张氏医通 - 第 30 页/共 199 页
经云。清气在阴。浊气在阳。营气顺行。卫气逆行。清浊相干。乱于肠胃。则为霍乱。厥气上逆则霍乱。
伤寒吐利。由邪气所伤。霍乱吐利。由饮食所伤。其有兼伤寒之邪。内外不和。加之头痛发热而吐利者。是伤寒霍乱也。原仲景之意。岂非在饮食。如为是病。彼以寒邪传入下焦。胃气因之不和。阴阳痞膈者。安得不有以致之乎。不然。何以用理中、四逆治之耶。此病多发于夏秋之交。在寒月亦间有之。昔人云。多由伏暑所致。然亦未必皆尔。大抵湿土为风木所克则为是证。
故呕吐泻泄者。湿土之变也。转筋者。风木之变也。合诸论而求之始为活法。然多有郁结伤脾。
饮食停滞。一时停塞。气不升降而然。夏月霍乱吐泻作渴。胃苓汤加半夏、藿香。面赤口干。加炒川连。春夏秋三时。饮食后触冒暴寒成此证者。藿香正气散。若吐利转筋。为风木行脾。平胃散加木瓜。夏秋感冒。吐泻霍乱。六和汤为要药。身热烦渴。气粗喘闷。或吐泻厥逆躁扰者。此伤暑霍乱。宜香薷饮沉冷服。甚则手足厥逆少气。唇面爪甲皆青。六脉俱伏。而吐出酸秽。泻下臭恶。便溺黄赤者。
此火伏于厥阴也。为热极似阴之候。急作地浆。煎竹叶石膏汤。误作寒治必死。夏秋霍乱。多食冷水瓜果所致。宜木香、藿香、陈皮、浓朴、苏叶、生姜。四肢重着。骨节烦疼。此兼湿也。二术、二苓、浓朴、陈皮、泽泻。七情郁结。宜乌药、香附、木香、浓朴、枳壳、陈皮、紫苏。夏秋之交。伤暑霍乱。大忌术、附、姜、桂种种燥热之药。误服必死。凡夏秋霍乱。有一毫口渴。
即是伏热。不可用温理脾胃药。如燥渴小便不利。五苓散为主。本方中肉桂亦宜酌用。惟泄泻不渴。二便清利。不甚臭秽者。方可用理中温之。吐泻不止。元气耗散。病势危笃。或水粒不入。
或口渴喜冷。或恶寒战栗。手足逆冷。或发热烦躁。揭去衣被。此内虚阴盛。不可以其喜冷去被为热。宜理中汤。甚则四逆汤。加食盐少许。若暴泻如水。周身汗出尽冷。脉弱不能言语。急投浆水散。并须冷服。若冒暑伏热。腹痛作泻。或利或呕者。木瓜、吴茱萸。食盐同炒。煎汤温服。
胎前产后霍乱。另详本门。凡霍乱新定。周时内慎勿便与谷气。多致杀人。以胃气反逆。不能平复也。如吐泻已多。元气耗极。审无邪者。方与米饮补养。举世治霍乱吐利。不问虚实寒热。概用藿香正气。不知此方专主胃气不和。阴阳错乱。或夏秋寒热交加。饮食冷热并进。及水土不伏之吐利霍乱。固为合剂。如见厥逆冷汗。虚烦喘哕。面赤戴阳。脉来虚微。弦细无力。此脾肾俱虚。火衰不能生土。虚阳失守之候。在严冬见之。尤为最剧。猛进理中、四逆。尚恐不救。况堪从事藿香正气等耗气之剂乎。
〔诊〕脉伏或微涩者霍乱。脉长为阳明本病。霍乱脉洪大吉。虚微迟细兼喘者凶。气口脉滑。乃膈间有宿食。虽吐犹当以盐汤探吐之。吐尽。用和中药。凡吐泻脉见结促代伏。皆不可便断为死。霍乱之后。阳气已脱。或遗尿不知。或气怯不语。或膏汗如珠。如躁欲入水。或四肢不收。舌卷囊缩。皆为死候。
干霍乱 心腹胀痛。欲吐不吐。欲泻不泻。烦躁闷乱。俗名搅肠痧。此土郁不能发泄。火热内炽。阴阳不交之故。或问方论皆言宿食与寒气相搏。何以独指为火耶。曰。昏乱躁闷。非诸躁狂越之属火者乎。每致急死。非暴病暴死之属火者乎。但攻之太过则脾愈虚。温之太过则火愈炽。
寒之太过则反捍格。须反佐以治。然后火可散耳。古法有盐煎童便。非但用之降火。且兼取其行血。不可废也。一法。以盐汤探吐。并用盐填脐中。以艾灸二七壮屡效。
吐利 吐利者。言呕吐而利是也。上吐下利。烦扰躁乱。乃谓之霍乱。与但称吐利者有异。
盖暴于旦夕者为霍乱。可延至数日者为吐利耳。有吐泻及痢疾。进汤药太骤。以致呕逆。二陈加豆蔻、砂仁。甚则加沉香。有热。加姜汁炒川连。干呕而利者。黄芩加半夏生姜汤。上吐下泻不止。当渴而反不渴。脉微细而弱者。理中汤。或渴不能饮。脉细数。连理汤。夏月泄泻。或呕吐。
生姜汁调天水散。有痰积泄利不止。甚则呕而欲吐。利下不能饮食。由风痰羁绊脾胃之间。导痰汤加羌、防。泻属脾。宜升胃。补中益气汤。吐属胃。宜醒脾。六君子加香、砂。吐泻并作。宜升胃醒脾。二汤各半和服。
卷四 诸呕逆门
关格
灵枢云。阴气太盛。则阳气不能营也。故曰关。阳气太盛。则阴气弗能营也。故曰格。阴阳俱盛。不得相营。故曰关格。关格者。不得尽期而死也。
阴阳易位。病名关格。多不可治。若邪气留着而致者。犹可治之。舌上苔白而水浆不下曰格。
格则吐逆。热在丹田。小便不过曰关。关则不得小便。必用吐以提其气之捍格。不必在出痰也。
盐汤探吐。并以牙皂汤浴其小腹及阴。或以盐熨脐中俱妙。有痰宜吐者。二陈汤探吐之。吐中便有升降。有中气虚不运者。补气药中升降。先以四君子换参芦探吐。后用人参散、柏子仁汤调理。
脉沉细。手足厥冷者。既济丸。劳役后气虚不运者。补中益气汤加木香、槟榔。心脾疼后。小便不通。皆是痰隔于中焦。气滞于下焦。二陈加木通、枳壳。服后探吐之。寒在上。热在下。黄连汤。桂枝易肉桂。热在上。寒在下。生料八味丸。加牛膝、车前。关格不通。不得尿。头无汗者可治。有汗者死。
石顽曰。按内经所言。人迎与寸口俱盛四倍以上为关格。是以阳经取决于人迎。阴经取决于寸口也。越人云。遂上鱼为溢。为外关内格。遂入尺为覆。为内关外格。仲景亦谓在尺为关。在寸为格。关则不得小便。格则吐逆。皆以阳分取决于寸口。阴分取决于尺内也。所以难经又言上部有脉。下部无脉。其人当吐。不吐者死。仲景又有趺阳脉伏而涩。伏则吐逆。水谷不化。涩则食不得入。名曰关格。则知关格之脉证不一也。而马仲化释内经谓关格之义。非隔食癃闭之证。
而张介宾类经。直将越人仲景之言。一概非之。独执人迎在颈。为阳明之表脉。遂诋东垣丹溪。
皆仍叔和脉经。左为人迎。右为气口之谬。呜呼。内经固为圣经。确宜遵从。而越人仲景之书。
未常不为圣经也。盖人迎气口。所以分表里之阴阳。寸口尺内。所以分上下之阴阳也。人一身表里上下之气化。皆肺所司。血脉皆心所主。故凡气血之盛衰。靡不变见于气口。气口实为肺经之一脉。不过分其部位。以候他脏之气耳。即如仲景所指。趺阳少阴虽主于足。然未尝不于关尺推之。则内经所言人迎气口。候之左右。亦无不可也。医道贵乎圆通。若执中无权。犹执一也。故释内经之关格。但当言是表里阴阳否绝之候。不当与上吐下闭之关格混同立论则可。若言上吐下闭。当称隔食癃闭。不得名为关格则不可。或言关格之证。其脉未必皆然则可。若言关格之脉。必无在尺在寸之分则不可。试观仲景趺阳脉伏而涩。亦主关格。又有上微头小者。则汗出。下微本大者。则为关格不通等例。其义自明。
卷四 诸呕逆门
呃逆（噫气、诸逆冲上）
刘宗浓曰。呃逆有虚有实。有火有痰有水气。不可专作寒论。盖伤寒发汗吐下后。与泻利日久。及大病后。妇人产后有此证。皆属脾胃大虚。若因痰水停积心下。或因暴怒气逆痰厥。或伤寒热病失下。则皆属热也。夫水性润下。火性炎上。今其气自下冲上。非火而何。大抵治法。虚则补之。虚中须分寒热。如因汗吐下后。误服寒凉过多。当温补之。如脾胃阴虚。火逆上冲。当平补之。挟热者。当凉补之。若实者。如伤寒失下。地道不通。因而呃逆。当寒下之。如痰饮停蓄。或暴怒气逆痰厥。此等必形气俱实。别无恶候。随其邪之所在。涌之泄之。清之利之。胃虚木挟相火。直冲清道而上者。异功散加肉桂。甚则加黄柏、附子。送六味丸。吐利后。胃气虚寒者。理中汤加附子、丁香、柿蒂。吐利后。胃虚热者。橘皮竹茹汤。呃逆呕吐多者。属胃虚有痰。
半夏、茯苓、生姜。兼食结痰积则膈间饱闷。枳、术、半夏、生姜。平人饮热汤及食椒、姜即呃者。此胃中有寒痰死血也。死血。用韭汁、童便下越曲丸。虚人、用理中汤加蓬术、桃仁。痰。
加茯苓、半夏。盖呃逆皆是寒热错乱。二气相搏使然。故治亦多用寒热相兼之剂。如丁香、柿蒂并投之类。试观平人冷呃。令其思想则止。思则脾火气乘。而胃气和矣。呃逆虽多有属火者。然病后久虚发呃。皆属于寒。宜用半夏一两。生姜一两。水煎热服。或用丁香数十粒。柿蒂十枚。滚水泡服。或理中汤加枳壳、茯苓、半夏。不应。加箬蒂、丁香。若胃中寒甚。呃逆不已。或复呕吐。丁香煮散。或附子粳米汤加炒川椒、丁香。暴怒呃逆。神昏吐涎。此肝火逆上。防有血积膈间。若按之痛者。藕汁、麻油。服少顷。即探吐之。不痛者。陈皮二两。煎汤探吐之。产后呃逆。最为恶候。急灸期门左穴。艾炷如小豆大。宜服四逆加人参汤、羌活附子散。或桂心五钱。姜汁三合。和水煎服。
石顽曰。呃逆在辨寒热。寒热不辨。用药立毙。凡声之有力而连续者。虽有手足厥逆。大便必坚。定属火热。下之则愈。万举万全。若胃中无实火。何以激搏其声逆上而冲乎。其声低怯而不能上达于咽喉。或时郑声虽无厥逆。定属虚寒。苟非丁、附。必无生理。若胃中稍有阳气。何致音声馁怯不前也。盖胃中有火则有声。无火则无声。误以柿蒂、芦根辈治之。仓扁不能复图矣。
又有始热终寒者。始本热邪。因过用苦寒。寒郁其热。遂至呃逆。急宜连理汤加姜、半主之。五六日大便不通者。削陈酱姜导之。若真阳素虚人。误用苦寒通其大便。必致热去寒起。多成不救。
复有饮热饮冷而呃。背微恶寒。目睛微黄。手足微冷。大便溏黑者。属瘀血。若饮热则安。饮冷则呃。虽有背恶寒。手足冷。大便溏等证。此属湿痰。肥人多此。须推瘀血痰饮例治之。
噫气 灵枢云。寒气客于胃。厥逆从下上散。复出于胃。故为噫。保命集云。噫者。胸中气不交也。仲景云。噫气不除者。旋复代赭石汤主之。则知噫气为中气不治。土不制水。水饮上泛。
故用旋复、半夏以散痰饮。人参、甘草、姜、枣以温胃气。代赭以镇坠逆气而引参力下行也。若老人噫气。乃胃中虚寒痰逆而然。止宜理中丸温助胃气为主。或加枳实、香附、砂仁之类助其消化。虽然。真气已衰。即使调理得宜。终不能过五年矣。
诸逆冲上 气逆冲上。火气炎上故也。经云。逆气象阳。凡气逆。必证象阳盛。面赤脉洪。
当以法降其逆乃愈。若以气象阳盛。而用寒药攻之。则不救矣。气上冲咽不得息。喘息有声不得卧。调中益气汤加吴茱萸。观厥气多少用之。如夏月有此证为大热也。宜以酒炒川连、知、柏。
少加肉桂为末。酒丸服二钱。仍多饮汤。少时以美 压之。使直至下焦。以泻冲脉之逆也。盖逆者。寒热之气逆而不顺也。当随四时寒热温凉以制之。厥阴气上冲心。咽不得息。治法见伤寒厥阴病条。戴复庵云。虚炎之证。阴阳不升降。下虚上盛。气促喘急。宜苏子降气汤下黑锡丹。
卷四 诸呕逆门
胃脘痈
内经病能论云。人病胃脘痈。当候胃脉。其脉当沉细。沉细者气逆。逆者人迎甚盛。甚盛则热。人迎者。胃脉也。逆而盛。则热聚于胃口而不行。故胃脘为痈也。
马仲化云。胃为水谷之海。其经多气多血。脉见右关。本宜洪盛。今反沉细。则是胃气已逆。
人迎者。胃经穴名。在结喉两傍。动脉应手。其脉见于左手。今右关脉沉细。人迎甚盛。则是热聚胃口而不行耳。灵枢经脉篇谓。人迎大三倍于寸口。则胃经为实。即此验之。而知胃脘痈之脉也。
仲景云。呕家有痈脓者。不可治呕。脓尽自愈。此不言痈之所在。而言呕脓者。以其但呕而不咳。知非肺痈。而为胃脘痈明矣。内经曰。热聚于胃口而不行。胃脘为痈。胃脘属阳明。阳明气逆。故脓不自咳出。而从呕出。脓亦不似肺痈之如米粥者。此出自胃脘。从湿化而聚结成脓。有结痰如蚬肉也。谓不可治呕。言不得用辛香温胃止呕之剂。以脓之瘀浊。熏蒸谷气。故呕。若脓出则呕自愈。夫痈之在胃脘之上者则然。若过乎中。在膈之下。则脓从大便而出。轻则金匮排脓汤。重则大黄牡丹汤、凉膈散选用。若脓自上而吐。轻则金匮排脓散。重则射干汤。或犀角地黄汤加忍冬、连翘。皆因势利导之法也。脓稀呕止。
后用太乙膏作丸服。虚人。宜八珍加黄 、忍冬、连翘之类调补之。凡舌苔经久不退。色黑垢腻。
口中作甜。其气秽浊。即是胃脘发痈之候。明眼辨之。毋俟痈成而致莫救也。
石顽治谈仲安。体肥善饮。初夏患壮热呕逆。胸膈左畔隐痛。手不可拊。便溺涩数。舌上苔滑。食后痛呕稠痰。渐见血水。脉来涩涩不调。与凉膈散加石斛、连翘。下稠腻颇多。先是疡医作肺痈治不效。予曰。肺痈必咳嗽吐腥秽痰。此但呕不嗽。洵为胃病无疑。下后四五日复呕如前。
再以小剂调之。三下而势甫平。后以保元、苓、橘平调二十日而痊。先时有李姓者患此。专以清热豁痰解毒为务。直至膈畔溃腐。脓水淋漓。缠绵匝月而毙。良因见机不早。直至败坏。悔无及矣。
卷五 诸血门
诸见血证