俱名留饮。此条言支饮之久留者也。心系附背。心下留支饮。则水寒之气。从系而托于背。故其背当寒冷如手大。内外形气所必应之道也。
八条 留饮者。胁下痛引缺盆。咳嗽则转甚。
此言悬饮之久留者也。缺盆。足阳明经脉第十二穴。在项下膺乳间。气舍下。气户上。左右凡两穴。痛引缺盆。
咳嗽转甚。注见首条悬饮。并五条肝水下。
九条 胸中留饮。其人短气而渴。四肢历节痛。
此亦言支饮之久留者也。但七条曰心下有留饮。则饮当胃脘之部。此曰胸中留饮。则比心下又高而逼肺矣。逼肺。故气机艰于下引而短也。渴。详三条肺水下。四肢历节痛者。人身以历节为溪谷。痛则饮将外溢。而其气先为郁冒之候也。
十条 脉沉者。有留饮。
此统言留饮之脉也。水性趋下。且饮留于中。则其气机重坠而不能浮。故凡脉沉者有留饮也。然诊法各从其部。如沉脉见寸口。饮留胸中。即上文九条之症。微上关。饮留心下。即前七条之症。微下寸口。而于或左或右单见。则饮留胁下。即前八条之症。其余脏腑。各以其部处之。而于十二篇积脉为准则也。脉沉。并于沉处见滑细为是。
十一条 膈上病痰。满喘咳吐。发则寒热。背痛腰疼。目泣自出。其人振振身 剧。必有伏饮。
此发明六条水在肾。心下悸之候也。夫伏饮者。伏而未见之谓。此其欲发而犹未全发。特比六条之但悸者较重耳。其曰必有伏饮。此长沙之独见若神。而人犹不及觉者也。膈上病痰。言膈上素有痰病之谓。喘满咳吐者。言因病痰。所以胸满而喘。咳嗽而吐也。二句是主。以其为上工之诊窍故也。发者。言有时而甚之谓。
发字直贯下文五症。目泣。眼泪也。振振 剧。阳虚而上奔之象。详伤寒并别注。言寒热等五症。一时发作。大似阳虚而外中寒邪之候。但其膈上素病痰气。而为满喘咳吐者之所发。则知其非一时之暴病。而为肾中必有伏饮所致也。盖水饮虽伏于下。而其水寒之气。必凭虚而射于上。肺性恶湿而忌寒。故膈上病寒湿之痰。湿气上逆。故满而喘。寒气上逆。故咳而吐也。有时而发者。肺病寒湿。寒则持于丙丁。湿则持于戊己。而伏饮惟张于壬癸故也。寒热者。寒为饮之本气。饮气上张故寒。寒起而格微阳于外。故寒而且热也。背者。胸之府。胸满而咳。故其气彻于背而痛。腰为肾之府。肾中微阳。为饮寒所迫而外鼓。故腰疼也。目泣虽为肝液。饮寒上擗而不能摄。故自出也。寒气上浮。而诸阳奔避。故振振自战而 剧也。十八条之苓桂术甘汤。并肾气丸二方。其可缓乎。盖苓桂术甘汤。所以去伏饮。而肾气一丸。又所以补肾阳而不使饮之再伏耳。门人问曰。六条注云。此四饮之外。另是一症。即此条之伏饮是也。夫自二条至六条。明似列言四饮之传五脏者。何以知水在肾一条。独为四饮之外者。一也。又六条但曰水在肾。并无伏饮字样。此条言伏饮。并无在肾字样。
何以知肾水即伏饮者。二也。且四饮传变。各有灌注道路。自肠胃而递及胸胁经络。皆饮汤饮水。从口而入者也。即如夫子之言。肾水便是伏饮。而谓在四饮之外。倘为亦从口入。则安得谓之四饮之外。敢问此饮是从何道而入伏肾中者。三也。又痰饮传变。其名则有悬饮、溢饮、支饮、留饮之不同。其症则有胸中、心下、胁下、四肢之各别。伏饮之传变。长沙并不详论。而夫子以为急而尤烈。将终伏而为病、仅如本条者。即谓之急烈乎。抑别有所为变症者乎。四也。请得而各闻其义。答曰。此问自不可少。夫水在心肺肝脾。俱是从四饮以后。
传射入脏之重症。独水在肾家。是四饮以前之轻症。即后文十八条之微饮也。以肾为水脏。肾阳一微。即召水而伏饮。故曰在四饮之外也。凡伏而不见者谓之伏。脏腑中不特心肺肝脾四脏。即上中二焦诸腑。俱不能容伏饮。非无饮也。以有饮则必明见外症。而不得谓之伏故也。惟肾与膀胱。一脏一腑。有河海之象。饮伏其中。颇能隐藏得住。而少耽时日。故知水在肾。即所谓伏饮也。四饮皆从口入。伏饮亦何曾不从口入乎。但四饮之病。是因上中二焦。阳气不能分运。故其水气。渐积渐高。愈满愈鼓之候。伏饮之病。上中无恙。惟肾气衰冷。而腑化寒停。膀胱之络通于脏。则水寒之气。由腑络而入伏肾中者也。痰饮之变。至溢饮、支饮。而其势已剧。若再传肾则死。盖水源从海出。而其横流。复淹没于海。为大地失陷之象也。若夫伏饮之变。大概不越三症。一则伏而未发。每遇羽水之运。寒水之气。及壬癸月日。间发而如本条之症。一则饮伏黄泉之下。而其寒气每上干太虚。俾肺气缩而不能运布。则水积肠间。而即为痰饮之症。我故曰。是四饮以前之轻症。及水源从海出者此也。一则伏饮上射。而脾肺之阳交困。以致不能传送。而小便不行。饮从上突。日肿一日。皮肉青紫而死之症。即六条所注怒潮直决。其症急而尤烈者是矣。
十二条 夫病患饮水多。必暴喘满。凡食少饮多。水停心下。甚者则悸。微者短气。
此暴饮也。与前悬饮支饮之留饮不同。此暴饮之在上者。与前伏饮。并十八条之微饮又不同。凡两段。前二句为一段。言病患胸膈热而饮水多。则水不及渗而停于心下。于是水迫肺气而喘。水浮胸分而满。虽非四饮之已成者。而其为病亦暂与支饮同也。后四句为一段。言不必病患。凡属胃虚而食少。膈热而饮多者。俱能病此。悸及短气。详已见。其意以为虽属暴饮。倘不主猪苓五苓等汤以止渴除饮。则渐成四饮等候矣。
十三条 脉双弦者寒也。皆大下后里虚。脉偏弦者。饮也。
此及下文共三条。总言四饮之脉。而本条当是言悬饮也。夫弦为阳虚气削之诊。饮以阳气不能呵嘘下渗所致。故饮脉必弦。但两手双弦。阳气当虚于中。又另为中寒之脉。盖因大下后里虚。而其气中馁之故。不可误认为饮脉。唯一手偏弦。则左见为左胁之悬饮。右见为右胁之悬饮也。然以十二篇积脉之例准之。则左右双见。饮在中央。支饮之在胸膈心下者。其脉未尝不双弦也。第以其症辨之耳。盖饮症则有喘渴短气等候。而下后里虚者无此也。十条言留饮之脉曰沉。此条言悬饮之脉曰弦。则饮脉其沉弦兼见者乎。然愚尝试之。大概饮之初病。其脉多弦。饮之久病。其脉多沉。长沙分别言之。岂无意耶。
十四条 肺饮不弦。但苦喘。短气。
肺饮者。支饮之上浮胸膈。而肺已受伤者是。弦为气削之脉。水饮屯胸膈。则其气不得下展。而自聚于饮上。
故气削之弦脉不见也。喘与短气。详已见。言饮脉弦。而肺饮独不可以不弦自误。但凭其外症为合。与胃有宿食而脉见滑者同义。
十五条 支饮亦喘。不能卧。加短气。其脉平也。
支饮者。就支饮之在心下而言。盖谓同是支饮。却有高下。高者逼肺。故为肺饮。下者在心下。与肺较远。故以支饮概之。但胃脘聚饮。气机便艰于下引。故亦喘。不能卧者。卧则胃脘横。而注饮迫肺故也。短气一症。为肺饮之候。言饮支心下。其脉还弦。饮略高而见短气一症。则气亦高而聚于肺。气聚。故其脉平而不弦削也。
十六条 痰病者。当以温药和之。
此总言用药之治例。病痰饮者。当合四饮而言。以诸饮俱由痰饮传变。故以痰饮统之耳。夫饮之由来。大概起于肾及脾肺之脏阳衰冷。成于三焦之腑化虚寒。温药和之。则阳回气化而饮自去矣。盖指后文苓桂术甘、肾气、及大小青龙等剂也。
十七条 心下有痰饮。胸胁支满。目眩。苓桂术甘汤主之。
苓桂术甘汤方 茯苓（四两） 桂枝 白术（各三两） 甘草（二两）
上四味。以水六升。煮取三升。分温三服。小便则利。
此言诸饮。除溢饮之外。俱以苓桂术甘汤为主方。盖痰饮是其总名。心下及胸支满。为支饮之症。胁下支满。
为悬饮之症。目眩者。饮高而水载木气以浮也。以淡渗去饮之茯苓为君。佐辛甘之桂枝以行阳。甘温之白术以培土。然后用甘浮平缓之甘草为使。所以高托诸药。而令其徐徐下渗之意。此苓桂术甘。为诸饮之要剂也。
十八条 夫短气。有微饮。当从小便去之。苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。
此承上文苓桂术甘汤。而补言肾中微有伏饮。以致上干肺气者。亦主此汤也。盖肾有微饮。则其气上射于肺。而见短气之候。故短气者即知有微饮也。微饮即伏饮。以其在肾脏。故更当利其腑而从小便去也。苓桂术甘为利水之剂。故主之。肾气丸亦主之者。盖苓桂术甘。温上以御下。而化机下被。故小便利。肾气丸。温下以蒸上。而化机亦下被。故小便亦利也。方论见虚劳。
十九条 病者脉伏。其人欲自利。利反快。虽利。心下续坚满。此为留饮欲去故也。甘遂半夏汤主之。
甘遂半夏汤方 甘遂（大者三枚） 半夏（十二枚以水一升煮取半升去渣） 芍药（五枚） 甘草（如指大一枚）
上四味。以水二升。煮取半升。去滓。以蜜半升。和药汁。煎取八合。顿服之。
病者。病痰饮者也。饮脉多弦。留饮之脉则沉。今其脉忽然不弦不沉而伏于骨。几几有不可见之象。夫伏脉为收束下趋之诊。以胸胁心下之饮症。忽焉收束下趋。岂非欲自利乎。反快。对利而言。利症多因利而不快。
如膨闷、疲困及疼痛、沉坠等候。此则脾肺之阳。乘日辰之官旺而偶振。故水饮不安于上而下利。利则水去气展。故反以利为快也。然虽利而方以不坚满为快。其心下续又坚满而仍不快者。以胃脘及肠间之内水一空。而胁下之悬饮。先从中满而由络脉以外渗者。今复因内空而还渗心下。（心下当胃脘之部。）故曰留饮欲去。因其去机而扫荡之。其为功不较易乎。主甘遂半夏汤者。甘遂去水最速。主病之谓君。故以之名汤。又恐性急之品。下趋甚力。而留遗胸膈之饮。故以甘草、蜂蜜、之甘浮者。托之在上而留恋之。然后以辛燥之半夏。从上降抑。以酸敛之芍药。从下直坠。而水饮安有不去者哉。不主苓桂术甘。而主此犀利者。恐和平之药。少延时日。而脾肺之阳仍伏。则饮将欲去而终留。其机岂不以因循坐失耶。甘遂性急。甘草性缓。相反者、言其缓急之性也。俗解谓二药自相攻击。谬甚。
二十条 脉浮而细滑。伤饮。
此言十二条暴饮之脉也。盖饮水多而其水停心下者。皆谓之伤饮。水停故脉滑。阳微不能运水。故脉细。暴停之水。阳气未负。故脉浮也。则脉浮而细滑者。非伤饮而何。
二十一条 脉弦数。有寒饮。冬夏难治。
先因阳虚而停饮。故其脉弦。后则积饮化虚热而复伤其阴。故其脉弦而且数也。冬夏难治者。盖治饮之例。