伤寒溯源集 - 第 37 页/共 72 页
伤寒呕多。虽有阳明症。不可攻之。
呕者。邪在胸膈。胸属太阳。故伤寒首条云。太阳病。恶寒体痛呕逆。脉阴阳俱紧者。名曰伤寒。若伤寒呕多。
则太阳表证未罢。虽有阳明见证。未可轻下。下之必有变逆之患。故曰不可攻之。
阳明病。心下硬满者。不可攻之。攻之利遂不止者死。利止者愈。
见证虽属阳明。而心下尚硬满。心下者。心之下。胃之上也。邪未入胃。尚结于胸膈之间。即太阳结胸之类也。
虽属阳明。犹未离乎太阳也。故不可攻之。攻之则里虚邪陷。随其误下之势。利遂不止者。正气不守。真元暴亡。
所以死也。即太阳篇之结胸证。脉浮大者不可下。下之则死。其义一也。若利止者。中气足以自守。真元不致骤脱。
故邪去而能愈也。
脉阳微而汗出少者。为自和也。汗出多者为太过。
阳脉实。因发其汗。出多者亦为太过。太过为阳绝于里。亡津液。大便因硬也。
浮候为脉之阳。沉候为脉之阴。微则经邪衰而表气虚。实则经邪盛而表气实。阳明证本多汗。中风又汗自出。故浮候之阳脉既微。则邪气已衰而汗出自少。少则津液不耗。正气不虚。故为自和也。若脉阳微。则表气已虚。若汗出多者。必亡津液而虚正气。故为太过。阳明证虽多汗。而伤寒亦可无汗。风邪盛者亦可发微汗。所以太阳阳明证中。
有项背强KT KT 。反汗出恶风者。用桂枝加葛根汤。无汗恶风者。以用麻黄之葛根汤主之。是皆发微似汗以解之也。
故阳脉实者。因发其微似汗而邪气得解。足矣。若令汗出多者。亦为太过。凡此二太过者。皆足以泄卫阳而丧津液者也。何也。谷入于胃。胃中阳气。蒸腐水谷。其精华之清气。化而为营。行于脉中。变赤化血。所以滋养一身。谷之浊气。降于下焦。下焦之真阳。蒸腾其浊中之清气。是谓清阳之气。直达皮肤而为卫气。所以捍卫风寒。固密皮毛者也。汗出则阳气鼓动。阴液外泄。太过则胃中之阳气孤绝。故曰阳绝于里。阳亢而津液消亡。
使肠胃枯槁而大便因硬也。
伤寒四五日。脉沉而喘满。沉为在里。而反发其汗。津液越出。大便为难。表虚里实。久则谵语。
四五日。邪气入里之时也。在太阳则四五日。亦有表未解者。若脉沉则邪已内入而归里矣。故喘满也。满者。
邪入于胃也。喘者。满而气促。非肺病也。所谓满则必喘也。脉沉既为在里。而反发其汗。是病在里而反攻其表也。
表既无邪。发汗则徒使津液外越。胃中干燥。遂成脾约。故大便难也。妄发其汗。则表气愈虚。津竭便难。则里邪更实。所以久则谵语也。谵语皆由胃实。仲景虽未立方。推其汗后津枯。表虚里实。大约亦如下文小承气和之而已。
伤寒十三日不解。过经谵语者。以有热也。当以汤下之。若小便利者。大盒饭硬而反下利。脉调和者。知医以丸药下之。非其治也。若自下利者。脉当微厥。今反和者。此为内实也。调胃承气汤主之。
邪气在表。至七日而六经已尽。至十三日而再经亦尽。故谓之过经。过经而谵语者。以邪入阳明之里。胃中有实热也。故当以汤下之。曰汤而不曰承气者。以上四句是起下文语。乃借客形主之词。故在所忽也。若小便利者。
其水谷自别。津液下渗。大盒饭硬矣。而反下利。下利则脉不当调。今脉自调和者。非变症使然。知医以丸药误下所致也。以理推之。上截谵语而胃中有热。故当以汤下之。此因小便利。则里无大热可知。大便虽硬。无热不须峻下。当以调胃承气汤和胃。令大便微溏。足矣。不然。胆导蜜导法可耳。岂容以峻厉丸药下之邪。故曰非其治也。若不因误下而自下利者。脉当微厥。微厥者。忽见微细也。微厥则正气虚衰。真阳欲亡。乃虚寒之脉证也。今下利而脉反和者。此为内实。内实者。胃中本有实邪也。然内实则脉象亦当实大。而脉反和者。何也。盖不下利之内实。
脉方实大。此以丸药误下。气已下泄。故脉仅得调和而不能实大也。内虽实而脉和。且小便自利。则里无大热。不须攻下。故以调胃承气汤主之。调胃本云少少温服。以平胃实。胃和则愈矣。
太阳病。若吐。若下。若发汗。微烦。小便数。大便因硬者。与小承气汤和之。愈。
邪在太阳。无论桂枝麻黄。皆取微似汗而已。凡吐下发汗。皆足以伤胃气而损津液。令胃气空虚。虚邪入胃。故微烦也。微烦则里无大热。故小便频数。数则津液又从下竭。而气液不能上腾还胃。故大便因硬而成脾约也。以汗吐下后。胃气已虚。津液已竭。且无大热。不必攻下。故与小承气汤。令微溏以和之。则愈矣。
卷之六 阳明上编
太阳阳明证治第十一
阳明病。脉迟。食难用饱。饱则微烦。头眩。必小便难。欲作谷疸。虽下之。腹满如故。所以然者。脉迟故也。
脉迟。中寒也。食难用饱。饱则微烦者。胃寒不化。强饱则满闷而烦也。头眩者。谷不腐化而浊气郁蒸也。
必小便难者。寒邪在里。下焦无火。气化不行也。食既不化。小便又难。则水谷壅滞。所以欲作谷疸。谓之欲作。盖将作未作之时也。
谷疸者。寒在中焦。胃不能化。脾不能运。谷食壅滞。中满发黄也。通评虚实论云。黄胆暴痛。五脏不平。
六腑闭塞之所生也。此虽下之。腹满如故。不为少减者。皆以脉迟而寒邪在里。所以寒下无效也。
阴阳应象论云。寒气生浊。热气生清。又云。浊气在上。则生 胀。若不温中散寒。徒下无益也。
阳明病。若中寒不能食。小便不利。手足 然汗出。此欲作固瘕。必大便初硬后溏。所以然者。以胃中冷。
水谷不别故也。
若字不必作如字解。若中寒不能食者。言阳明若为寒邪所中而不能食者。即前不能食者为中寒之义也。
小便不利者。寒邪在里。三焦之气化不行也。 然汗出。邪入阳明之本证也。手足 然汗出。则又不同矣。
阳明脉解云。四肢者。诸阳之本也。灵枢终始篇云。阳受气于四末。太阴阳明论云。四肢皆禀气于胃。如下文阳明脉迟。有潮热而手足 然汗出者。为大便已硬。此胃气实而手足 然汗出也。此所谓手足 然汗出者。
以寒邪在胃。欲作固瘕。致四肢不能禀气于胃。阳气不达于四肢。卫气不固。故手足亦 然而冷汗出也。
寒邪固结。中气不行。所以欲作固瘕。固瘕者。寒聚腹坚。虽非石瘕肠覃。月令所谓水泽腹坚之意也。初硬后溏者。胃未中寒之时。中州温暖。尚能坚实。自中寒之后。胃寒无火化之功。三焦无气化之用。水谷不分。
胃气不得坚实而溏也。故又申明其旨曰。所以然者。以胃中冷。水谷不别故也。
辨误 注家以前人坚固积聚为谬。而曰大便初硬后溏。因成瘕泄。瘕泄。即溏泄也。久而不止。则为固瘕。愚以固瘕二字推之。其为坚凝固结之寒积可知。岂可但以溏泄久而不止为解。况初硬后溏。乃欲作固瘕之征。非谓已作固瘕。然后初硬后溏也。观欲作二字。及必字之义。皆逆料之词。未可竟以为然也。
阳明病。初欲食。小便反不利。大便自调。其人骨节疼。翕然如有热状。奄然发狂。 然汗出而解者。
此水不胜。谷气与汗共并。脉紧则愈。
初者。阳明本经受病之初也。欲食。非能食也。仲景原云能食为中风。不能食为中寒。曰初欲食者。
谓阳明受病之初。寒邪在经。尚未深入。胃气犹在。故欲食也。胃无邪热。小盒饭利。今小便不利。故曰反也。
寒邪固闭。三焦不运。气化不行。故小便反不利也。若阳明热邪归里。大盒饭硬。今反自调。尤知无里热也。
骨节疼者。在经之寒邪未解也。翕翕如有热状。寒气衰而阳欲复也。奄然发狂。郁伏之阳迅发。汗欲出而烦躁如狂也。翕然有热。奄然发狂。则阳回气润。阳蒸阴而为汗。故 然汗出而寒邪得解也。水不胜。谷气与汗俱并。
未详其义。或曰水者。津液也。谷气者。胃气也。水不胜者。津液不足以作汗也。脉紧则愈者。在太阳则紧为寒邪在表。在阳明则紧为里气充实。脉浮为邪气在经。紧则浮去而里气充实也。原其所以然之故。皆由寒邪郁滞。无阳气以蒸腾。则津液不得外达而为汗。故曰水不胜也。胃阳之谷气。既不能蒸津液而为汗。故谷气与汗共并而不得发泄也。素问评热论云。人之所以汗出者。皆生于谷。谷生于精。今邪气交争于骨肉而得汗者。是邪却而精胜也。精胜则当能食而不复热。复热者。邪气也。汗者。精气也。以此推之。则人身之汗。皆生于胃中之谷气。精者。津液之谓也。谷生于精者。言津液乃谷气所化也。谷气者。胃中之阳气也。阳气胜。则能蒸津液而为汗。故为邪却而精胜。若寒邪胜。阳气不能蒸津液而为汗。故谓之水不胜也。（谷气说见太阳上编火劫第四条）
阳明病。不能食。攻其热必哕。所以然者。胃中虚冷故也。以其人本虚。故攻其热必哕。
不能食。阳明中寒也。攻其热者。以寒药治之也。哕。呃逆也。其所以然者。盖以阳明中寒。胃中虚冷故也。