伤寒缵论 - 第 10 页/共 38 页
仲景言之已悉。故此但示其意也。若其人欲呕则是为吐下所伤而致。又不在太阳矣。
伤寒十三日不解。过经谵语者。已有热也当以汤下之。若小便利者。大盒饭硬。而反下利脉调和者。知医以丸药下之。非其治也。若自下利者。脉当微厥。今反和者。此为内实也调胃承气汤主之。
此条原无表证虽丸药误下。其脉仍和。即为内实也。按仲景下法。屡以用丸药为戒。惟治脾约之麻仁丸一条因其人平素津枯肠结。故虽邪在太阳即用丸之缓下。润其肠。使外邪不因峻攻而内陷。若俟阳明腑实而下恐无救于津液也。
阳明病下之其外有热。手足温。不结胸。心中懊 。饥不能食但头汗出者。栀子豉汤主之。
此湿热上攻之证。下之而外有热。手足温不结胸则外邪原不甚重。若其人头汗出者。亦是胸中郁热。上攻所致宜因其高而扬之用栀子豉汤以撤其热。则阳得以下通于阴。而周身 然汗出解矣。
趺阳脉浮而涩。浮则胃气强涩则小便数浮涩相搏大便则难。其脾为约麻仁丸主之。
成注谓胃强脾弱脾不为胃行其津液。大谬。若果脾弱即当补矣。何为麻仁丸中反加大黄浓朴枳实乎。仲景言胃强原未言脾弱况。其所谓胃强。正是因脾之强而强。盖约者省约也。脾气过强。将三五日胃中所受之谷。省约为一二弹丸而出。全是脾土过燥。至令胃中之津液。日渐枯干所以大便为难也。设脾气弱。即当便泄矣。岂有反难之理乎。相传谓脾约不能约束脾中之水。何以反能约束。胃中之救耶。在阳明胃中。凡宜攻下者。惟恐邪未入胃大便弗硬。又便初硬后溏。
不可妄攻。若欲攻之先与小承气汤试其转失气者。方可攻。皆是虑夫脾气之弱故尔踌蹰也。若夫脾约一证。在太阳已当下矣。更何用阳明耶。
脉浮而芤。汗为阳芤为阴。浮芤相搏。胃气生热。其阳则绝。
此言脾约当下不下。则浮涩转为浮芤津液竭而难下矣。其阳则绝。即阳绝于里。亡津液之互辞○赵以德云。胃中阳热亢甚。脾无阴气以和之。孤阳无偶不至燔灼竭绝不止耳。
以上太阳阳明腑证。
阳明病潮热。大便微硬者。可与大承气汤。不硬者。不可与之若不大便六七日。恐有燥屎。欲知之法。少与小承气汤。荡人腹中。转失气者。此有燥屎。乃可攻之。若不用承气者。此但初头硬后必溏。不可攻之。攻之必胀满不能食也。
欲饮水者。与水则哕其后发热者。必大便不硬宜少也。以小承气汤和之。不转失气者慎不可攻也。
腹中之气。得攻药不为转动。则属虚寒。所以误攻而证变胀满不能食及哕也。攻后重复发热。大便因可得硬。但为时未久必不多耳。仍用小承气汤和之。若腹中气仍不转。则不但大承气大差。即小承气亦小差也。
阳明病脉迟。虽汗出不恶寒者。其身必重。短气腹满而喘有潮热者。此外欲解。可攻里也。手足 然而汗出者。此大便已硬也。大承气汤主之。若汗多微发热恶寒者。外未解也。其热不潮。未可与承气汤若腹大满不通者。可与小承气汤。微和胃气勿令大泄下。
仲景既言脉迟。尚未可攻。而此证首言脉迟。复言可攻者何也。夫所谓脉迟。尚未可攻者。以腹中热尚未甚燥结未定故尚未宜攻下。攻之必胀满。不食而变结胸痞满等证须俟脉实结定后。方可攻之此条虽云脉迟而按之。必实且其证一一尽显胃实。故当攻下无疑。若以脉迟方宜一切下证。则大陷胸之下证最急者。亦将因循缔手待毙乎。
阳明病谵语发潮热。脉滑而疾者。小承气汤主之。因与承气汤一升。腹中转失气者。更服一升。若不转失气者。勿更与之。明日不大便。脉反微涩者。里虚也。为难治。不可更与承气汤也。
前条虽脉迟以有腹满短气。所以不得不下。且不容缓。此条脉滑而疾。即有谵语潮热而无喘满实证止宜小承气下之。
下之而脉反微涩证变虚寒故为难治。
得病二三日。脉弱无太阳柴胡证烦躁心下硬。至四五日虽能食以小承气汤。少少与微和之。令小安。至六日。与承气汤一升。若不大便六七日。小便少者虽不能食。但初头硬后必溏未定成硬。攻之必溏。须小便利。屎定硬。乃可攻之。
宜大承气汤。
无太阳少阳证。则烦燥心下硬。属正阳阳明之可下无疑矣。但其人脉弱。虽是能食亦止宜小承气微和之。和之而当已觉小安。俟隔日再与小承气稍稍多进。总由脉弱。故尔踌蹰也。至六七日。竟不大便似乎胃实。乃小便复少。正恐胃弱。而膀胱气化之源室转渗大肠初硬后溏耳。所以小便利屎定硬。乃可攻之。此段之能食不能食。全与辨风寒无涉言能食者。不可以胃强而轻下。不能食者。不可以胃中有燥屎而轻下也。
伤寒若吐若下后不解。不大便五六日上至十余日。日晡所发潮热不恶寒。独语如见鬼状。若剧者发则不识人。循衣摸床。惕而不安。微喘直视。脉弦者。生涩者死。微者但发热谵语。大承气汤主之。若一服利止后服。
按少阳阳明谵语脉短者死。盖阳明之脉本长而反短者。为阴阳不附故死也。此言脉弦者生。涩者死盖弦为少阳之脉。
虽木胜土而土气未至于败极犹能生养木气。故尚可生涩则津液耗竭。血气尽亡故死也。○又土衰下奔。木邪难任。故弦为失此便硬土实。故弦为生。
汗出谵语者。以有燥屎在胃中。此为风也。须下之。过轻乃可下。下之若早。语言必乱。以表虚里实故也。下之则愈宜大承气汤。
此条之文。似浅而实深。仲景惧人不解已自为注脚。不识后人何故茫然胃有燥屎。本当用下。以谵语。而兼汗出。
知其风邪在胸。必俟过经下之始不增扰所以然者。风性善行数变下之若早。徒引之走空窍乱神明耳。然胃有燥屎。下之不为大误。其小误止在未辨证兼乎风。若此者。必再一大下庶大肠空而风邪得以并出。故自愈。此通因通用之法。亦将差就错之法也。
阳明谵语有潮热。反不能食者。胃中必有燥屎五六故也宜大承气汤下之。若能食者。但硬尔。
宜大承气汤下之。旧在但硬尔下。今正之。○此以能食不能食辨。燥结之微甚也。详仲景言病患潮热谵语。皆胃中热盛所致胃热则能消谷今反不能食。此必热伤胃中津液。气化不能下行燥屎逆攻于胃之故。故宜大承气汤。急祛亢极之阳。以救垂绝之阴。若能食者。胃中气化自行热邪原不为盛津液不致大伤。大便虽硬。而不久自行。不必用药反伤其气也。若以能食便硬。而用承气。殊失仲景平昔顾虑津液之旨。
阳明病发热。汗出多者。急下之。宜大承气汤。
汗多则津液外渗。加以发热。则津液尽随热势蒸腾于外。更无他法以止其汗。惟有急下引热势从大肠而出。庶津液不敢尽越于外耳。
阳明病下之。心中懊 而烦。胃中有燥屎者可攻腹微满。初头硬后必溏。不可攻之若有燥屎者。宜大承气汤。
以小承气汤。试其可下。而用大承气汤下之矣。若下后。心中懊 而烦。为病在气分不解当察其所下多少或结或溏然后方可定其可下不可下。设先后所下。初硬后溏。虽腹微满。为表邪乘虚入里之征不可便下须俟结定。乃可攻之。若先前所不纯是燥屎为下未尽。即当再与大承气汤以挟济前药急驱热邪则烦满立解矣。
病患不大便。五六日。绕脐痛。烦躁发作有时者。此有燥屎。故使不大便也。
发作有时者。邪热攻击。燥屎上冲也。急宜大承气汤下之无疑。
大下后六七日不大便烦不解。腹满痛者。此有燥屎也。所以然者。本有宿食故也。宜大承气汤。
大下后六七日重不大便反加烦满腹痛。此先前所伤胃中宿食因下后始得下归大肠而复结也。当再攻之则热邪与燥屎尽去。方得解散耳。
病患小便不利。大便乍难乍易。时有微热。喘冒不能卧者。有燥屎也。宜大承气汤。
时有微热喘促。昏冒不能卧。胃腑热邪内实也。以其人膀胱素有蓄热才病即小便不利。所以大便乍难乍易。津既渗入大肠。则膀胱愈涸。热邪愈固。故宜急下。以救阴为务也。
发汗不解。腹满痛者。急下之。宜大承气汤。
发汗不解。反腹中满痛。则邪不在表而在里惟有急下一法庶满去而病自解也。
腹满不减。减不足言。当下之宜大承气汤。
腹满时减复如故为虚满。当用温药。今虽稍减而实未尝不满。故为减不足言。言满至十分即减去一二分。不足杀其势也。当下无疑。
伤寒六七日目中不了了。睛不和。无表里证。大便难身微热者。此为实也急下之。宜大承气汤。
此一条。辨证最微细。大便难。则非久秘。里证不急也。身微热则非大热。表证不急也。故曰无表里证。即此可验其热邪在中耳。热邪在中。亦不为急。但其人目中不了了。睛不和。则急矣。以阳明之深络于目阳明热甚。则土邪凌水计惟急下。以救阴为务也。
以上正阳阳明腑证。
阳明病。本自汗出。医更重发汗病已瘥。尚微烦不了了者。此大便必硬故也。以亡津液胃中干燥。故令大便硬。当问其小便日几行。若小便日三四行。今日再行故知大便不久出。今为小便数少。以津液当还入胃中。故知不久必大便也。
此因过汗伤津虽微烦不大便。而无所苦终非热邪固结之比。内故无热。水谷之余仍随胃气上蒸营卫一和。津液自溉。
况大肠小肠皆属于胃燥则肠胃皆燥润。则源流俱润所以小便今反数少。河为津液还入胃中。大便不久自行无疑。