古今医案按 - 第 30 页/共 58 页

震按前两案论治淋道理。最为明白晓畅。后两案乃淋证别因。虽由问而知之。而唐公之灵悟。更不可及。 　　罗又治刘太保淋疾。刘问曰。近夏月来。同行人多有淋证。气运使然。抑水土耶。罗曰此间别无所患。独公有之。殆非气运水土使然。继问公近来多食何物。曰。宣使赐木瓜百余对。遂多蜜煎之。每客至。以此待食。日三五次。曰。淋由此也。内经曰。酸多食之。令人癃。夺饮则已。曰。醋味致淋。其理安在。曰。小便主气。经云。酸入于胃。其气涩以收上之两焦。弗能出入也。不出则留胃中。胃中和温。则下注膀胱之胞。胞薄以懦。得酸则缩蜷。约而不通。水道不行。故癃而涩。乃作淋也。果如言而愈。 　　唐与正治吴巡检。病不得前溲。卧则微通。立则不能涓滴。医遍用通小肠药。不效。唐因问吴。常日服何药。曰。常服黑锡丹。问何人结砂。曰。自为之。唐洒然悟曰。是必结砂时铅不死。硫黄飞去。铅砂入膀胱。卧则偏重。犹可溲。立则正塞水道。以故不能通。令取金液丹三百粒。分为十服。煎瞿麦汤下之。膀胱得硫黄。积铅成灰。从水道下。犹累累如细砂。病愈。 　　丹溪治一老人。因疝疼二十年。多服苍术、乌、附等药。疝稍愈。又患淋十余年。其间服硝、黄诸淋药。不效。忽项右边发一大疽。连及缺盆。不能食。淋痛愈甚。叫号困惫。时当六月。脉短涩。左微似弦。皆前乌、附积毒所致。凝积滞血。蓄满膀胱。脉涩为败血。短为血耗。忍痛伤血。叫号伤气。知其溺后有如败脓者。询之果然。遂先治淋。令多取土牛膝根茎叶浓煎汤。并四物汤大剂与之。三日痛与败脓渐减。五七日渐止。疮势亦定。盖四物能生血也。但食少。疮未收敛。用四物加参、 、白术熬膏。以陈皮、半夏、砂仁、木香煎取清汁。调膏与之。逐渐能食。一月疮安。 　　震按土牛膝汁。治血淋最效。以其能疏通滞血也。脉涩者。更宜之。丹溪合四物同用。因脉兼短耳。即不短。亦宜之。涩为血瘀。亦主血虚也。 　　〔附〕周慎斋治一人年老。因入房忍而不泄。小便不利。诸药不效。此肾虚而气滞血凝也。用土牛膝捣汁。酒服二碗。小便出物长三寸长六寸者二虫而愈。 　　丹溪又治一男子。患淋久。囊大如球。茎如槌。因服利药多。痛甚。脉微弱如线。以参、归、术加肉桂、元胡各一钱。木通、山栀、赤芍、赤茯苓、甘草梢等药。一服痛稍减二服不溲利。四服愈。 　　薛立斋治大尹刘天锡。内有湿热。大便滑利。小便涩滞。服淡渗之剂。愈加滴沥。小腹腿膝皆肿。两眼胀痛。此肾经虚热在下焦。淡渗导损阳气。阴无以化。遂用地黄滋肾二丸。 　　小便如故。更以补中益气。加麦冬、五味。兼服而康。 　　震按服利药既多。脉微弱如线。法必宜补矣。犹兼延胡、赤芍、木通、赤苓、山栀等利血利水药者。以其证仍痛甚也。可见淋证宜利者多。惟薛案所叙病因病情。必该用所用三方其合滋肾丸者。以小便仍涩滞也。若果阳虚脉微。又当用金匮肾气丸。与知、柏不宜。至如叶氏治淋。有虎杖、麝香、大黄、牵牛、两头尖、威喜丸、连、柏、胆、荟、参、茸、八味等方。较薛氏法多而且备矣。 　　孙东宿治丁耀川令堂。年四十四。常患胃脘痛。孀居茹素十五年。七月中。触于怒。吐血碗许。不数日平矣。九月又怒。吐血如前。加腹痛。至次年二月。忽里急后重。肛门大疼两胯亦痛。小便短涩。出惟点滴。痛不可言。腰与小腹之热。如滚汤泡。日惟仰卧不能侧一侧则左胯并腿痛甚。小便疼。则肛门之痛减。肛门疼。则小便之痛减。遇惊恐。则下愈坠而疼。经不行者两月。往常经来时。腰腹必痛。下紫黑血块甚多。今又白带如注。口渴。 　　通宵不寐。不思饮食。多怒。面与手足虚浮。喉中梗梗有痰。肌肉半消。孙诊之。脉仅四至两寸软弱。右关滑。左关弦。两尺涩。据脉。上焦气血不足。中焦有痰。下焦气凝血滞。郁而为火。盖下焦之疾。肝肾所摄。腰胯乃肝之所经。而二便乃肾之所主也。据证面与手足虚浮。则脾气极弱。饮食不思。则胃气不充。不寐由过于忧愁思虑而心血不足。总为七情所伤故耳。内经云。二阳之病发心脾。女子不月。此病近之。且值火令当权之候。诚可虑也。所幸者脉尚不数。声音清亮耳。因先为开郁清热。条达肝气。保过夏令后。再为骤补阴血。必戒绝怒气。使血得循经。方可获生也。初投当归龙荟丸。以撤下部之热。继以四物汤、胆草知、柏、柴胡、泽兰煎吞滋肾丸。连服四日。腰与小腹之热始退。后以香薷、石苇、胆草桃仁、滑石、杜牛膝、甘草梢、柴胡煎吞滋肾丸。大小便痛全减。 　　东宿曰。族侄孙伍仲。三十岁。善饮好内。小便血淋疼痛。予以滑石、甘草梢、海金沙琥珀、山栀、青蒿。以茅草根煎膏为丸。每晨灯心汤送三钱而愈。后五年。因子迟。服补下元药过多。血淋又发。小便中痛极。立则不能解。必蹲下如妇女状。始能解出。皆大血块每行一二碗许。诸通利清热药。遍尝不应。脉俱洪数。予以五灵脂、蒲黄、甘草梢各二钱小蓟、龙牙草各三钱。二帖而痛减半。血仍旧。改用瞿麦、山栀、甘草梢各二钱。茅根、杜牛膝、车前草叶各三钱。生地、柴胡、川柏、木通各一钱。四帖痛全减。血全止。惟小便了而不了。六脉亦和缓不似前矣。后以四君子加葛根、青蒿、白芍、升麻、知、柏。调理万全。 　　震按上条不用补。次条不用养阴。认证最清。设效立斋景岳。狃于归脾汤补中益气六味生脉者。必为二证之戈矛矣。 　　又治李寅斋。患血淋几二年不愈。每发十余日。小水艰涩难出。窍痛不可言。将发。必先面热牙疼。后则血淋。前数日饮汤水。欲温和。再二日欲热。又二日。非冷如冰者不可。 　　烦渴之甚。每连饮井水二三碗。其未发时。大便燥结。四五日一行。发则泻而不实。脉左寸短弱。关弦大。右寸下半指与关皆滑大。两尺俱洪大。据此中焦有痰。肝经有瘀血也。向服滋阴降火。及淡渗利窍之剂。皆无效。且年六十有三。病已久。血去多。何可不兼补治。当去瘀生新。提清降浊。用四物汤加杜牛膝补新血。滑石、桃仁消其瘀血。枳实、贝母以化痰。 　　山栀仁以降火。柴胡升提清气。二十帖而诸证渐减。再以滑石、知母、黄柏各一两。琥珀、小茴、肉桂各一钱五分。元明粉三钱。海金沙。没药各五钱。茅根汁熬膏为丸。每服一钱。 　　空心及晚。茅根汤送下而愈。 　　又治祝芝岗秀才。每喜酒后御女。行三峰采战对景忘情之法。致成血淋。自仲夏至岁杪未愈。便下或红或紫。中有块如筋膜状。或如苏木汁色。间有小黑子。三五日一发。或劳心或劳力。或久立坐亦发。百治不效。东宿观其色白而清。肌肉削甚。诊其脉左寸沉弱。关尺弦细。右寸略滑。据此。必肺经有浊痰。肝经有瘀血。总由酒后竭力纵欲。淫火交煽。精离故道。不识澄心调气。摄精归源之法。以致凝滞经络。流于溺道。故新血行至。被阻塞而成淋浊也。三五日一至者。盈科则溢耳。先与丹参、茅根浓煎服。小便以瓦器盛之。少顷即成金色黄沙。乃用肾气丸加琥珀、海金沙、黄柏。以杜牛膝连叶捣汁熬膏为丸调理。外以川芎三钱。当归七钱。杜牛膝草根煎服。临发时。用滑石、甘草梢、桃仁、海金沙、麝香为末以韭菜汁、藕汁调服。去其凝精败血则新血始得归原。而病根可除矣。三月全愈。 　　震按前案云。何不可兼补治。而所谓补者。不过四物汤耳。其余则皆消瘀及清利药也。 　　次方知、柏各一两。小茴、肉桂各钱半。即滋肾丸意。而重用滑石、元明粉、没药、海金沙为佐。茅根汁为丸。仍是清利兼消瘀。以六旬之老。二年之久。治法如此。信乎血淋之宜通不宜补矣。后案用肾气丸加黄柏、琥珀、海金沙。以杜牛膝汁熬膏为丸。是于温补下元药中佐清利湿热疏通瘀窍之法。较前案稍异。而煎方之芎、归、杜牛膝。末药之滑石、金沙、桃仁、麝香、韭汁、藕汁。仍是行瘀通窍。并无参、 、熟地等药。大旨约略可见。 　　李士材治邑宰严知非。患淋经年。痛如刀锥。凡清火疏利之剂。计三百帖。病势日甚。 　　至岁暮。李诊之曰。两尺数而无力。是虚火也。从来医者皆泥痛无补法。愈疏通则愈虚。愈虚则虚火愈炽。遂以八味丸料加车前、沉香、人参。服八剂。痛减一二。而频数犹故。原医者进云。淋证作痛。定是实火。若多温补。恐数日后。必将闷绝不可救矣。知非疑惧。复来商之。李曰。若不宜温补。则服药后病势必增。今既减矣。复何疑乎。朝服补中益气汤。晚服八味丸。逾月而病去其九。更倍用参、 。十四日而霍然。 　　张路玉治太史沈韩倬。患膏淋。小便频数。昼夜百余次。昼则滴沥不通。时如欲解。痛似火烧。夜虽频迸而所解倍常。溲中如脂如涕者甚多。先曾服清热利水药。半月余。其势转剧。面色痿黄。饮食艰进。张诊之。脉得弦细而数。两尺按之益坚。而右关涩大少力。此肾水素亏。加以劳心思虑。肝木乘脾所致。法当先实中土。使能堤水。则阴火不致下溜。清阳得以上升。气化通而疼涩瘳矣。若用清热利水。则气愈陷而精愈脱。溺愈不通耳。乃定补中益气汤。用人参三钱。服二剂。痛虽少减。而病者求其速效。改进四苓散加知母、门冬、沙参、花粉。甫一服。彻夜痛苦倍甚。于是专服补中益气兼六味丸。用紫河车熬膏代蜜调理。 　　服参尽斤余而安。 　　震按淋证。如孙东宿之治法。经也。此二案之治法。权也。经权合宜。皆审脉以为辨。 　　庄子曰。匠石觉而诊其梦。梦何以诊。诊之为言审也。向来但云诊脉。未达诊字之义。不知善诊。即是善审。审得明白。病自显然。推之望闻问切。素称四诊。可见四件都要细审也。 　　卷六 　　溺闭 　　李东垣治长安王善夫。病小便不通。渐成中满腹大。坚硬如石。腿脚亦胀裂出水。双睛凸出。昼夜不得眠。饮食不下。痛苦不可名状。服甘淡渗泄之药皆不效。李曰。病深矣。非精思不能处。因记素问有云。无阳则阴无以生。无阴则阳无以化。又云。膀胱者。州都之官津液藏焉。气化则能出矣。此病小便癃闭。是无阴而阳气不化也。凡利小便之药。皆淡味渗泄为阳。止是气药。阳中之阴。非北方寒水阴中之阴所化者也。此乃奉养太过。膏粱积热损北方之阴。肾水不足。膀胱肾之室。久而干涸。小便不化。火又逆上而为呕哕。非膈上所生也。独为关。非格病也。洁古云。热在下焦。填塞不便。是关格之法。今病者内关外格之病悉具。死在旦夕。但治下焦可愈。随处以禀北方寒水所化大苦寒之味者。黄柏、知母。 　　桂为引用。丸如桐子大。沸汤下二百丸。少时来报。服药须臾。前阴如刀刺火烧之痛。溺如瀑泉涌出。卧具皆湿。床下成流。顾盼之间。肿胀消散。李惊喜曰。大哉圣人之言。岂不可遍览而执一者乎。其证小便闭塞而不渴。时见躁者是也。凡诸病居下焦。皆不渴也。二者之病。一居上焦。在气分而必渴。一居下焦。在血分而不渴。血中有湿。故不渴也。二者之殊至易别耳。 　　震按前贤之不可及者。以其善悟经旨而创立治法耳。若今人不过寻章摘句。即旧时成法尚未通晓。岂能另标新义。恰合病情乎。 　　朱丹溪治一人。小便不通。医用利药益甚。脉右寸颇弦滑。此积痰在肺。肺为上焦。膀胱为下焦。上焦闭则下焦塞。如滴水之器。必上窍通而后下窍之水出焉。以药大吐之。病如失。 　　李士材治郡守王镜如。痰火喘嗽正甚时。忽然小便不通。自服车前、木通、茯苓、泽泻等药。小腹胀闷。点滴不通。李曰。右寸数大。是金燥不能生水之故。惟用紫菀五钱。麦冬三钱。北五味十粒。人参二钱。一剂而小便涌出如泉。若淡渗之药愈多。反致燥急之苦。 　　不可不察也。 　　江右袁启莘。平素劳心。处事沉滞。时当二气。小便不通。用六一散。不效。再用苓、泻、木通、车前等。又不效。李诊两寸洪数。知为心火刑金。故气化不及州都也。用黄连、茯神、牛膝、人参、麦冬、五味。一剂而愈。 　　士材曰。先兄念山。谪官浙江按察。郁怒之余。又当盛夏。小便不通。气高而喘。服胃苓汤四帖。不效。余曰。六脉见结。此气滞也。但用枳壳八钱。生姜五片。急火煎服。一剂稍通。四剂霍然矣。 　　孝廉俞彦直。修府志劳神。忽然如丧神守。小便不通。士材曰。寸微而尺鼓。是水涸而神伤也。用地黄、知母各二钱。人参。丹参各三钱。茯苓一钱五分。黄柏一钱。二剂稍减。 　　十剂而安。 　　王金 曰。一妇人年五十。初患小便涩。医以八正散等剂。展转小便不通。身如芒刺加于体。予以所感霖淫雨湿。邪尚在表。因用苍术为君。附子佐之。发其表。一服得汗。小便实时便通。 　　又治马参政父。年八旬。初患小便短涩。因服药分利太过。遂致闭塞。涓滴不出。予以饮食太过。伤其胃气。陷于下焦。用补中益气汤。一服小便通。因先多用利药。损其肾气。 　　遂致通后遗尿一夜不止。急补其肾然后已。凡医之治是证者。未有不用泄利之剂。安能顾其肾气之虚哉。 　　〔附〕本事方云。顷在毗陵。一贵官妻。小便不通。脐腹胀痛不可忍。众医皆作淋治。 　　如八正散之类。皆治不通。病益甚。许曰。此血瘕也。非瞑眩药不可去。乃用桃仁煎。初服至日午。大痛不可忍。卧少顷。下血块如拳者数枚。小便如黑豆汁一二升。痛止得愈。此药猛峻。气虚血弱者。宜斟酌之。 　　震按仲景云。小便利者为有血。小便不利者为无血。乃辨伤寒蓄血之规矩也。此却因蓄血而小便闭。岂非规矩又贵变通乎。 　　孙东宿治一富家妇。当仲秋。大小便秘者三日。医以巴豆丸二服。大便泻而小便愈秘。 　　胀闷。脐突二寸余。前阴胀裂。不能坐卧。啼泣欲尽。此转脬病也。 树东行根皮一寸。滑石三钱。延胡、桃仁、当归、瞿麦各一钱。水煎。入韭菜汁半杯。服后食顷而小便稍行。玉户痛甚。小便非极力努之则不出。改用升麻、桔梗、枳壳、延胡。煎成。调元明粉二钱。乃提清降浊之意。大小便俱行而愈。 　　僧慎柔治一妇。年五十。小便时。常有雪白寒冰一块。塞其阴户。欲小便。须以手抠出方溺。否则难。慎柔曰。此胃家寒湿。因脾胃虚寒。凝结而下坠。至阴户口而不即出者。脾胃之气。尚未虚脱。但陷下耳。用六君加姜、桂。二十剂全愈。 　　震按小便不通。乃至危至急之候。此集所选仅十一条。似乎简略。然诸法毕备。并不重复。学人苟能触类引伸。定有无穷变化。 　　卷六