医述 - 第 90 页/共 135 页

生生子曰：丹溪云， 当作痉，传写之误耳。考之诸书，未有能辨之详确者，惟郭雍氏云，痉与 ，当是二病。以时发者谓之痉，不以时发者谓之 ，似亦未能详悉。愚按《灵》、《素》、仲景诸书，云 、云痉，字虽两般，治多雷同，殆亦不必犁而为二也。大抵 乃病之名，痉乃病之状，原其有刚、柔二种。以病发之时，而经筋脉络僵劲，角弓反张，故曰痉。痉者，劲急也，是以其病发之状而名之也。不然，何历代诸公或以治 之方治痉，或以治痉之方治 ，诸皆能效。治既同而不殊，证当一而不二。○《经》云：肺移热于肾，传为柔 。 古云痉，劲切之谓也。仲景《伤寒》书以为太阳风湿所致，亦有兼阳明经者。又谓汗、下过多，及疮家发汗过度，皆成痉。此指外感之邪，原系伤寒家法也。陈无择、张子和诸公云：亦有风、火、痰、热之内因者。谓此病多由亡血，筋无所荣，故邪得以所袭。丹溪谓比痫为虚，此皆指内伤之证也。观刚、柔二字，则亦当有虚、实之别。大抵刚者多从外感，柔者多从内伤。故治斯疾者，但明知从外感而来，则用仲景《伤寒》家法；若从杂证而来，则用无择、丹溪、宗浓、子和诸家之法。庶几表里详尽，始无遗此失彼之患矣。（《赤水玄珠》） 　　愚谓痉之为病，强直反张病也。其病在筋脉，筋脉拘急，所以反张；其病在血液，血液枯燥，所以筋挛。 　　观仲景曰：太阳病，发汗太多，因致痉；风病下之则成痉；疮家不可发汗，汗之亦成痉。只此数言，可见病此者，多由误治之坏证，其虚、其实，可了然矣。自仲景后，惟陈无择能知所因，曰：多由亡血，筋无所荣，因而成痉。但惜其言之既善，而复有未善者。曰：血气内虚，外为风、寒、湿、热所中则痉。斯言不无又误。若其所云，则仍是风湿为邪，而虚反次之矣。不知风随汗散，而既汗之后，何复言风？湿随下行，而既下之后，何反致湿？盖误汗者必伤血液，误下者必伤真阴，阴伤则血燥，血燥则筋失所滋，为拘为挛，反张强直之病，势所必至，又何待风、寒、湿、热之相袭，而后为痉耶？且仲景所言，言不当汗而汗也，不当下而下也。既因误治而成痉矣，岂误治之外必再受邪而后成痉，无邪则无痉哉？此言不惟失仲景之意，而用持两端。故凡今人之治此者，未有不以散风、去湿为事，亦焉知血燥阴虚之证，尚能堪此散削否？○仲景言痉，止属太阳，而不及他经者，何也？盖痉必反张，其病在背，背之经络，惟太阳督脉耳。言太阳，则督脉在其中矣。然仲景止言其表，未详其里。考《经脉篇》曰：足少阴之脉，贯脊属贤，其直者，从肾上贯肝膈。《经筋篇》曰：足少阴之筋，循脊内挟膂上至项，结于枕骨，与足太阳之筋合。 　　又曰：足太阳之筋病，脊反折，项筋急；足少阴之筋病，主痫螈及痉。阳病者，腰反折不能俯；阴病者，不能仰。由此观之，则痉乃太阳、少阴之病也。盖肾与膀胱为表里，膀胱为津液之腑，而肾为藏精之脏。病在二经，水亏可知，治此当以真阴为主。○痉病甚多，人多不识。盖凡以暴病而见反张、戴眼、口噤、拘急之类，皆痉病也。观仲景以汗、下为言，谓其误治亡阴，所以然也。常见有不因误治，而凡属阴虚血少之辈，不能荣养筋脉，以致拘挛僵仆者，皆是此证。如中风之有此者，必以年力衰残，阴之败也；产妇之有此者，必以去血过多，冲任竭也；疮家之有此者，必以血随脓出，营气涸也；小儿之有此者，或以风热伤阴，遂为急惊；或以汗泻亡阴，遂为慢惊。凡此总属阴虚之证。盖精血不亏，虽有邪干，亦断无筋脉拘急之病，而病至坚强，其枯可知。 　　故治此者，当以血气为主。（张景岳） 　　痉病，虚为本，风为标，不可纯用风药。盖血虚则火旺，火旺则风生，风胜则燥作。能滋其阴，则风自散而燥自润矣。（《医学入门》） 　　阳气者，精则养神，柔则养筋。故治气虚筋惕，当用参、 以补之。手得血而能握，足得血而能步。故治血虚筋惕，当用归、地以润之。（《证治汇补》） 　　湿热证，三、四日，口噤，四肢牵引拘急，甚则角弓反张，此湿热侵入经络脉隧中，宜地龙、秦艽、灵仙、滑石、丝瓜藤、海风藤、川连。○湿热证，壮热口渴，舌黄或焦红，发痉，神昏，谵语或笑，邪灼心包，营血已耗。宜犀角、羚角、连翘、生地、元参、钩藤、银花露、鲜菖蒲、至宝丹。○湿热证，发痉神昏笑妄，脉洪数有力，开泄不效，湿热蕴结胸膈，宜凉膈散。若大便不通，热邪闭结肠胃，宜仿承气微下之例。○或问：仲景治痉，原有桂枝汤加栝蒌根，及葛根汤二方，岂宜于古而不宜于今耶？今之痉者，与厥相连，仲景不言及厥，岂《金匮》有遗文耶？余曰：非也。药因病用，病原既异，治法自殊。《伤寒》之痉自外来，证属太阳，治以散外邪为主。湿热之痉自内出，波及太阳，治以熄内风为主。盖三焦与肝、胆同司相火，中焦湿热不解，则热甚于里。火动则风生，而筋挛脉急；风煽则火炽，而识乱神迷。身中之气，随风火上炎，而有升无降，常度尽失，由是而形若尸厥。正《内经》所谓血之与气，并走于上，则为暴厥者是也。外窜经脉则成痉，内并膻中则为厥。痉厥并见，正气犹存，则气复返而生；胃津不支，则厥不回而死矣。（《湿热条辨》） 　　脉候 　　太阳病，发热，脉沉而细者，名曰痉，为难治。○夫痉脉，按之紧如弦，直上下行。○若发其汗者，寒湿相得，其表益虚，即恶寒甚。发其汗已，其脉如蛇，腹暴胀大者，为欲解。脉如故，反伏弦者痉。（《金匮》） 　　按腹暴胀大者五字，衍文也，当删之。（《医宗金鉴》） 　　卷十二·杂证汇参 　　痿（附拘挛、瘫痪） 　　经义 　　帝曰：五脏使人痿，何也？岐伯曰：肺主身之皮毛，心主身之血脉，肝主身之筋膜，脾主身之肌肉，肾主身之骨髓。故肺热叶焦，则皮毛虚弱急薄，着则生痿 也。心气热，则下脉厥而上，上则下脉虚，虚则生脉痿，枢折挚，胫纵而不任地也。肝气热，则胆泄口苦，筋膜干，则筋急而挛，发为筋痿。脾气热，则胃干而渴，肌肉不仁，发为肉痿。肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿。○帝曰：论言治痿者，独取阳明何也？岐伯曰：阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也。冲脉者，经脉之海也，主渗灌溪谷，与阳明合于宗筋，阴阳总宗筋之会，会于气街，而阳明为之长，皆属于带脉，而络于督脉。故阳明虚，则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也。帝曰：治之奈何？岐伯曰：各补其营，而通其俞，调其虚实，和其逆顺，筋脉骨肉，各以其时受气，则病已矣。○因于湿，首如裹。湿热不攘，大筋短，小筋弛长， 短为拘，弛长为痿。（《素问》） 　　哲言 　　痿属肺金之燥化。如深秋燥甚，则草木萎落而不收，病之象也。手得血而能握，足得血而能步。燥之为病，血液衰少，不能通畅，故病。然或云：筋挛有力则为实热，筋缓不收则为虚寒。又谓：寒主收引，热主舒缓。而以筋挛为寒，筋缓为热，皆误也。筋挛虽势恶而易愈，筋缓难以平复。（《原病式》） 　　痿之为状，两足痿弱，不能行用。由于肾水不能胜心火，心火上灼肺金，金受火制，六叶皆焦，皮毛虚弱急薄，着则生痿 也。《经》曰：诸痿喘呕，皆属于上。上者，肺金之部分也。痿病无寒，治与痹异。痿病不死，死者，药之误也。（《儒门事亲》） 　　内热成痿，此论病之本也。若有感发，必因所挟而致。有湿热者，有湿痰者，有气虚者，有血虚者，有阴虚者，有死血者，有食积妨碍升降道路者，当明辨之。○湿热痿者，因于雨湿浸淫，以致邪气蒸脾，流于四肢，自觉足热上腾，或四肢酸 ，或足指麻木，小便赤涩，脉来沉濡而数，此湿热在下之故。所谓湿热不攘，大筋 短，小筋弛长， 短为拘，弛长为痿者是也。○湿痰痿者，因于肥盛之人，血气不能运动其痰，以致湿痰内停，客于经脉。腰膝麻痹，四肢痿弱，脉来沉滑，此膏粱酒湿之故。所谓土太过，令人四肢不举者是也。 　　○气虚痿者，因于饥饿劳倦，脾胃气虚，百骸溪谷，皆失所养，以致宗筋弛纵。凡人病后手足痿弱者，皆属气虚。 　　所谓脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，故不用者是也。○血虚痿者，凡产后及诸失血后，面色萎黄，手足无力，不能行动者是也。○阴虚痿者，由于酒色过度，下焦阴火燔灼筋骨，以致腿膝痿 ，行步艰难，脉来涩弱，或左大无力。○血瘀痿者，或产后恶露流于腰膝，或跌扑损伤，积血不消，四肢因而不运，脉涩而芤。 　　○食积痿者，因于饮食太过，妨碍道路，以致升降失常，脾气不得运于四肢，手足痿弱，或腹膨胀痛，恶心嗳气，右脉沉滑。（《证治汇补》） 　　痿证之义，内经言之详矣。观所列五脏之证，皆言为热。而五脏之证又总于肺热叶焦，以致金燥水亏，乃成痿证。如丹溪之论治，诚得之矣。然细察经文，又曰：悲哀太甚，则包络绝，传为脉痿。思想无穷，所顾不得，发为筋痿。有渐于湿，以水为事，发为肉痿之类，则又非尽为火证。此其有余不尽之意，犹有可知。故因此而生火者有之，因此而败伤元气者亦有之。元气败伤，则精虚不能灌溉，血虚不能荣养者，亦不少矣。若概从火论，则恐真阳亏败，及土衰水涸者，有不能堪。故当酌寒、热之深浅，审虚、实之缓急，以施治疗，庶得治痿之全矣。（《景岳全书》） 　　人身有皮毛、血脉、筋膜、肌肉、骨髓，以成其形，内有肝、心、脾、肺、肾主之。若喜怒劳倦，内藏精血虚耗，血脉、筋骨、肌肉痿弱无力运动，致成痿 。状与柔风香港脚相类。然柔风香港脚皆由外因风寒，正气与邪气相搏，故作肿痛，为邪气之实也。痿由五内不足，但足不任身，并无痛楚，此血气之虚也。（陈无择） 　　痿证若草木失于培植，枝叶枯槁，根本犹未大伤。以其不咳嗽，不吐血，不发寒热，为异于虚劳耳。故久沾床褥而形色绝无病状，亦无痛楚麻木。盖痹证由于三气外伤，病在经络、血脉之中，气血闭涩者也，尚可作有余治。痿证由于气血不足，受病在五脏六腑之中，不能充固者也，当纯从不足治。（《冯氏锦囊》） 　　痿证是肺热叶焦，足软而不任地，不酸痛，不红肿，与痹证异也。肺气热则通阳明，阳明主宗筋，束骨而利机关，阳明为热所灼，而筋脉弛长。痿病之作，是阳明之热，肺热累及之也。下部属肝肾，根由阴亏髓空，火逆于肺，肺叶焦枯，金不生水，水益亏，火益炽，筋为热灼，未有不痿 者也。丹溪有东实西虚、泻南补北之法，壮水之主，以镇阳光，火归窟宅，金不受刑，而阳明亦无肺热之气乘之，宗筋柔和，机关可利耳。譬之弓逢暑月而力轻，逢寒月而力重，人之筋痿，亦犹是也。痿手者少，痿足者多。痿而不咳，尚可延缠岁月；痿而咳嗽，虚损将成，死期近矣。愚更谓痿病之来，确在筋脉之间。肺热叶焦，亦是肺叶之脉络焦枯，不是肺脏焦枯。若是肺脏其叶已焦，火灼之甚，安有足痿在下，而肺金不咳嗽者乎？尚有十年不咳而其人存者乎？《难经》曰：一损损于皮毛，皮聚而毛落。痿果肺脏叶枯，则身中毛发尽皆败落矣，何今日之痿病独不然耶？（《会心录》） 　　补编 　　肺金体燥而居上主气，畏火者也；脾土性湿而居中主四肢，畏木者也。火性炎上，若嗜欲无节，则水失所养，火寡于畏而侮所胜，肺得火邪而热矣。木性刚急，肺受火热，则金失所养，木寡于畏而侮所胜，脾得木邪而伤矣。肺热则不能管摄一身，脾伤则四肢不能为用，而诸痿作矣。泻南方，则肺金清而东方不实，何脾伤之有？补北方，则心火降而西方不虚，何肺热之有？阳明实则宗筋润，能束骨而利机关矣。治痿之法，无出于此。 　　○痿证无寒，不可用热药，以灼其阴。痿属湿热，不可作风治，以风药多燥，而血更伤。当以清金、补精、养血为主。（朱丹溪） 　　痿证病因，虽曰不一，大都起于阳明。湿热内蕴，则肺受热乘而日槁，脾受湿淫而日溢，遂成上枯下湿之候。举世靡不以肾虚为事，至于阳明湿热，从无齿及之者。或云：痿病既属湿热，何古方多用辛热而愈者？殊不知湿热沉滞既久，非借辛热之力，不能开通经隧，原非为肾脏虚寒而设也。若真阳未衰，概行温补而不知清热渗湿，能无反助湿热之患耶？（张路玉） 　　湿热成痿，乃不足中之有余也，宜渗泄。若精血枯涸成痿，乃不足中之不足也，全要峻补。（李濒湖） 　　痿病虽分五脏，然其本在肾，其标在肺。《经》云：五脏因肺热叶焦发为痿 。又曰：阳气内伐，热舍于肾，水不胜火，则骨枯而髓虚，故足不任身，发为骨痿。骨痿者，生于大热也。若视为虚寒，而投以附、桂，多致不救。（叶仲坚） 　　真气，所受于天，与谷气并而充身者也。故谷入于胃，其气脾为之行于三阳，又复行之于三阴，是五脏六腑皆禀气于胃，而四肢筋骨肌肉，皆赖以荣养也。阳明胃气既虚，则脏腑无所禀，四肢无所荣，机关不利而成痿。《内经》治痿独取阳明，厥有旨哉。丹溪以《难经》泻南补北之法，摘为治痿之方，亦是举其例尔。若胃口不开，饮食少进者，不可拘于此例。（张三锡） 　　林氏曰：《内经》皮、肉、筋、骨、脉五痿，既分属五脏，然则独取阳明，只可治脾、肺、皮、肉之痿。 　　若肝之筋痿，心之脉痿，肾之骨痿，受病不同，岂可仅取阳明而已乎？故治筋痿宜养其肝，脉痿宜益其心，骨痿宜滋其肾，未可执一而论。《经》云：各补其营而通其俞，调其虚实云云。可见治痿之法，不专于阳明也。（《赤水玄珠》） 　　《经》言治痿独取阳明，非谓阳明之虚而补之也。良由火邪伏于胃中，则阳明实矣，阳明实则饮食日倍，形体日肥，足反废而难步。岂阳明气旺，但能受食，而不能强筋束骨乎？此乃火邪伏于胃中，止可杀谷，而不能运化精微以生津布液，灌溉百骸，所谓壮火食气。胃热消谷善饥，故《内经》不言补而言取者，取去阳明所伏之火邪，则湿热清筋骨强，而痿自起矣。凡此皆以实邪为病立论也。然病名虽一，而虚实各殊。须知虚者正气虚也，实者邪气实也，岂有血气充足，而筋骨为之不用乎？（《冯氏锦囊》） 　　痿痹，筋脉短劲，肝气内锢，须亟讲于金伐木荣之道，以金伐木，而木反荣筋反舒矣。然非金气自壅，则木且奉令不暇，何敢内拒？惟金失其刚，转而为柔，是以木失其柔，转而为刚。故治此患，先以清金为第一义也。然清金又先以清胃为第一义，不清其胃，则饮酒焉而热气输于肺矣，浓味焉而浊气输于肺矣，药力几何能胜清金之任哉！金不清，如大敌在前，主将懦弱，已不能望其成功，况舍清金而更加以助火烁金，倒行逆施以为治耶？（《寓意草》） 　　经云：肺热叶焦则生痿 。又云：治痿独取阳明，以及脉痿、筋痿、肉痿、骨痿之论，可谓详审精密矣。 　　夫痿之旨，不外肝、肾、肺、胃四经之证。盖肝主筋，肝伤则四肢不用，而筋骨拘挛。肾藏精，精血相生，精虚则不能灌溉诸末，血虚则不能荣养筋骨。肺主气，肺虚则高源化绝，水涸则不能濡润筋骨。阳明为宗筋之长，阳明虚则宗筋纵，不能束筋骨以利机关，此不能步履、痿弱筋缩之证作矣。治痿无一定之法，用方无独执之见。如冲、任虚寒而成痿者，用通阳摄阴兼实奇脉为主。湿热沉着下焦而成痿者，用苦辛寒燥为主。肾阳、奇脉兼虚而成痿者，用通纳八脉，收拾散越之阴阳。下焦阴虚及肝肾虚而成痿者，用河间饮子、虎潜诸法，填纳下焦，和肝熄风。阳明脉空，厥阴风动而成痿者，用通摄为主。肝肾虚，兼湿热蒸灼筋骨而成痿者，益下佐以流通脉络，兼清热利湿。胃虚窒塞，筋骨不利而成痿者，流通胃气，及通利小肠火腑。胃阳、肾督皆虚而成痿者，治以两固中、下。阳明虚，营络热，及内风动而成痿者，治以清营热、熄内风。肺热叶焦而成痿者，治以甘寒清上热。邪风入络而成痿者，治以解毒宣行。 　　精血内夺，奇脉少气而成痿者，治以填补精髓。（《临证指南》） 　　脉候 　　痿属肺热传于五脏，脉多浮大，或尺脉虚弱，或缓涩而紧。（《证治汇补》） 　　选案 　　朱修之八年痿废，更医累百，毫末无功。予诊六脉有力，饮食若常，此实热内蒸，心阳独亢，证名脉痿。 　　用小承气汤，下六、七行，左足便能伸缩。再用大承气汤，又下十余行，手可持物。更用黄连、黄芩各一斤，酒蒸大黄八两，蜜丸，日服四钱，以人参汤送。一月之内，去积滞不可胜数，四肢皆能展舒。余曰：积滞尽矣，煎三才膏十斤，服毕应酬如故。○倪君俦四年不能起床，所服寒凉者十之六，补肾肝者十之三。诊脉大而无力，此营卫交虚，以十全大补汤加秦艽、熟附朝服之，夕用八味丸加牛膝、杜仲、萆 、虎骨、龟版、黄柏，凡三月而机关利。（李士材） 　　附方 　　补北健行汤 治痿证足不任地，真水不足，阳明热灼。生地、熟地、茯苓、丹皮、龟版、女贞子、生苡仁、丹参、沙参、阿胶、山药。 　　附拘挛 　　肝气热，则筋膜干，筋急而挛。○寒多则筋挛骨痛。（《素问》） 　　大筋 短者热伤，血不能养筋，故为挛；小筋弛长者湿伤，筋不能束骨，故为痿。挛属肝，肝主筋故也。（朱丹溪）