医述 - 第 44 页/共 135 页
心主血而不能藏，夜则复归于肝；肝藏血而不能主，昼则听命于心。心为君，肝为相，君火一动，相火从之，相火一动，六经之火从之，火动则血随以动，火升则血随以升。（《明医指掌》）
涎唾中有少血散漫者，此肾中相火炎上之血也。若血如红缕，从痰中咳出者，此肺络受热伤之血也；若咳出白血，浅红色似肉似肺者，必死。（朱丹溪）
失血于口者，有咽、喉之异。盖上焦出纳之门户，惟咽、喉二窍而已。咽为胃之上窍，故由于咽者必出于胃；喉为肺之上窍，故由于喉者必出于肺。然喉连于肺，而实统五脏之清道；咽连于胃，而实统六腑之浊道。
此其出于肺者，人知病在五脏，而不知其出于胃者，亦多有由于脏也。《经》曰：五脏者，皆禀气于胃。胃者，五脏之本也。然则五脏之气，皆禀于胃，而五脏之病，独不及于胃乎？今见吐血之证，古人云呕血者出于胃，而岂知其亦由于脏也。盖凡胃火盛而大吐者，此本胃家之病，无待言也。至若怒则气逆，甚则呕血者，亦出于胃，此气逆在肝，木邪乘胃而然也。又知欲火上炎，甚则呕血者，亦出于胃，此火发源泉，阴邪乘胃而然也。
由此观之，则凡五志之火，皆能及胃，而血出于咽者，岂止胃家之病？但咳而出者，必出于喉，出于喉者，当察五脏；呕咯而出者，必出于咽，出于咽者，则五脏六腑皆能及之。且胃以水谷之海，为多气多血之府，而实为冲任血海之源，故凡血枯经闭者，当求生血之源，源在胃也；呕血吐血者，当求动血之源，源在脏也。○凡咳血、嗽血者，诸家皆言其出于肺；咯血、唾血者，皆言其出于肾。是岂足以尽之？而不知咳、嗽、咯、唾等血，无不有关于肾也。何也？盖肾脉从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，夹舌本，其支者，从肺出，络心，注胸中。此肺肾相连，而病则俱病矣。且血本精类，而肾主五液，故凡病血者，虽有五脏之辨，然无不由于水亏，水亏则火盛，火盛则刑金，金病则肺燥，肺燥则络伤而嗽血，液涸而成痰。此其病标固在肺，而病本则在肾也。苟欲舍肾而治血，终非治之善者，第肾中自有水火，水虚本不能滋养，火虚尤不能化生，有善窥水火之微者，则洞垣之目无过是矣。（张景岳）
心无血养则生热，热气熏胸中，以致金畏热而不敢降，一呼一吸，仅在分寸间作潜伏状，火既熏蒸于下，气复促逼于上，凡筋膜间之若津若液，皆被火煎成血，而随燥气上升，咳、吐、咯间，莫不带红。欲求血之不枯、液之不竭，不可得也。惟宜保定心肺之气，取生养于甘凉，使液足于上，降下荫及营阴而益水，燥热门中雾露之溉也。○制火者，不独水也，血足亦令焰息。血，阴类也。阴虚之人，水亏不能滋木，营血必伤。所以阳火独治，而不得血润，则必吸动肾水以自救，无奈滴水不能济盛火，反从火化而升煎成血。咯血云出于肾者此也。（程郊倩）
吐血一证，人惟知气逆血溢，火升血泛，不知血在脏腑，另有膈膜隔定，其血不能渗溢。夫膈膜者，极薄极脆，凡有所伤则破，破则血溢于上矣。（刘默生）
补编
吐血不止者，柏叶汤主之。○心气不足，吐血、衄血，泻心汤主之。（《金匮》）
按：心气不足二字，当是有余二字。若是不足，如何用此方治之？必是传写之讹。（《医宗金鉴》）
治吐血有三诀：宜行血不宜止血。血不循经络者，气逆上壅也。行血则循经络，不止自止；止之则血凝，血凝则发热、恶食，病日痼矣。宜补肝不宜伐肝。《经》曰：五脏者，藏精气而不泻者也。肝藏血，吐血者，肝失其职也。养肝则肝气平，而血有所归；伐肝则肝虚不能藏血，血愈不止矣。宜降气不宜降火。气有余便是火，气降则火降，火降则气不上升，血随气行而无溢出上窍之患矣。降火必用寒凉，反伤胃气，胃气伤则脾不能统血，血愈不能归经矣。（缪仲淳）
《经》曰中焦取汁，化而为赤，是谓血。又曰奉心化赤而为血。是血虽生于心藏于肝，而实由于中焦水谷之精微化生者也。医者一见血证，便以为热，概用清凉，初病火旺者，服之亦愈；若中气虚弱之人，屡发屡服，未有不伤脾土者也。脾土一伤，绝其化源，而不毙者鲜矣。凡痰中带血，或吐一、二口不多者，乃络脉之血，最易伤人。《经》曰：阳络伤，血外溢。若不咳嗽，尚可医治；血虽止而咳不止，虽仙莫救。间有生者，或富贵有力，信任明医，十中可得一、二；若贫贱之人，百无一生。其有大吐数碗，乃冲任之血充肤热肉渗皮毛者也，能食无嗽喘证，虽多无伤，调理亦易。颇有自少吐至老者，亦有倾盆而来不可遏止，一、二日即死者。要之，少者，经络之血，经络通脏腑，虽少最深；多者，皮肤之血，皮肤在外，虽多亦浅。俗医以为多者属胃血，少者属脏血，不知脏者藏也，不可以伤。真藏之血，若吐一口，不出五日即死，尚奚治焉？夫吐血虽属伤阴，治宜滋阴养血，然亦有阳虚不能摄血而外溢者，宜用参、苓、 、术补气摄血。若阳虚已极，畏寒足冷，饮食不进，呕吐泄泻者，急用姜、桂、附子，勿泥吐血属火，而概用滋阴也。（吴仁斋）
痰中带血，多属脾经，须分痰血先后施治。先见血而后嗽痰者，此相火上炎，煎熬成痰，治宜降火为主。
若用消痰之药，则血溢而不止。先痰嗽而后见血者，是极热生痰，载血上行，治宜消痰为要。若用止血之药，则痰滞而不行。（《证治汇补》）
气有余便是火，血随气上，补水则火自降，顺气则血不逆。阿胶、牛膝、丹皮，补水之药也；苏子、橘红、沉香，顺气之药也。童便者，引血归下窍，兼有行瘀之能；藕汁者，达血使无滞，而有止涩之力。（《原病式》）
吐血之后，当以胃药收功。此语最好。予用参苓白术散煎去头渣，服二、三渣，或为丸药，亦煎去头渣，甚效。（周慎斋）
脉候
肺脉搏坚而长，当病唾血。○心脉微涩，为血溢。○秋脉不及，则令人喘，呼吸少气而咳，上气见血。（《素问》）
选案
张芝园性嗜生冷，复受寒邪，自用消散，忽然吐血，又用清凉，已濒于危，诊脉微迟，身凉面白，视其血，黑而臭。此胃气不能传化，阳虚阴走耳。用木香理中汤，霍然。○王周益失血，每岁一发，服理中汤颇效，近发服之无功。予谓：血证服理中，乃阳虚阴走，行浊道而出于胃者。此乃肾阴失守，夹肝气而冲于肺，肺不能纳，故犯清道而咳逆并至也。与生地、丹皮、归尾、山药、茯苓、麦冬、五味、泽泻，加柴胡少许，立安。（程华仲）
黄湛侯素有失血证，晨起陡暴一口，倾血一盆，喉间气涌，神思飘荡，壮热如蒸，颈筋粗劲，诊脉尺中甚乱。此犯房劳，自不用命也。验血色如太阳之红，谓曰：少阴之脉，系舌本。少阴者，肾也。今肾家之血汹涌而出，舌本已硬，无法可救，不得已用丸药一服，镇安元气，若得气转丹田，尚可缓图。因煎参汤，下黑锡丹三十粒，喉间 有声，渐下入腹，顷之，舌柔能言。亟用润下之剂以继前药，遂与阿胶一两，溶化，分三次，半日服尽，身热渐退，颈筋渐消，进粥与补肾药，多加秋石而愈。（喻嘉言）
鲍献书年二十余，每晨洗面，口觉血腥，吐血三口，因延至午后洗面，其吐亦然，诸医莫晓其故，诊脉滑数，两寸特甚。予曰：头面诸阳之会，阴虚则阳亢，阳亢则血不循经，因洗 而透下咽喉也。理宜滋阴凉血，则阴分不虚，阳分不亢，阴阳平和，血循经络，喉血自无。乃用四物汤加丹皮、红花生血凉血为君，黄柏滋肾为臣，麦冬清肺为佐，荆芥、泽兰清头面为使，少加童便降火。服十剂血减半。或议去红花、丹皮、童便，血吐如初，仍加前味服之而愈。（余午亭）
一人体素强，年近七旬，忽呕血，脉弦强，与清热平肝之剂，血遂止。一月后，胸中泛泛，又吐数口，服药又止。一夕吐出肝一块，重两许，再吐如棋子大者五、六枚，遂困顿不食，数日而逝。○一妇久嗽咯血，内热人困，病已数月，诊脉弦数无力。余曰：此火盛灼金。夏令火旺，与泻火保金之剂，守至秋金得令，再望生机。所服人参、麦冬、丹皮、茯苓、紫菀、百合之类。一日，吐出肺两块，状如熟猪肺，胸中隐痛，再用前药不应而逝。（《怡堂散记》）
倪孝廉年逾四旬，素多思虑伤脾，时有呕吐之证，遇劳即发。余以理阴兼温胃饮，随饮即愈。于暑末时，因劳心吐泄血如掌大，或紫或红，其多可畏。医云：此因劳而火起心脾，兼以暑令，二火相济所致。与犀角、地黄、童便、黄连、知母，服药两剂，其吐愈甚，脉益紧数，困惫垂危。其子恳视，情势俱剧，乃用人参、熟地、干姜、炙甘草大剂与之。初服毫不为动，次服呕恶稍止，复加附子、炮姜各二钱，人参、熟地各一两，白术四钱，炙甘草一钱，茯苓二钱，黄昏与服，竟得大睡，四鼓复进，呕止血亦止。遂大加温补调理而痊。余初用此药，同道见之惊骇莫测，及其既愈，乃始心服，曰：向使不有公在，必为寒凉所毙。夫童便最能动呕，犀角、知、连最能败脾。时当二火，而证非二火，此以劳倦伤脾，而脾胃阳虚，气不摄血，再用寒凉，脾必败矣。
后有数人皆同此证，悉用此法活之，故并记焉。（张景岳）
附方
补膜丸 治吐血止后，胃膜破损。白芨灰、丝绵灰、鱼膘灰，三味等分为末，蜜丸。
治失血方 用女人顶发两许，洗净风干，装瓦瓶内，泥封，针刺数眼，火炼，冷透取灰研末，每服二钱，藕、墨、童便三汁和匀，炖服。
卷六·杂证汇参
衄血
经义
阳络伤，血外溢，血外溢则衄血。○脾移热于肝，则为惊衄。（《素问》）
哲言
师曰：尺脉浮，目睛晕黄，衄未止；晕黄去，目睛慧了，知衄今止。○从春至夏衄者，太阳；从秋至冬衄者，阳明。（《金匮》）
血从鼻出者，谓之鼻衄；从汗孔出者，谓之肌衄；从齿龈出者，谓之齿衄；从舌出者，谓之舌衄；从委中出者，谓之 衄。（《医学入门》）
吐血出于胃，吐行浊道；衄血出于经，衄行清道。喉与咽二者不同也。盖经者走经之血，走而不守，随气而行。火性急速，故随经直犯清道而出于鼻。其不出于鼻者，则夹火凌金，渗入肺窍而出于咽，为咳咯也。
胃者守营之血，守而不走，存于胃中。胃气有伤，不能摄血，故令人呕吐，从喉而出于口也。（《赵氏医贯》）
衄血一证，诸家但谓其出于肺，盖以鼻为肺之窍也。不知鼻为手足阳明之正经，而手足太阳亦皆至鼻，故仲景曰：太阳病，脉浮紧，发热身无汗，自衄者愈。此太阳之衄也。《原病式》曰：阳热怫郁于足阳明，而上热则血妄行而为衄。此阳明之衄也。若以愚见，则凡鼻衄之血，必自山根以上、精明之次而来，而精明一穴，乃手足太阳、足阳明、阴阳跷五脉之会，此诸经皆能为衄也。然行于脊背者，无如足太阳为最；行于胸腹者，无如足阳明为最；而尤有最者，则又惟冲脉为十二经之血海。冲之上俞，出足太阳之大杼；冲之下俞，会足阳明之气街。故太阳阳明之至，而冲脉无不至矣；冲脉之至，则十二经无不至矣。所以衄之微者，不过一经之近，而衄之甚者，则通身形色尽脱，岂特手太阴一经而病至如是耶？（张景岳）
耳衄者，有肝肾二经之殊。不肿不疼者，为少阴之虚；暴出疼肿者，为厥阴之火也。眼衄亦属厥阴，以卒视无所见者，为实火；常流血泪者，乃风热也。有诸窍血齐涌出者，多缘跌扑骤伤，或服毒药所致。若因肝肾疲极，五脏内崩而致者，多不可治。舌衄，乃手厥阴心包之火旺，以舌尖破碎者为虚火，胀大满口者，夹龙雷之势上侮心主也。涎中见血为唾衄，足太阴经气不约也。汗孔出血为肌衄，足阳明经气不固也。（《张氏医通》）
补编
衄家不可发汗，汗出额上陷，脉紧急，直视不能 ，不得眠。（《金匮》）
衄之为患，总由乎火。外因六淫之变化，内因五志之掀腾，气血错乱，阴阳相乘，天人交感之处，虚实攸分矣。若风寒壅盛于经，阳气郁而迫营者，宜参麻黄、桂枝证之大意；若风温、暑热怫郁，而动血外溢者，当用辛凉清润等剂；若火邪极甚而载血上泛者，药有苦寒、咸寒之分。此外因主治法也。至于烦冗曲运，耗及木火之营，肝脏厥阳化火风而上灼者，甘咸柔婉，理所必需；多劳过欲，病及天一之真，阳浮引阴血而冒上窍者，滋潜浓味，法从峻补。血脱则挽回元气，格阳则导火归原。因酒，用和阳消毒之剂；因努力，用培中益下之方。此内因主治法也。（《临证指南》）
肺开窍于鼻，能为衄血。然肺经多气少血，惟冲任二脉为血之海，附于阳明；阳明之经，上交鼻额，又为多血少气之乡。所以火起冲任，血流阳明，此衄血又属胃经也。大抵劳伤元气，阴虚火动，逆于肺而衄者，宜凉血益气；逆于胃而衄者，宜清胃生脉。如六脉弦细而涩，面色枯白不泽者，此脱血大虚而挟寒，宜甘温补血；如六脉洪大而虚，面赤心动善惊者，此心火上炎而血溢，宜甘寒凉血。有下虚上盛而衄者，当辛温以补命门；有上焦积热而衄者，当寒凉以清心肺。衄后眩晕者，用十全大补汤；衄流不止者，用百草霜，或人中白、胎发灰、山栀末，再以韭根、葱白捣如枣核塞鼻中，或用湿纸搭顶门，或用大蒜捣贴足心，皆法之验而可试者。（《证治汇补》）
衄血虽多由于火，而惟阴虚者为尤多，正以劳损伤阴，则水不制火，最能动冲任阴分之血。但察其脉之滑实有力，及素无伤损者，当作火治；若脉来洪大无力，或弦或芤，或细数无神，而素多酒色内伤者，此皆阴虚之证，当专以补阴为主。若有微火者，自当兼清以治其标；若虽见虚热，而无真确阳证，则但用甘平之剂温养真阴，务令阴气完固，乃可拔本塞源，永无后患。○衄血有格阳证者，以阴亏于下，而阳浮于上。但察其六脉细微，全无热证，或脉见浮虚豁大，上热下寒，而衄不止者，治宜益火之原，古有八味汤，余有镇阴煎，其效尤捷。此证不惟内伤有之，即伤寒亦有之，然必素多斫丧，损及真阴者，乃见此证。○血从齿缝牙龈中出者，名为齿衄，此手足阳明二经及足少阴之病。盖手阳明入下齿中，足阳明入上齿中，又肾主骨，齿者骨之所终也。此虽皆为齿病，然血出于经，则惟阳明为最，故凡阳明火盛，则为口臭，为牙根腐烂肿痛，或血出如涌而齿不动摇。必其人素好肥甘辛热之物，或善饮胃强者，多有此证，宜内服抽薪饮、清胃饮、清胃散，外以冰玉散敷之；阳明实热，便闭不通而齿衄不止者，宜调胃承气汤下之。肾水不足，口不臭，牙不痛，但齿摇不坚，或微痛不甚，而牙缝时多出血者，此肾阴不固，虚火偶动而然，但宜壮肾，以六味丸、左归丸主之；或阳虚于下，而虚火上浮者，宜八味丸主之。阴虚有火而病为齿衄者，其证或多燥渴，或见消瘦，或小水短涩而热，或六脉浮大而豁，此虽阳明有余，而亦少阴不足，宜玉女煎主之，然必便实乃可用之。若便滑或脉细恶寒，则亦有格阳而然者，当以前吐血条中格阳法治之。○舌上无故出血如缕者，以心脾肾之脉皆及于舌，诸经有火皆能令舌出血，用蒲黄炒末敷之，或炒槐花末糁之，或冰玉散敷之，甚者须用汤剂以清三阴之火。（张景岳）
毛窍出血，名曰肌衄，乃阳气怫郁于内，不能敷扬于外，以致阴血上乘阳分，留淫腠理，不得归经，故从毛窍而出。治宜开郁清气凉血。若相火内动而乘阴分，以致血热沸腾，治宜滋阴降火。前人主乎肺热，以肺主皮毛故也。（《冯氏锦囊》）
乳胀流血名乳衄，起初流血，续出黄水，黑逍遥散治之。（许宣治）
选案
侄女十岁，因齿动摇，以苎麻摘之，血出不止，以小盆盛之，一日夜积十一盆，用末药止其处，少顷，复从口中吐出，身亦不倦，亦事之稀觏也。可见人身之血，不可测量。诊脉洪大有力。以三制将军末二钱，用枳壳汤少加童便调下，夜半去黑粪数块，其血顿止。后见一男子，齿根出血盈盆，一月一发，百治不效，每发则昏昧。知其人好饮，投以前剂而安。又一老妪患此，一发五七日，每日血出约有升余。投以前剂亦安。但所下皆有黑粪，是知此疾多由阳明热盛所致。缘冲任二脉，皆附阳明，阳明多气多血，故发如潮涌。急则治标，故投以釜底抽薪之法，应手而愈。要知肾虚血出者，其血必点滴，齿则攸攸而疼，必不如此之暴甚。有余不足，最要详察。（孙一奎）
一少年患伤寒，七日，忽尔鼻衄，以为将解之兆，自辰至申，所衄斗余，鼻息、脉息俱已将脱，身冷如冰，目视俱直，而犹涓涓不绝，呼吸垂危。其父母号呼求救。余急投镇阴煎，一剂衄止身温，渐次调理而愈。
自后凡治此证，无不应响。（张景岳）