医学心悟 - 第 4 页/共 63 页

仲景三阴条下，混同立言，而昧者不察，无怪其意乱心迷也乎？ 　　卷一 　　伤寒主治四字论 　　伤寒主治四字者，表、里、寒、热也。太阳、阳明为表，太阴、少阴、厥阴为里，少阳居表里之间，谓之半表半里。凡伤寒自阳经传入者，为热邪。不由阳经传入，而直入阴经者谓之中寒，则为寒邪。此皆前人要旨也，而予更即表、里、寒、热四字，举八言以晰之，任伤寒千变万化，总不出此。夫伤寒症，有表寒，有里寒，有表热，有里热，有表里皆热，有表里皆寒，有表寒里热，有表热里寒。何谓表寒？伤寒初客太阳，头痛发热而恶寒者，名曰外感，经所谓体若燔炭，汗出而散者是也。阳明解肌，少阳和解，其理一也。何谓里寒凡伤寒不由阳经传入，而直入阴经，手足厥冷，脉微细，下利清谷者，名曰中寒，仲景所谓急温之，宜四逆汤者是也。何谓表热？凡人冬不藏精，微寒袭于肌肉之间，酝酿成热，至春感温气而发者曰温病，至夏感热气而发者曰热病。其症头痛发热，与正伤寒同，但不恶寒而口渴，与正伤寒异耳。《伤寒赋》云：温热发于春夏，务须柴葛以解肌。言病邪在表，故用柴葛，肌肉韫热，故用黄芩、知母以佐之，此活法也。何谓里热？凡伤寒渐次传里，与夫春温夏热之症，热邪入里，皆为里热。其在太阴，则津液少，少阴则咽干口燥，厥阴则消渴仲景所谓急下之，而用大柴胡、三承气者是也。何谓表里皆热？如伤寒阳明证，传于本腑外而肌肉，内而胃腑，热气熏蒸，口渴谵语，此散漫之热，邪未结聚，治用白虎汤，外透肌肤，内清腑脏，俾表里两解，不比邪热结实，专在肠胃可下而愈也。正伤寒有此，而温热之病，更多有此，不可不察。何谓表里皆寒？凡伤寒表受寒邪，更兼直中于里，此为两感寒证。仲景用麻黄附子细辛汤是也。何谓表寒里热？如两感热证，一日太阳与少阴同病，二日阳明与太阴同病，三日少阳与厥阴同病。三阳为寒，三阴已成热证，岂非表寒而里热乎？亦有火郁在内，而加以外感，亦为表寒里热之候。更有火亢已极，反兼水化，内热闭结而外有恶寒之状者，其表似寒而里实热，误投热剂，下咽即败矣。何谓表热里寒？如人本体虚寒，而外感温热之邪，此为标热本寒，清剂不宜太过。更有阴寒在下，逼其无根失守之火，发扬于上，肌肤大热，欲坐卧泥水之中，其表似热，其里实寒，误投寒剂，入胃即危矣。伤寒变证，万有不齐，而总不外乎表、里、寒、热四字。其表里寒热，变化莫测，而总不出此八言以为纲领。予寝食于兹者，三十年矣。得之于心，应之于手，今特指出而发明之，学人其可不尽心乎！ 　　卷一 　　经腑论 　　夫经者，径也，行于皮之内，肉之中者也。腑者，器也，所以盛水谷者也。伤寒诸书，以经为腑，以腑为经，混同立言，惑人滋甚，吾特设经腑论而详辨之。夫邪之在三阳也，有太阳之经，有阳明之经，有少阳之经，凡三阳在经之邪，未入腑者，可汗而已。邪之在阴也有太阴之经，有少阴之经，有厥阴之经。凡三阴之邪，已入腑者，可下而已。所谓入腑之腑，指阳明胃腑而言也。三阳、三阴之邪，一入胃腑，则无复传矣。胃者、土也。万物归土之义也。《伤寒论》云：有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明。此阳明即胃腑，非阳明之经也。假令邪在太阳，不传阳明经而径入胃腑者，名曰太阳阳明。邪在阳明经，不传少阳而自入本腑者，名曰正阳阳明。邪在少阳经，不传三阴而径入胃腑者，名曰少阳阳明。凡三阳之邪，已入胃腑，俱下之勿疑矣。 　　虽然，三阳入腑，人所共知，三阴入腑，鲜或能识。夫三阳之经，去腑尚远，三阴之经与腑为近，然既曰经，则犹在径路之间，而未尝归并于一处也。《伤寒论》云：太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。少阴中风，脉阳微阴浮者，为欲愈。厥阴中风，脉微浮为欲愈不浮为未愈。俱言邪在于经，故有还表向汗之时，若既入腑则无外出之路，惟有通其大便令邪从内出也。此大、小承气，调胃承气所由设也。然则以白虎汤治腑病，何谓也？夫以白虎治腑病者，乃三阳之邪，初入胃腑，表里皆热，邪未结聚，热势散漫，而无胃实不大便之证，故用白虎汤内清胃腑，外透肌肤，令表里两解。若邪已结聚，如太阴之大实痛，少阴之咽干口燥、下利青黄水、心下硬，厥阴之烦满囊缩，白虎不中与也，亦惟下之而已矣。此无他，经腑既明，则施治不致差舛。 　　然则太阳之邪，自入本腑，何谓也？太阳之腑，膀胱是也。膀胱主盛溺，太阳病盛，则遗邪于腑，而为口渴、溺赤之症。外显太阳病，而兼有此症者，名曰太阳传本。当用五苓散以桂枝解外邪，以猪苓、泽泻等药，通其小便而愈也。 　　或问：阳邪入阴，复有还表向汗之时，其信然乎？予曰：古人之言，岂欺我哉！夫经、径也，犹路径然。三阳之邪既有路以达三阴，三阴之邪，即有路以返三阳，此循环之至理，非若邪入腑中，更无外出之路也。尝见病患体质素浓，有传经尽而自愈者，皆由汗解也。《伤寒论》云：其不再传经，不加异气者，七日太阳病衰，头痛稍愈。八日阳明病衰，身热稍歇九日少阳病衰，耳聋微闻。十日太阴病衰，腹减思食。十一日少阴病衰，渴止，舌干已而嚏也。十二日厥阴病衰，囊纵，小腹微下，大气皆去，病患精神爽慧也。由是观之，岂非经尽而愈，还表向汗之明验乎？或曰：阴不得有汗，今太阴脉浮，用桂枝汤，然则三阴亦可汗解欤？桂枝汤，将为太阴正药欤？余曰：不然。读仲景书，举一隅当以三隅反，不可执一而论也。夫邪已入里而复发其表，是增其热矣，故曰阴不得有汗。邪虽入里，而复返乎表，是邪外出矣，故曰还阳而向汗。夫桂枝汤，太阳伤风药也，今太阴用桂枝者，实由太阳伤风，为医误下而传入太阴者也太阴脉当沉，今反浮，是证在太阴，脉在太阳，则太阳之邪，未尽入于阴，太阴之邪，大有还阳向汗之势，故用桂枝汤以彻散之，令其从太阳来者，仍自太阳出也。推而论之，若从太阳伤寒来，得伤寒脉，则桂枝可易麻黄，仲景麻黄石膏汤之意可推也。若从阳明来，得阳明脉，则桂枝可易葛根，仲景葛根黄连黄芩汤之意可推也。若从少阳来，得少阳脉，则桂枝可易柴胡，是以大柴胡汤为少阳传入太阴之的方也。然必腹中实痛，乃为脾邪干胃，甫用大黄下之。否则只于本方，加芍药以和之而已。《伤寒论》云：本太阳证，为医误下，传入太阴而腹痛者，桂枝汤加芍药，大实痛者，桂枝汤加大黄，亦此意也。太阴如此，少阴、厥阴何独不然。仲景少阴篇内，以四逆散治阳厥，方用柴胡、黄芩、甘草、枳实者，人皆不得其解，岂少阴亦用柴胡散之欤？诚以热邪传里，游行于少阴经络之间，尚未结聚成实，内陷于胃腑之中，则用黄芩、甘草以清传经之热邪，用枳实以导胃中之宿滞，使邪气不得乘机而内合，以作胃实不大便之证，更用柴胡疏通三阳之路，俾其从此来者，仍从此出，不必扰动中宫，而病势已解，此仲景用药之微权，而其用心亦良苦矣。愚不自揣，每遇阳邪入阴，尚未结实之证，仿古人三黄解毒之意，而加以石膏、柴胡、丹皮之属，往往获效。盖三黄以除三阴之热邪，用石膏以守阳明之中路，加柴胡者，亦望其返之故道，而还阳向汗也。大抵伤寒治法，急于解表而缓于攻里。非惟三阳之邪，务从表散，即三阴未结之邪，犹且徘徊观望，冀其还阳而之表。必俟邪气结实，乃用承气汤攻下之。且戒曰：欲行大承气，先与小承气，腹中转矢气者，方与大承气汤，若不转矢气，慎未可再攻。兢兢然不苟下也有如此。仲景又云：病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴而下之，因作痞。热入者，言入胃也。三阴下早，虽不至成结胸，而已不免为痞气矣。噫嘻！经腑之间，乌可以不辨哉！ 　　卷一 　　阴证有三说 　　世人论伤寒，辄曰阴证，而不知有三说也。有传经之阴证，阴中之热证也。有直中之阴证，阴中之寒证也。有房室之阴证，阴中之虚证也。既犯房室而得热证，则灼热极甚；犯房室而得寒证，则阴寒极甚。热之甚，清剂宜轻；寒之甚，温剂宜重。斯无弊耳，乃世人混称夹阴，而医者漫不加察，反从而和之。噫，陋矣！ 　　卷一 　　论疫 　　时疫之症，来路两条，去路三条，治法五条，尽矣。何谓来路两条？疫有在天者，有在人者。如春应温而反寒，夏应热而反凉，秋应凉而反热，冬应寒而反温，非其时而有其气，自人受之，皆从经络而入，或为头痛、发热、咳嗽，或为颈肿、发颐、大头天行之类，斯在天之疫也。若夫一人之病，染及一室，一室之病，染及一乡，一乡之病，染及合邑，此乃病气、秽气相传染，其气息俱从口鼻而入，其见症，憎寒壮热，胸膈满闷，口吐黄涎，乃在人之疫以气相感，与天无涉。所谓来路两条者此也。 　　夫在天之疫，从经络而入，宜分寒、热，用辛温、辛凉之药以散邪，如香苏散、普济消毒饮之类，俾其从经络入者仍从经络出也。在人之疫，从口鼻而入，宜用芳香之药以解秽，如神术散、藿香正气散之类，俾其从口鼻入者仍从口鼻出也。至于经络、口鼻所受之邪，传入脏腑，渐至潮热谵语，腹满胀痛，是为毒瓦斯归内，非疏通肠胃无由以解其毒，法当下之。 　　其大便自行者，则清之。下后而余热不尽者，亦清之，须令脏腑之邪从大便出也。所谓去路三条者此也。 　　夫发散、解秽、清中、攻下，共四法耳，而谓治法有五，何也？大抵邪之所凑其气必虚体虚受邪，必须以补法驾驭其间，始能收效万全，如气虚补气，血虚补血，古人所用参苏饮、人参白虎汤、人参败毒散、黄龙汤、四顺清凉饮，方内有人参、当归，其意可想而知矣于前四法中加以补法，乃能左右咸宜，纵横如意，邪气退而元气安、所谓治法五条者此也。 　　熟此五法，而融会贯通，其于治疫也，何难之有？ 　　卷一 　　六气相杂须辩论 　　世间之病，人皆曰伤寒最难，而非难也，难莫难于六气之相杂而互至耳。六气者，风、寒、暑、湿、燥、火是也。然冬月致病只三字，风、寒、火是也。春兼四字，风、寒、湿、火是也。夏兼五字，风、寒、暑、湿、火是也。秋只四字，风、寒、燥、火是也。其有非时之燥湿，则又天之变气也。大抵气愈杂则其治愈难，吾姑即夏间之五气而明辨之。五气既明，则其少者不烦言而已解。假如脉浮缓，自汗头痛，发热而恶风者，伤风也；脉浮紧，无汗头痛，发热而恶寒者，伤寒也。此随时感冒，虽在暑月，亦必有之。亦有纳凉饮冷，脏受寒侵，遂至呕吐痛泻，脉沉迟，手足厥冷，口鼻气冷，此乃夏月中寒之候，反因避暑太过而得之也。至于暑症，乃夏月之正病，然有伤暑、中暑、闭暑之殊。伤暑者，病之轻者也，其症汗出、身热而口渴也；中暑者，病之重者也，其症汗大泄，昏闷不醒，蒸热齿燥，或烦心喘喝、妄言也；闭暑者，内伏暑气，而外为风寒闭之也，其头痛身痛，发热恶寒者，风寒也口渴烦心者，暑也。其有霍乱吐泻而转筋者，则又因暑而停食、伏饮以致之也。然停食、伏饮，湿气也，或身重体痛，腹满胀闷，泄利无度，皆湿也。风寒暑湿，四气动而火随之，是为五气，所谓夏兼五字者以此。然而各字分见，其为治也易，五字互见，其为治也难。假如风暑相搏，名曰暑风，其症多发搐搦。暑湿相搏，名曰湿温，其症头痛自汗，谵语，身重腹满，足胫寒。风热相搏，名曰风温，其症自汗身重，多眠，鼻息鼾，语言难出。湿气兼风，名曰风湿，湿气兼寒，名曰寒湿，其症骨节烦疼，不能自转侧。复有风寒挟湿，发为刚、柔二痉，其症口噤，身反张。更有湿热相攻，发为五痿，其症四肢痿废，不能自收持。此皆五气相兼而互见者也。又况冬月伤寒，伏藏于筋骨之间，至夏感热气而发者，名曰热病。 　　天行不正之气，发作非时者，名曰疫气。更有病气相传染，沿门合境皆病者，斯为在人之疫为害尤多。夫此热病、疫病，传之脏腑，大便不通，则燥气随之，是五气之中，复兼六气矣。更有体虚、劳倦、注夏等病，纷纭交错于其间，若不明辨亲切，孟浪投剂，伤生非浅。 　　奈何医者一见发热，不问是暑、是湿，概行表散，散之不效，随用和解，解之不去，随用清凉，凉之不效，继以补益，其中有幸全者，则引为己功，而倾危乍至，则委之天数。岂知致病之初，认证投药，取效甚易，及其日久病深，败证悉具，虽有善者，亦莫如之何也已！予不自揣，特着此论，先指夏间五气而发明之，庶纷纭错杂之症，不至混淆，则触目洞然，施治如法，亦救世之一端耳。嗟乎！五气既明，多者已辨，则三气、四气之杂至者，不难辨矣。 　　况伤寒一症，表里可分，传中可别，上、中、下三焦可凭，而又何难乎？我故曰：伤寒非难而难于六气之相杂而互至也。 　　卷一 　　论中风 　　中风之症，有中腑、中脏、中血脉之殊。中腑者，中在表也，即仲景所谓太阳中风，桂枝汤之类是也。外显六经之形证，即如伤寒三阳、三阴传变之证也。其见证既与伤寒同，则其治法亦与伤寒传变无异矣。中脏者，中在里也。如不语，中心；唇缓，中脾；鼻塞，中肺；目瞀，中肝；耳聋，中肾。此乃风邪直入于里，而有闭与脱之分焉。闭者，牙关紧急，两手握固，药宜疏通开窍，热闭、牛黄丸，冷闭、橘半姜汁汤。其热闭极甚，胸满便结者，或用三化汤以攻之。脱者，口张、心绝，眼合、肝绝，手撒、脾绝，声如鼾、肺绝，遗尿、肾绝。更有发直、摇头、上撺、面赤如妆、汗出如珠，皆为脱绝之证。此际须用理中汤，加参两余，以温补元气。若寒痰阻塞，或用三生饮加人参以灌之，庶救十中之二三。中血脉者中在半表半里也，如口眼 斜，半身不遂之属是也，药宜和解，用大秦艽汤加竹沥、姜汁、钩藤主之，而有气与血之分。气虚者，偏于右，佐以四君子汤。血虚者，偏于左，倍用四物汤。气血俱虚者，左右并病，佐以八珍汤。此治中风之大法也。 　　卷一 　　中风寒热辨 　　或谓：寒邪中脏，一于寒也；风邪中脏，而有寒、有热，何也？愚谓寒、阴邪也，阴主静，故其中人特为寒中而已矣。风、阳邪也，阳主动，善行而数变，故其中人，或为寒中，或为热中，初无定体也。然其所以无定体者，亦因乎人之脏腑为转移耳。何者？其人脏腑素有郁热，则风乘火势，火借风威，热气拂郁，不得宣通，而风为热风矣。其人脏腑本属虚寒则风水相遭，寒气冷冽，水冻冰凝，真阳衰败，而风为寒风矣。为热风，多见闭证，理宜疏导为先；为寒风，多见脱证，理宜温补为急。夫同一中脏，而寒、热之别相隔千里。其中所以为热、为寒之故，举世皆不求解，则三化汤之寒，三生饮之热，何以同出于书而屹然并立？是以医道，贵精思审处而自得之，有非语言所能尽也。 　　卷一 　　中风不语辨 　　或问：不语，有心脾肾三经之异；又风寒客于会厌，亦令不语，何以辨之？愚谓心者，君主之官，神明出焉。若心经不语，必昏冒全不知人，或兼直视、摇头等症，盖心不受邪，受邪则殆，此败症也。若胞络受邪，则时昏时醒，或时自喜笑。若脾经不语，则人事明白，或唇缓，口角流涎，语言謇涩。若肾经不语，则腰足痿痹，或耳聋遗尿，以此为辨。至若风寒客于会厌，不过喊风声哑之属，口能收，舌能转，枢机皆利，但不发音耳，可用辛散而安 　　卷一 　　中风类中辨证法 　　中风者，真中风也。类中风者，似中风而非中风也。然真中有兼类中者，类中有兼真中者，临证最难分别，不可无法以处之。大法中风之证，有中腑、中脏、中血脉之分，前论已详言矣。惟类中与真中，最宜分别，不可不审。真中风者，中于太阳，则与伤寒外感传经相符。若中血脉，必有偏枯 斜之证，中脏虽为在里，亦必兼有经络偏枯之证。若类中者，寒则厥冷、呕泻而暴痛也；暑则赤日中行而卒倒也；湿则痰涎壅盛而闭塞也；火则面赤、烦渴、唇燥而便闭也；食则因于过饱，而胸胀满闷也；气则因于盛怒而闭塞无音也；恶则因登冢入庙，冷屋栖迟，而卒然头面青黯也；虚则面色 白、鼻息轻微也。见证各殊，与真中之偏枯、 斜自是不同。其间或有相同者，乃真中、类中相兼也。症既相兼，必须一一辨明，察其多寡兼并之处，辨其标本缓急之情，审度得宜，用古人经验良方，随手而起矣。 　　卷一 　　杂症主治四字论 　　杂症主治四字者，气、血、痰、郁也。丹溪治法，气用四君子汤，血用四物汤，痰用二陈汤，郁用越鞠丸，参差互用，各尽其妙。薛立斋从而广之，气用补中，而参以八味，益气之源也。血或四物，而参以六味，壮水之主也。痰用二陈，而兼以六君，补脾土以胜湿，治痰之本也。郁用越鞠，而兼以逍遥，所谓以一方治木郁而诸郁皆解也。用药之妙，愈见精微以愚论之，气虚者，宜四君辈，而气实者，则香苏、平胃之类可用也。血虚者，宜四物辈；而血实者，则手拈、失笑之类可用也。寻常之痰，可用二陈辈，而顽痰胶固致生怪症者，自非滚痰丸之类不济也。些小之郁，可用越鞠、逍遥辈，而五郁相混，以致腹膨肿满，二便不通者，自非神佑、承气之类弗济也。大抵寻常治法，取其平善，病势坚强必须峻剂以攻之，若一味退缩，则病不除。而不察脉气，不识形情，浪施攻击，为害尤烈。务在平时将此气、血、痰、郁四字，反复讨论，曲尽其情，辨明虚实寒热，轻重缓急，一毫不爽，则临证灼然，而于治疗杂症之法，思过半矣。 　　卷一 　　入门辨证诀 　　凡看症之法，先辨内伤、外感，次辨表、里，得其大概，然后切脉、问症，与我心中符合，斯用药无有不当。口鼻之气，可以察内伤、外感。身体动静，可以观表里。口鼻者，气之门户也，外感、则为邪气有余，邪有余，则口鼻之气粗，疾出疾入。内伤、则为正气虚弱正气虚，则口鼻之气微，徐出徐入。此决内外之大法也。动静者，表里之分也。凡发热，静而默默者，此邪在表也。若动而躁，及谵语者，此邪在里也。而里证之中，复有阴阳之分凡病患卧，须看其向里、向外睡，仰睡、处长睡，伸脚、蜷脚睡。向里者阴也，向外者阳也，仰者多热，复者多寒，伸脚者为热，蜷脚者为寒。又观其能受衣被与否。其人衣被全覆，手脚不露，身必恶寒，既恶寒，非表证即直中矣。若揭去衣被，扬手露脚，身必恶热，既恶热，邪必入腑矣。此以身体动静并占其寒热也。然又有阳极似阴，其人衣被全覆昏昏而睡；复有阴极似阳，假渴烦躁，欲坐卧泥水中。此乃真热假寒、真寒假热之象，尤不可以不辨。 　　卷一　入门辨证诀 　　色 　　《内经》曰：脉以应月，色以应日。色者，视之易见者也。如伤风阙庭必光泽。伤寒，阙庭必暗晦。面青黑为寒，为直中阴证。紫赤为热，为传经里证。若已发汗后，面赤色盛，此表邪出不彻也，当重表之。又阴盛隔阳，合面赤色，是为戴阳之候，宜急温之，以通阳气大抵黑色见者多凶，为病最重，黄色见者多吉，病虽重可治。经云：面黄目青，面黄目赤面黄目白，面黄目黑者皆吉。盖黄属土，今恶症虽见，土犹未绝，故可救。若面青目赤，面赤目白，面青目黑，面黑目白，面赤目青，皆难治也，言无土色则胃气已绝。凡天庭、印堂、年寿等处，黑色枯槁者凶，黄色明润者吉。然人有五色，不能齐等。经云：五色者，气之华也，赤欲如白裹朱，不欲如赭。白欲如鹅羽，不欲如盐。青欲如苍璧之泽，不欲如蓝。黄欲如罗裹雄黄，不欲如黄土。黑欲如重漆色，不欲如地苍。五色之欲者，皆取其润泽，五色之不欲者，皆恶其枯槁也。经又云：五色精微象见矣，其寿不久也。言五色固不宜枯槁，若五色之精华尽发越于外，而中无所蓄，亦非宜也。大抵五色之中，须以明润为主，而明润之中，须有蕴蓄，若一概发华于外，亦凶兆也。察色之妙，不是过矣。 　　卷一　入门辨证诀 　　鼻 　　经曰：五色决于明堂。明堂者，鼻也。故鼻头色青者，腹中痛。微黑者，有痰饮。黄色者，为湿热。白色者，为气虚。赤色者，为肺热。明亮者，为无病也。若伤寒鼻孔干燥者，乃邪热在阳明肌肉之中，久之必将衄血也。病患欲嚏而不能者，寒也。鼻塞浊涕者，风热也鼻息鼾睡者，风温也。鼻孔干燥，黑如烟煤者，阳毒热深也。鼻孔出冷气，滑而黑者，阴毒冷极也。凡病中鼻黑如煤，乃大凶之兆。若见鼻孔煽张，为肺气将绝之证也。凡产妇鼻起黑气，或鼻衄者，为胃败肺绝之危候，古方用二味参苏饮加附子以救之，多有得生者。